INTRODUCCIÓN
La mala cicatrización de las lesiones de la superficie ocular es una de las principales causas de deterioro visual y, en algunos casos, de ceguera 1,2. Estas afecciones pueden ser muy simples y de fácil resolución, pero también presentan secuelas graves que son difíciles de manejar 2. Los pacientes pueden verse afectados de por vida, lo que debilitaría la economía familiar y el sistema de salud. Además, el tratamiento habitual no siempre tiene un resultado favorable. Por ello, es necesario encontrar nuevas terapias que ayuden a la recuperación del paciente 3.
La cicatrización errática de la córnea es una de las causas más frecuentes de ceguera y pérdida de la visión. Se estima que alrededor de 500 000 lesiones oculares ocasionan ceguera, de las cuales el trauma es la causa unilateral principal en todo el mundo 2. Estas lesiones son más frecuentes en adultos jóvenes (20 a 40 años) que forman parte de la población económica productiva 4. Esto se evidencia ya que las dos terceras partes de las lesiones ocurren en el trabajo a causa de una escasa conciencia sobre protección ocular. El resto se debe a accidentes domésticos 5.
Estas urgencias representan un porcentaje importante de todos los eventos atendidos en los servicios de emergencia: en un hospital en España son el 6 % 6; en Francia, un 5 % 7; en Gran Bretaña, el 6 % 8 ; y en Estados Unidos 9, un 8 % del total. Las lesiones producidas por álcalis son dos veces más frecuentes que las provocadas por ácidos, debido a que los primeros son productos de uso frecuente en el hogar y las industrias 10.
Las lesiones oculares están en el primer lugar en los cuadros de partes del cuerpo lesionadas con un 10,02 %, como reporta el Boletín del anuario estadístico mensual de notificaciones de accidentes de trabajo, incidentes peligrosos y enfermedades ocupacionales del Ministerio del Trabajo y Promoción del Empleo del Perú en junio del 2020 11. Asimismo, según el Departamento de Estadística del Instituto Nacional de Oftalmología (INO), hasta el tercer trimestre del año 2019, las lesiones oculares que afectaron la córnea bordearon los 12 700 casos, por lo que ocupan el tercer lugar, en frecuencia, de las atenciones 12.
Ahora bien, las lesiones que afectan la superficie ocular pueden ser mecánicas (con erosiones o úlceras), químicas (por ácido o cáusticos), térmicas o físicas, como la queratitis actínica, y las producidas por enfermedades autoinmunes o crónicas, como la neurotrófica 13.
En el caso de la úlcera corneal, algunos microorganismos suelen invadir la superficie lesionada y producen un tejido infiltrativo en la región afectada 14, lo que provoca una pérdida de sustancia, dolor, trastorno de la agudeza visual, fotofobia, blefaroespamo y lagrimeos.
La córnea es uno de los tejidos más nobles en cuanto a la reparación: una lesión simple puede sanar en unas pocas horas y un daño más serio puede tomar unos pocos días. La reparación del estrato superficial es completa y no tendría por qué evolucionar con opacificación corneal. Sin embargo, a pesar de esta capacidad regenerativa, la evolución puede cambiar su curso, facilitar la aparición de infecciones de la córnea y producir mayores procesos inflamatorios 9.
El endotelio corneal que es la capa más profunda de esta tiene una extraordinaria importancia desde el punto de vista de intercambio y potencial de membrana cuya finalidad es el transporte de sustancias iónicamente activas y mantener el equilibrio hídrico del epitelio, manteniendo así la integridad y propiedad más importante de la córnea que es la transparencia. Esta bomba endotelial depende de oxígeno, glucosa y ATPasa que genera una diferencia de potencial eléctrico en la membrana. Las drogas utilizadas como medicinas modifican este potencial, ayudando o empeorando los casos de regeneración de tejidos 15.
En oftalmología, los factores de crecimiento plaquetarios se utilizan para el tratamiento del ojo seco sintomático, las úlceras corneales, las quemaduras oculares, entre otras aplicaciones, y son una alternativa eficaz en diversas enfermedades oculares 16.
Varios factores de crecimiento plaquetarios están envueltos en el mantenimiento de la estructura y la función de la córnea, especialmente en relación con la conservación de la transparencia durante el proceso de reparación. La ventaja de utilizar el suero enriquecido en factores de crecimiento, en lugar del suero común, es que el primero contiene una mayor concentración de vitaminas, citoquinas, leucocitos y factores de crecimiento. El suero de plaquetas intactas funciona también como una membrana biológica y mecánica 17. Además, el suero autólogo rico en factores de crecimiento contiene inmunoglobulinas, lisozimas y factores complementarios que proporcionan efectos bactericidas y bacteriostáticos; su composición, pH y osmolaridad son similares en un 99 % a los componentes de la lágrima 18.
El acceso de las sustancias bioactivas que ayudan en la reparación tisular inmediata desde los vasos sanguíneos (como vía de administración) hasta la zona lesionada es difícil debido a las alteraciones que provoca una lesión traumática o inflamatoria en el tejido de la superficie ocular.
