INTRODUCCIÓN
El 31 de diciembre 2019 en China se reportó un inusual grupo de casos de neumonía con foco epidemiológico en Wuhan (1), así se detectó un nuevo coronavirus denominado Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). En marzo, ya con 114 países afectados, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró una pandemia (2). En el Perú, el 6 de marzo se informó del primer caso confirmado (3) y 13 días después, se reportó la primera muerte (4).
El cuadro clínico predominante es fiebre, tos, disnea y utilización de musculatura accesoria respiratoria; y en las imágenes predomina el compromiso pulmonar bilateral (5). Además, se reportaron otras sintomatologías, Recalcati, por ejemplo, informó de manifestaciones cutáneas (rash eritematoso, urticaria y vesículas variceliformes) (6) y Zhang consideró que los signos dermatológicos ocurren por alteraciones de coagulación (7). Se reportaron casos de pacientes con coronavirus que mostraron lesiones neurológicas (8) e incluso hemorragia intracraneal (9). En un escenario de transmisión comunitaria es importante iniciar el manejo terapéutico oportuno y confirmar el diagnóstico con pruebas de laboratorio (10). De acuerdo a las recomendaciones de la OMS (11), en el Perú se utilizan las pruebas moleculares, basadas en reacción en cadena de polimerasa de transcripción inversa (rRT-PCR, por sus siglas en inglés) (12), y también las pruebas rápidas, basadas en un ensayo inmunocromatográfico (13). En los estudios de imágenes complementarios se encontraron patrones de "vidrio esmerilado", consolidaciones, broncograma aéreo, opacidades (14) y compromiso pulmonar bilateral (15).
En los fallecidos por COVID-19 de la ciudad de Hubei se observó una alta frecuencia de comorbilidades como hipertensión arterial, diabetes y enfermedad cardiaca coronaria; la mortalidad se asoció a la edad (p = 0,0043), disfunción orgánica múltiple (p = 0,0001) y dímero-D mayor a 1 (p = 0,0033) en el momento de ingresar al hospital (16). En Wuhan, los fallecidos tuvieron como causa final predominante la falla respiratoria (17). Hasta el 15 de abril de 2020, en el Perú se presentaron 12 491 casos confirmados y 216 fallecidos en todo el país; y la provincia constitucional del Callao reportó 1008 casos (18). En una reciente investigación sobre las características de pacientes fallecidos por COVID-19 en un hospital peruano, se informó que el sexo masculino, la edad avanzada y las comorbilidades (hipertensión arterial y obesidad) son las más frecuentes, y que 9 de los 11 fallecidos recibieron asistencia ventilatoria (19).
El estudio de la infección por COVID-19 engloba todas las áreas de la medicina con una tasa de mortalidad variable. Se hace necesario investigar sobre las características (clínicas, de laboratorio y epidemiológicas) relacionadas a mortalidad para lograr una mejor comprensión de la infección y una mayor producción científica del tema.
El objetivo de este estudio es describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes fallecidos y el tiempo de sobrevida antes de fallecer por COVID-19 en establecimientos de la Red Sabogal-Callao desde el inicio del estado de emergencia hasta el 15 de abril de 2020.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población de estudio
Es un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo. La población estuvo constituida por pacientes fallecidos como consecuencia directa de coronavirus y con estudio confirmatorio en dos Hospitales de EsSalud de la Red Sabogal en el Callao: Hospital Alberto Sabogal Sologuren y Complejo Hospitalario Luis Negreiros Vega. El estudio comprende desde el inicio del estado de emergencia, el 11 de marzo de 2020 (20), hasta el 15 de abril de 2020. Se incluyeron las historias clínicas (HC) de pacientes fallecidos con resultado confirmado de COVID-19 mediante PCR-TR o prueba rápida, y se excluyeron los casos con diagnóstico presuntivo de COVID-19, sin confirmación por laboratorio o con resultados en espera. El estudio incluyó a 23 pacientes fallecidos.
Entre las características generales, el 69,57 % fueron varones, con un promedio de edad entre 63,13 ± 15,17 años. La causa de muerte en todos los pacientes fue insuficiencia respiratoria aguda.
