INTRODUCCIÓN
El síndrome obstructivo de apnea e hipopnea de sueño (SOAHS) es un cuadro caracterizado por somnolencia diurna excesiva, fatiga, trastornos cognitivo-conceptuales, cardíacos, metabólicos, inflamatorios o respiratorios producido por la interrupción repetida del flujo de aire en la vía aérea superior durante el sueño 1.
La apnea del sueño se define por la presencia de, al menos, cinco episodios de apnea por hora, de 10 o Más segundos, acompañados por desaturación de oxígeno e interrupción del sueño. Los factores de riesgo para SOAHS incluyen obesidad, características craneofaciales, como la micrognatia, antecedentes familiares de este cuadro y el sexo masculino. Además, este síndrome ha sido relacionado a enfermedades sistémicas como hipotiroidismo y acromegalia 2.
El SOAHS es la enfermedad respiratoria más común relacionada al sueño, es prevalente en el sexo masculino y su frecuencia aumenta con la edad. No obstante, puede presentarse también en mujeres y niños. La diferencia en la incidencia entre sexos disminuye en la posmenopausia 3,4,5.
Se estima que más de 900 millones de adultos menores de 70 años en el mundo presentan síntomas de SOAHS que van de leves a severos. Diversos estudios han reportado elevación en la prevalencia del SOAHS que puede atribuirse a la tendencia del incremento de sobrepeso y obesidad en sus poblaciones y al aumento del diagnóstico de este síndrome 6,7,8.
El diagnóstico oportuno y accesible del SOAHS es importante debido a que este causa hipoxemia, hipercapnia, taquicardia, secreción de adrenalina, noradrenalina y cortisol durante el sueño, lo que altera de forma directa el endotelio y produce un incremento en el riesgo de enfermedades cardiovasculares, tales como hipertensión arterial, arteriopatía coronaria, insuficiencia cardiaca, apoplejía y arritmias. Además, repercute en el sistema nervioso central y lo convierte en un importante factor de riesgo cerebrovascular independiente e incrementa la frecuencia y severidad de las enfermedades neurológicas como epilepsia y síndromes demenciales 2,9,10,11,12.
En el Perú existen pocas investigaciones y datos epidemiológicos sobre su prevalencia a pesar de su importancia y el aumento de la morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares en los últimos 30 años, las cuales representan el 15 % de las causas de mortalidad prematura en Lima y Callao 13.
La polisomnografía (PSG) es el método estándar para establecer el diagnóstico definitivo del SOAHS. Sin embargo, es muy costosa y poco accesible en el Perú. Es por esto que se han desarrollado herramientas más asequibles que permiten detectar a los pacientes en riesgo de presentar este síndrome, tales como el Cuestionario de Berlín (CB), STOP-Bang (SB) y la Escala de somnolencia de Epworth (ESE) 14.
Existen numerosos estudios en todo el mundo que analizan la confiabilidad de las diversas herramientas diagnósticas con la PSG, pero son pocos los que las comparan entre sí. Se ha relacionado el valor predictivo del CB, SB y la ESE en pacientes con SOAHS en un grupo de roncadores atendidos en una clínica de sueño, y se encontró que 86, 92 y 46 % de los casos fueron clasificados como de alto riesgo para SOAHS, respectivamente, y el SB mostró la mayor sensibilidad (S) para predecir SOAHS (95 %) 15.
En este estudio se busca determinar las diferencias en el pronóstico del riesgo de presentar el SOAHS comparando los resultados de los CB, SB y la ESE en pacientes mayores de 18 años, con factores de riesgo y que estaban internados en el Hospital Nacional Dos de Mayo durante el periodo 2019-2020.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población de estudio
Estudio clínico cuantitativo, observacional, descriptivo de pruebas diagnósticas, prospectivo y transversal. La población universo incluyó a una muestra de 304 pacientes mayores de 18 años del Hospital Nacional Dos de Mayo, internados en el servicio de Medicina Interna, que contaban con factores de riesgo para SOAHS.