La evidencia científica demuestra que los factores de crecimiento mejoran la cicatrización con epitelios muy parecidos a los originales. Por ello, pretendemos demostrar que el suero autólogo rico en factores de crecimiento utilizado en las lesiones de la superficie ocular de desenlace incierto puede mejorar las condiciones de recuperación, ya que fomenta una mejor cicatrización con un tejido resultante idóneo en menor tiempo, disminuye las complicaciones infecciosas de estas lesiones, mejora la visión y logra la satisfacción por los resultados en los participantes del estudio, además de disminuir los costos hospitalarios y socio-sanitarios.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población de estudio
Estudio clínico cuasiexperimental y cualicuantitativo. Se reclutaron a pacientes con diagnóstico de lesiones de la superficie ocular agudas o lesiones crónicas que no se han resuelto con el tratamiento habitual de trauma ocular, queratitis neurotrófica y queratopatía por exposición, que acudieron al Centro de OftalmologíaAvanzada S. R. L. durante el periodo de marzo a diciembre del 2020. El muestreo fue probabilístico y aleatorio simple. Las 46 unidades tratadas se obtuvieron de 29 pacientes incluidos en el estudio (de un total de 53 seleccionados). Veinticuatro pacientes fueron excluidos por no cumplir los criterios de inclusión.
Variables y mediciones
Se buscó el efecto reparador del suero autólogo rico en factores de crecimiento (variable dependeicnete), sobre los factores que pueden influir en esta (variables independeicnetes), etiología de la lesión, edad y sexo del paciente, número de días de tratamiento para la recuperación, signos y síntomas del paciente. Para ello, se confeccionó y validó una ficha clínica en la que el equipo de Oftalmología registró los datos (prueba de Schirmer, tinción de fluoresceína y tomografías oculares) y los reportes clínicos de la evolución. Se conformaron dos equipos de trabajo: el primero estuvo a cargo de un médico oftalmólogo, y se encargó de la evaluación, selección y control de los pacientes, según el diagnóstico. El segundo equipo fue dirigido por el Instituto Peruano de Ingeniería Celular y Manufactura de Tejidos, y se encargó de la toma de muestra de sangre, de la preparación y adecuación del suero autólogo rico en factores de crecimiento. Este suero se aplicó en forma gotas oftálmicas cada 6 horas por 15 días de manera asistida, ambulatoria y sistemática. En algunos casos, la sesión se repitió de acuerdo con el origen, el tiempo y la profundidad de la lesión. El tratamiento, control y evolución de los pacientes fue realizada por elmismo equipo médico y se evaluó el progreso de las lesiones a partir del tercer día después de la aplicación.
Se tomó una muestra de 20 cm3 de sangre periférica que se añadió a tubos de laboratorio estériles de 3,5 cm3 con citrato de sodio al 3,2 %. Luego se centrifugó a 3500 r. p. m. por 8 minutos. Para el gotero utilizamos frascos estériles de 20 cm3. Después de la centrifugación, obtuvimos entre 6 a 8 ml (120 a 160 gotas) de suero autólogo rico en factores de crecimiento (8 gotas por día/ojo por 10 días). El suero autólogo fue rotulado y debidamente almacenado por no más de 15 días a 4 °C, tiempo en el cual las proteínas empiezan a desnaturalizarse. Una vez obtenido el suero autólogo, lo colocamos en un frasco gotero estéril sellado para su posterior manipulación por el paciente, a quien se indica la manera de utilizarlo. Su uso proporcionará un efecto de barrera y hará las veces de membrana biológica.
Inmediatamente después de aplicar las gotas, el paciente debe manter los ojos cerrados durante 8 a 10 minutos luego de cada aplicación: esto favorecerá la acción de las lágrimas sobre el suero autólogo rico en plaquetas y liberará su contenido proteico. Esto suele ocurrir en los primeros 8 a 12 minutos. Los controles se realizaron cada 72 horas; luego de este periodo, la efectividad se evaluó de acuerdo a las variables mencionadas. Las sesiones para manufactura de gotas oftálmicas de suero autólogo se repitieron cada 15 días hasta lograr una satisfactoria reepitelización o recuperación del tejido afectado en cada paciente.
RESULTADOS
De 29 pacientes (13 hombres y 16 mujeres), obtuvimos 46 unidades oculares con diferentes enfermedades. El rango de edad fue de 50 a 80 años (Figura 1).
De las 46 unidades oculares, 27 presentaban queratopatía por Sd. de ojo seco / neurotróficas; 6 unidades por queratopatía por exposición y 13 unidades oculares por trauma ocular (Figura 2).