Variables y mediciones
Se revisó las HC electrónicas de pacientes fallecidos por COVID-19 y se recolectaron las variables epidemiológicas y clínicas. El tiempo de sobrevida se evaluó desde el ingreso al hospital hasta el momento del fallecimiento. Los datos se registraron en una ficha elabora con base en el Documento Técnico del Ministerio de Salud sobre atención de personas afectadas por COVID-19 (10).
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico se empleó el software estadístico Stata(R) edición 16.0. El análisis univariado de variables categóricas se realizó mediante frecuencias absolutas y relativas. En las variables numéricas se emplearon las medidas de tendencia central y dispersión. Para el análisis de sobrevida se utilizó el estimador de Kaplan Meier y la prueba de log-rank para encontrar diferencias significativas entre la probabilidad de sobrevida según el tratamiento farmacológico y el uso de ventilación mecánica, con un nivel de confianza del 95 %.
El término de análisis de sobrevida hace referencia a un método estadístico que utiliza la variable tiempo transcurrido hasta el evento de interés. Para el estudio, el evento de interés es la muerte (21).
Consideraciones éticas
Se obtuvo la aprobación del Comité de Ética en Investigación Específico para COVID-19 de EsSalud. Los investigadores han respetado los principios bioéticos de investigación en humanos. Los datos de identificación de los pacientes fallecidos no serán divulgados y han sido recodificados para evitar su reconocimiento.
RESULTADOS
En la Tabla 1 observamos que, de los 23 pacientes fallecidos estudiados, el 69,57 % fueron varones; 43,48 % tuvieron entre 60 a 79 años, y las comorbilidades predominantes fueron hipertensión arterial (30,43 %), obesidad (21,74 %), diabetes (17,39 %) y enfermedad respiratoria crónica (13,04 %) (en este último grupo se incluyó un caso de tuberculosis en tratamiento). Solo se presentó un caso de 26 años, el cual tuvo como única comorbilidad la obesidad e ingresó al hospital con un cuadro severo de COVID-19.
Se encontró diferencias significativas entre la edad de mujeres (73±4.89 años) y hombres (58.81±3.58 años) fallecidos (p=0.035, prueba t de student).
Tabla 1 Características epidemiológicas de pacientes fallecidos por COVID-19 en establecimientos de la Red Sabogal-Callao, hasta el 15 de abril de 2020
| Características | N = 23 casos | % |
| Sexo | ||
| Masculino | 16 | 69,57 |
| Femenino | 7 | 30,43 |
| Edad | ||
| < 30 años | 1 | 4,35 |
| 30 - 59 años | 8 | 34,78 |
| 60 - 79 años | 10 | 43,48 |
| ≥ 80 años | 4 | 17,39 |
| Comorbilidades | ||
| Hipertensión arterial | 7 | 30,43 |
| Obesidad | 5 | 21,74 |
| Diabetes | 4 | 17,39 |
| Enfermedad respiratoria crónica | 3 | 13,04 |
| Enfermedades cardiovasculares | 2 | 8,70 |
| Número de comorbilidades | ||
| Ninguno | 7 | 30,43 |
| Una | 12 | 52,17 |
| Dos | 3 | 13,04 |
| Tres | 1 | 4,35 |
| Procedencia del paciente | ||
| Asistencial* | 8 | 34,78 |
| No asistencial** | 15 | 65,22 |
| Diagnóstico previo de COVID-19 | ||
| Sí | 5 | 21,74 |
| No | 18 | 78,26 |
*Asistencial: Institución de salud
**No asistencial: Domicilio o vía pública
En el momento de la hospitalización, los principales signos y síntomas encontrados fueron disnea (91,30 %), fiebre (86,96 %), tos (86,96 %), frecuencia respiratoria mayor a 22 por minuto (69,56 %), confusión (21,74 %); además, síntomas poco frecuentes como diarrea, náuseas y vómitos. En los exámenes de laboratorio se reportó PaO₂/FiO₂ (PaFi) menor a 300 (73,91 %), lactato incrementado (34,78 %), leucocitosis (30,43 %) y linfopenia (39,13 %). Ocho casos presentaron proteína C-reactiva alta (10 a 44 mg/dl).
El diagnóstico por COVID-19 se confirmó con la prueba molecular (52,17 %) y prueba rápida (47,83 %). El 60,87 % recibió atención en UCI y 69,57 % tuvo acceso a ventilación mecánica (Tabla 2).