Variables y mediciones
Las características clínicas asociadas al riesgo de SOAHS evaluadas en este estudio fueron la edad, el sexo, el diagnóstico nutricional según el IMC y la hipertensión arterial. Para obtener estos datos se emplearon los cuestionarios CB, SB y ESE.
El CB se basa en identificar los factores de riesgo para determinar la presencia del SOAHS, las preguntas representan los más importantes (ronquido, somnolencia diurna, cansancio, obesidad e hipertensión arterial) 16.
El cuestionario SB toma su nombre de sus siglas en inglés: S de snore (ronquido), T de tired (cansancio o somnolencia), O de observed apneas (apneas observadas), P de pressure (HTA), B de BMI (índice de masa corporal,en inglés Body mass index > 35 kg/m2) , A de age (edad > 50), N de neck (circunferencia del cuello > 40 cm) y G de gender (sexo masculino) 17.
La ESE es un instrumento que evalúa la somnolencia de manera subjetiva en ocho situaciones cotidianas diferentes 18.
Análisis estadístico
Los datos obtenidos de los CB, SB y ESE fueron ingresados en una matriz de sistematización construida en el software Microsoft Office Excel 2016. Se utilizó el software IBM SPSS versión 25 para realizar los cuadros estadísticos.
En el caso de las variables cuantitativas, los resultados se presentan con medidas de tendencia central y de dispersión; y en el caso de las variables cualitativas, como frecuencias. Las variables se asociaron mediante la prueba de X2. Se midió la sensibilidad y especificidad del cuestionario CB y ESE respecto a SB y el valor de p menor a 0,05 se consideró significativo.
RESULTADOS
Evaluamos 304 pacientes con factores de riesgo para SOAHS que estaban hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna en el Hospital Nacional Dos de Mayo, durante el periodo 2019-2020. El promedio de edad fue de 52,89 ± 15,97 años, con un rango entre 19 a 89 años, con un predominio de adultos menores de 50 años (40,50 %). Además, el 60,50 % de los participantes fueron de sexo masculino. Respecto al diagnóstico nutricional, el promedio del IMC fue 30,74 ± 6,02 kg/m2, la categoría más frecuente fue el sobrepeso (43,40 %), seguido de obesidad tipo I (28,9%). Asimismo, el 42,80 % de los pacientes tenía hipertensión. Según el SB, CB y la ESE, el 77,00 %, 62,50 % y 60,50 % de los pacientes tenían alto riesgo de presentar el SOAHS, respectivamente (Tabla 1).
El riesgo de presentar SOAHS fue mayor en pacientes de 50 a 65 años, según los tres cuestionarios (p < 0,05). Los pacientes de sexo masculino tuvieron mayor riesgo de presentar SOAHS según CB y SB (p < 0,05). El CB encontró que había mayor riesgo de presentar SOAHS en los pacientes con obesidad tipo 1 y sobrepeso (p < 0,05), hallazgos que concuerdan con los resultados de SB (p < 0,05). En contraste, la ESE no pudo mostrar una diferencia estadísticamente significativa con respecto al diagnóstico nutricional de los pacientes. Por último, los tres cuestionarios hallaron una asociación entre hipertensión arterial y un elevado riesgo de presentar SOAHS (p < 0,05) (Tabla 2).
Tabla 2 Asociación entre el nivel de riesgo según Cuestionario de Berlín, STOP-Bang y Escala de Somnolencia de Epworth y otras variables de los participantes
Se observa que existe una débil correlación entre SB y CB (Kappa: 0,39) y SB y ESE (Kappa: 0,33) (Tabla 3).
DISCUSIÓN
Encontramos una correlación entre los resultados obtenidos por los cuestionarios CB, SB, y ESE en una población con factores de riesgo para presentar SOAHS. El SB se tomó como referencia, porque es el más sensible de los tres cuestionarios para pronosticar el riesgo de tener SOAHS; se evidenció que esta correlación es débil, sobre todo entre SB y ESE. Esto posiciona a la ESE como la prueba diagnóstica con menor sensibilidad lo que coincide con los resultados de Saldías Peñafiel et al. 15.