En la Tabla 1 en el grupo de las queratopatías por síndrome de ojo seco y neurotróficas (27 unidades): 18 con síndrome de ojo seco sin otra patología ocular asociada, 2 cursaban con úlcera corneal, 2 con glaucoma, 2 con queratitis filamentosa y 3 con queratitis neurotróficas por herpes virus. En el grupo de las queratopatías por exposición se trataron seis unidades oculares de queratitis actínica (todas en hombres). En el grupo de traumas oculares se trataron 13 unidades: 2 fueron debido a úlceras corneales post resección de pterigión, 1 por dellen escleral profundo (exposición a rayos beta), 8 con úlceras corneales por trauma ocular directo, 2 con úlceras corneales por quemadura por ácido (batería de automóvil). (Ver Tabla 1).
Las queratopatías por exposición requirieron menos sesiones para lograr tanto disminuir la sintomatología como la pronta recuperación de la superficie ocular, recibiendo en promedio 1 sesión. Las queratopatías por sd. de ojo seco / neurotróficas requirieron en promedio 1,5 sesiones para lograr los objetivos. Finalmente, las lesiones producidas por trauma ocular requirieron más sesiones con una media de 2,8 para regenerar la superficie (Ver Figura 3 y Figura 4).
Dentro de la sintomatología propia de estas patologías, el grupo que respondió más rápido fueron las queratopatías por exposición, el dolor fue el primer síntoma en mejorar con una media de 1,3 días. La sensación de cuerpo extraño, el blefaroespasmo y la hiperemia conjuntival, mejoraron en dos días en promedio. El lagrimeo ocupo el tercer lugar con 2,33 días en promedio. Finalmente la fotofobia con una media de tres días. (Ver Figura 5)
En el estudio de la superficie ocular, las lesiones del epitelio corneal evolucionaron más rápido (Figura 6); en segundo lugar, el estroma corneal, y por último, las lesiones de la esclera (exposición a los rayos beta que adelgazaron la esclera casi hasta perforarla). El rango promedio para la recuperación de la superficie inmediata estuvo en 15 días; mientras que tiempo de recuperación tardía fue 21 días, en relación directa con la profundidad y extensión de la lesión, e independientemente de la edad, del tiempo de evolución y del tipo de lesión. Las lesiones que comprometían la esclera a consecuencia de la aplicación de rayos beta y/o por trauma ocular directo (postcirugía de pterígion) con adelgazamiento total de la esclera tomaron más tiempo para la regeneración total: 45 y 60 días, respectivamente (Figura 6 y Figura 7).
Figura 6 Número de días para regeneración de las lesiones de la superficie ocular, según naturaleza.
Las imágenes de la evolución de algunas lesiones por OCT (Figura 6 y Figura 7)
DISCUSIÓN
Las tres fases de reparación tisular involucran moléculas bioactivas que se encuentran en la sangre periférica. Las plaquetas son medulares en la reparación de las heridas 19. Montón-Echevarria et al. 20 concluyen que la utilización de los factores de crecimiento acelera la reparación de tejidos blandos y óseos con evidente disminución del dolor, las infecciones y el tiempo postoperatorio.
Esto se explica porque los factores de crecimiento son útiles y eficaces para determinadas enfermedades oftalmológicas en las que la terapéutica actual es limitada, como las úlceras corneales, el síndrome de ojo seco, el síndrome post-LASIK, la perforación ocular, la disfunción de la glándula lagrimal, los agujeros maculares y los trasplantes de limbo 21.
Las evidentes mejoras en el dolor, la fotofobia, el blefaroespamo, el lagrimeo, la visión y los resultados anatómicos favorables medidos con TAC ocular, aun con una muestra pequeña, justifican este procedimiento también en los pacientes que no mejoran con la terapia habitual. En España, Víctor García J. et. al.22 indican que, debido a la satisfacción de los pacientes y de los oftalmólogos, este es un tratamiento que va a seguir prescribiéndose mientras la ciencia no recomiende otro más efectivo o menos molesto para el paciente.
En nuestro estudio no observamos complicaciones derivadas del uso del suero autólogo, situación que también describen otros autores 23.
Luego de atender a 46 unidades oftalmológicas, concluimos que la aplicación asistida de gotas oftálmicas de suero autólogo en lesiones de la superficie ocular de evolución lenta e incierta en el tratamiento convencional acorta el tiempo de recuperación al inducir la cicatrización, mejorar la calidad del tejido resultante, aliviar los síntomas, disminuir el tiempo de tratamiento, y conlleva a una alta satisfacción de los pacientes por los resultados obtenidos. Además, disminuyen los costos de las terapias y los pacientes se reincorporan más pronto al trabajo, lo que reduce las carga familiar y sanitaria estatal.
Por lo tanto, debido a nuestros resultados y a los obtenidos por otros autores, este tratamiento con suero autólogo sería una alternativa terapéutica útil y eficiente de la especialidad.
Debido a la muestra limitada, es evidente la importancia de realizar nuevos estudios con mayor potencial para seguir demostrando la efectividad de este producto autólogo, atóxico, no inmunogénico y de bajo costo, el cual podría considerarse como un tratamiento altamente reproducible al tratarse de un procedimiento relativamente fácil, de bajo costo y fácil acceso para el paciente y el médico tratante