De los informes radiológicos, 9 casos presentaron patrón de "vidrio esmerilado", dos de ellos combinados con patrón alveolar y 2 casos solo con patrón alveolar. Todos con compromiso pulmonar bilateral.
Tabla 2 Características clínicas de pacientes fallecidos por COVID-19 en establecimientos de la Red Sabogal-Callao, hasta el 15 de abril de 2020
| Signos y síntomas | N = 23 casos | % | |
| Disnea | 21 | 91,30 | |
| Fiebre | 20 | 86,96 | |
| Tos | 20 | 86,96 | |
| FR > 22 por min (a) | 16 | 69,56 | |
| Malestar general | 10 | 43,48 | |
| Dolor de garganta | 6 | 26,09 | |
| Confusión | 5 | 21,74 | |
| Cefalea | 4 | 17,39 | |
| Hipotensión (b) | 2 | 8,69 | |
| Dolor de pecho | 2 | 8,70 | |
| Rinorrea | 2 | 8,70 | |
| Diarrea | 1 | 4,35 | |
| Náuseas y vómitos | 1 | 4,35 | |
| Tiempo de enfermedad (días) X ± DS | 9,23 ± 3,59 | ||
| PAM (mmHg) X ± DS | 86,30 ± 16,83 | ||
| Gravedad de infección COVID-19 | |||
| Moderada | 5 | 21,74 | |
| Severa | 18 | 78,26 | |
| Exámenes auxiliares | |||
| PaFi <300 (a) | 17 | 73,91 | |
| Linfocitos <1000/mm3 (b) | 9 | 39,13 | |
| Lactato >2 mosm/Lc | 8 | 34,78 | |
| Leucocitos >12000/mm3 (c) | 7 | 30,43 | |
| Glucemia >140 mg/dl (b) | 6 | 26,08 | |
| TGO (U/L) X ± DS | 53,63 ± 25,48 | ||
| TGP (U/L) X ± DS | 54,36 ± 30,23 | ||
| LDH X ± DS | 743,93 ± 253,12 | ||
| Confirmación diagnóstica COVID-19 | |||
| Prueba molecular | 12 | 52,17 | |
| Prueba rápida Atención en UCI | 11 | 47,83 | |
| Sí | 14 | 60,87 | |
| No | 9 | 39,13 | |
| Ventilación mecánica | |||
| Sí | 16 | 69,57 | |
| No | 7 | 30,43 | |
| Estancia hospitalaria (días) X ± DS | 6,26 ± 4,91 |
FR: Frecuencia respiratoria, PAM: presión arterial media, Pafi: PaO₂/FiO₂, TGO: Transaminasa glutámico-oxalacética,
TGP: Transaminasa glutámico pirúvica, LDH: Deshidrogenasa láctica, UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. a: omisión de registro en cuatro HC, b: omisión del registro en tres HC, c: omisión del registro en dos HC.
Los esquemas farmacológicos más usados fueron hidroxicloroquina combinada con azitromicina (39,13 %), e hidroxicloroquina en combinación con azitromicina y un corticoide (39,13 %) (Tabla 3).
Tabla 3 Tratamiento farmacológico que recibieron los pacientes fallecidos por COVID-19 en establecimientos de la Red Sabogal-Callao, hasta el 15 de abril de 2020
| Características | N = 23 casos | % |
| Solo azitromicina | 3 | 13,04 |
| Hidroxicloroquina + azitromicina | 9 | 39,13 |
| Azitromicina + corticoide | 1 | 4,35 |
| Hidroxicloroquina + azitromicina + corticoide | 9 | 39,13 |
| Tratamiento no reportado | 1 | 4,35 |
A los cinco días de estancia hospitalaria la probabilidad de sobrevida general de pacientes con COVID-19 es del 43,48 % y al día 10 se redujo al 17,39 %. Antes de los 20 días de hospitalización todos fallecieron (Figura 1).