Los tres cuestionarios coincidieron en que la población con mayor riesgo de SOAHS tenía entre 50 a 65 años, seguida por los menores de 50 años y la población mayor de 65 es la que tenía menor riesgo de presentarlo. Este resultado es similar al de Pachauri Vallenas (Arequipa, Perú) que, con el CB, evidenció que de una población de 193 adultos, la mayor proporción de participantes con SOAHS tenía menos de 50 años y que el grupo con más de 66 años tenía la menor proporción de este síndrome, lo que se confirmó con polisomnografía 19.
Los cuestionarios SB y CB evidenciaron una asociación entre el sexo masculino y mayor riesgo de presentar SOAHS, pero la ESE no mostró una diferencia estadísticamente significativa para esta variable. Estos hallazgos concuerdan con el estudio realizado por Chung, F. en Canadá (2008), que encontró una SB aumentada en los pacientes de sexo masculino para el diagnóstico del SOAHS, en conjunto con otras variables que componen los criterios de dicho cuestionario 20.
Un estudio peruano muestra que la hipertensión arterial y obesidad tuvieron una asociación estadísticamente significativa con este síndrome 21. Esto concuerda con nuestra investigación, en la que el diagnóstico nutricional, según el CB, mostró un mayor riesgo de presentar SOAHS en los pacientes con obesidad tipo 1, lo que se opone a los resultados hallados por el SB, que plantea que los pacientes con sobrepeso tuvieron mayor riesgo, al igual que en la ESE. A pesar de que este último no encontrará una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a dicha variable.
Finalmente, evidenciamos una mayor incidencia de hipertensión arterial en pacientes con alto riesgo de SOAHS, según los tres cuestionarios. Lo mismo concluyeron Saldías Peñafiel et al. en Chile, que consideraron a la hipertensión arterial como uno de los principales factores de riesgo para SOAHS tras estudiar el valor predictivo positivo de diversos cuestionarios para este síndrome, incluyendo a SB, CB y ESE. Asimismo, Gómez Abanto, J., en su estudio en Perú, determinó que la hipertensión arterial, así como otras enfermedades cardiovasculares, tenían una asociación estadísticamente significativa con este síndrome, que se establece como factor de riesgo para ellas (15,21).
Una de las limitaciones de este estudio radica en no haber realizado el PSG para el diagnóstico, debido al escaso número y difícil acceso de esta prueba en el país. De lo contrario, se hubiera ampliado la investigación para confirmar el diagnóstico en los pacientes de alto riesgo y evaluar la sensibilidad y especificidad de las tres pruebas diagnósticas estudiadas respecto al estándar de oro para el diagnóstico de este síndrome. Por este motivo, solo se contó con predicciones diagnósticas y recomendamos que estudios posteriores consideren este aspecto en su diseño.
La muestra no pudo ser ampliada por la emergencia sanitaria ocasionada por la pandemia del SARS-CoV-2 y su llegada a Lima, Perú. El acceso a los hospitales al inicio fue limitado y luego restringido. Esto limitó las intenciones futuras de profundizar el estudio en los pacientes con alto riesgo a través de la prueba de poligrafía respiratoria.
Al tratarse de cuestionarios autoadministrados, se pueden presentar sesgos como el de fatiga, recuerdo, pesimismo y optimismo, a pesar de haber sido validados internacionalmente; para contrarrestar esta posibilidad, los investigadores estuvieron presentes durante el llenado de las encuestas para asegurar una correcta ejecución de este procediemiento.
Concluimos que estos tres cuestionarios son herramientas útiles con el potencial de pronosticar el SOAHS en una población con factores de riesgo, ya que presentan una correlación significativa, aunque débil. Sin embargo, deben ser considerados como pruebas de detección rápida y confiable que permitiría a los médicos conocer, durante las visitas clínicas iniciales, la posibilidad de algunos pacientes de desarrollar SOAHS, y determinar a aquellos con alto riesgo que necesitan una evaluación adicional. Sugerimos emplear el cuestionario STOP-Bang por su sensibilidad y por ser un método sencillo y fácil de recordar por su acrónimo. Además, recomendamos el uso de la ESE como complemento para evidenciar la alteración del sueño producida por este síndrome