Figura 1 Tiempo de sobrevida general en pacientes con COVID-19, desde que ingresaron al hospital hasta su fallecimiento, en establecimientos de la Red Sabogal-Callao, hasta el 15 de abril de 2020
En la Figura 2 se observa que el tiempo de sobrevida fue mayor en los pacientes con ventilación mecánica. La probabilidad de sobrevida al quinto día fue similar en ambos grupos (43,75 % y 42,86 %); al décimo, todos los pacientes sin ventilación mecánica habían fallecido, mientras que en los pacientes con ventilación mecánica la probabilidad de sobrevida fue 25,00 %, no hubo diferencia significativa (p = 0,17).
Así también se analizó la probabilidad de sobrevida según el esquema terapéutico recibido, no se encontró diferencias significativas en la prueba de log-rank (p = 0,99).
Prueba de log-rank para igualdad de función de sobrevida, p = 0,17 con nivel de confianza al 95 %.
DISCUSIÓN
En los 23 pacientes analizados, el sexo masculino, la edad entre 60 a 80 años y comorbilidades como hipertensión arterial y obesidad son las características predominantes. En China, Chen et al. (5) reportaron hallazgos similares; además, para Zhou et al. (16) la edad avanzada es un factor asociado a la mortalidad (p = 0,004), pero el sexo del paciente no presentó una diferencia significativa, lo que contrasta con lo reportado por Zhang et al. (22) que refieren que el sexo masculino es un factor de riesgo para mortalidad (p = 0,001).
En nuestro estudio, los signos y síntomas más frecuentes son disnea, fiebre, tos y taquipnea, con muy pocos casos que presentan confusión, diarrea, náuseas y vómitos. La investigación de Zhou et al. (16), refiere, al igual que nuestro trabajo, que los síntomas más frecuentes al ingreso hospitalario fueron fiebre, tos, expectoración y disnea. También para Chen et al. (5) la fiebre y la tos son las manifestaciones predominantes y, como síntomas poco frecuentes, reportan confusión, náuseas y vómitos.
Las investigaciones señalan como hallazgos de laboratorio más frecuentes a la linfopenia 5,16 y valores elevados de transaminasas y LDH (5). Una investigación realizada en el Perú refiere la elevación de la proteína C-reactiva, hipoxemia y linfopenia (19). Estos resultados se asemejan a lo encontrado en el presente estudio.
Al igual que en la mayoría de investigaciones el patrón radiográfico que predomina es el de "vidrio esmerilado" con compromiso bilateral 5,19, lo que podría explicarse por un daño alveolar difuso con infiltrado linfocitario compuesto por CD4+ y CD8+, sobre todo en el espacio intersticial y alrededor de los grandes bronquiolos (23).
El esquema terapéutico empleado fue hidroxicloroquina más azitromicina (39,13 %) y se añadieron corticoides (39,13 %) a pesar de que el Minsa recomienda evitarlos en estos pacientes (10), ya que se tiene evidencia de que el uso de corticoides es un factor de riesgo para mortalidad (RR=2,11; 95 % CI=1,13-3,94; p = 0,019) (24).
Antes de los 20 días de hospitalización, no sobrevivió ningún paciente; se llega al día cinco con la probabilidad de sobrevida de 43,48 %. Además, se reportan causas finales diversas, en nuestra investigación la única causa final de muerte fue la insuficiencia respiratoria aguda. Respecto al soporte ventilatorio, la falta de acceso a ventilación mecánica podría haber reducido la probabilidad de sobrevida.
Entre las limitaciones y debilidades de nuestra investigación está el pequeño número de pacientes estudiados. Para el análisis de sobrevida, según el esquema terapéutico, se tomaron en cuenta únicamente los días en tratamiento y no los de hospitalización, ya que solo se consideraron los datos registrados en la historia clínica electrónica y no se accedió al Kardex debido al riesgo biológico; por lo tanto, los resultados no son generalizables. Se sugiere realizar investigaciones con una población más numerosa, así como analizar los factores asociados a mortalidad por COVID-19 y mostrar evidencias sobre el esquema terapéutico que brinde mayores probabilidades de sobrevida.
En conclusión, la mayoría de los pacientes fallecidos fueron adultos mayores de sexo masculino, con enfermedades preexistentes (por ejemplo, hipertensión arterial y obesidad) y clasificados como de gravedad moderada a severa al ingreso hospitalario. El mayor tiempo de sobrevida se observó entre los que estuvieron en ventilación mecánica, aunque ninguno sobrevivió más de 20 días hospitalizado.