Introducción
Con el avance de las ciencias biomédicas, se han ido planteando y perfeccionando técnicas útiles para la atención de los pacientes en el contexto de las emergencias y que se hayan en estado crítico 1,2. La ecografía o ultrasonido a pie de cama, conocida en inglés como Point-of-Care Ultrasound, es una herramienta sumamente útil que se ha empleado en diferentes contextos de la medicina, sobre todo en las disciplinas quirúrgicas, como, por ejemplo, en la revisión de cavidades u órganos en el paciente politraumatizado que requieren cuidado agudo quirúrgico 1-3. Por otra parte, en las ramas no quirúrgicas, como emergenciología, cuidado crítico y neurología o neurointensivismo, su aplicabilidad ha permitido obtener resultados prometedores dada la naturaleza no invasiva de esta técnica, la accesibilidad en el espacio de trabajo y la facilidad y rapidez en el entrenamiento de esta herramienta de ayuda diagnóstica 1. Aunque algunos procedimientos como la punción lumbar pueden ser realizados en los espacios anteriormente mencionados con altas tasas de éxito a través de puntos de referencia, la punción lumbar guiada por ecografía al pie de cama permite evaluar estructuras adyacentes para descartar anomalías congénitas (sobre todo en pacientes pediátricos), facilitar la punción en pacientes obesos o que padecen infecciones no detectables al examen físico de forma veloz 3-6. Esta es una de las intervenciones que se realiza con más frecuencia en emergencias y cuidado crítico para descartar o definir un diagnóstico, precisar regímenes terapéuticos y valorar la evolución y el pronóstico 6,7.
Existe evidencia de que hasta un quinto de las punciones lumbares realizadas en los departamentos de neurología fallan porque se realizan solamente basadas en puntos de referencia 1. Otros estudios basados en ultrasonografía han demostrado que según la altura donde se realice la punción, se encontrará mayor volumen de líquido cefalorraquídeo, lo cual hace que este procedimiento sea menos traumático y reduzca la frecuencia de repetición de las punciones 8-10. En la actualidad, a pesar de que hay un consenso sobre algunas recomendaciones específicas 2 (Tabla 1), la difusión de esta técnica en los centros hospitalarios de mediana o baja complejidad es casi nula y el entrenamiento es insuficiente 11-13. Los ensayos clínicos disponibles son antiguos y los estudios actuales solo se enfocan en condiciones específicas, por lo tanto, la evidencia es heterogenia, de distribución asimétrica, con resultados limitados 14-24. En función de lo anteriormente mencionado, y conociendo la relevancia de la punción en la práctica asistencial, el objetivo de este manuscrito consiste en revisar evidencia notable y reciente sobre el rendimiento de esta técnica, guiada por ecografía.
Tabla 1 Resumen de recomendaciones realizadas por la Sociedad de Medicina Hospitalaria sobre la punción lumbar guiada por ecografía 2
Estrategia de búsqueda
Se llevó a cabo una indagación no sistemática de la literatura, para lo cual se utilizó términos de búsqueda tales como "Ultrasonografía" y "Punción Lumbar", además de sinónimos, los cuales fueron combinados con los operadores booleanos "AND" y "OR", en las bases de datos PubMed, ScienceDirect, Embase, EBSCO y MEDLINE. Como criterios de inclusión, se determinó que cualquier artículo que estuviera enfocado en la descripción, evaluación, análisis y crítica de la utilización de la ultrasonografía para realizar la punción lumbar, principalmente en el contexto de emergencias y cuidado crítico, sería tomado en cuenta; por ende, se dio prioridad a estudios originales y revisiones sistemáticas y metaanálisis, independientemente de si la población de estudio estuviera conformada por pacientes pediátricos o adultos. Además, estos debían estar disponibles a texto completo. Como criterios de no inclusión, se estableció que aquellos artículos publicados en un idioma diferente al español o al inglés no serían incluidos. Dada la amplitud del tema y la gran variedad de publicaciones, se incluyeron artículos publicados entre los años 2000 y 2022. Se identificaron un total de 239 artículos potencialmente relevantes, a los cuales se revisó el título y el resumen; finalmente, se incluyeron 35 artículos, posterior a la discriminación en función de los criterios de inclusión y no inclusión. Los estimados y cálculos encontrados se expresaron en sus medidas originales, ya sean frecuencias, porcentajes, intervalos de confianza (IC), diferencia de medias (DM), riesgo relativo (RR), odds ratio (OR) o número necesario a tratar (NNT).
Evidencia disponible sobre el rendimiento de la ecografía en la realización de punción lumbar
Durante la revisión de la literatura, se encontraron 4 estudios observacionales (14-17) (Tabla 2), 7 ensayos clínicos (18-24) (Tabla 3) y 3 revisiones sistemáticas 25-27 (Tabla 4). Respecto al volumen y la calidad de la evidencia, se encontró que esta es heterogénea, asimétrica y limitada.
Estudios observacionales
De los 4 estudios hallados, 3 fueron realizados en una población pediátrica 14,15,17 y uno en adulta 16. Tres fueron estudios de corte transversal 14-16 y uno de cohorte 17. Cristiani et al. 14 evaluaron a 14 pacientes pretérminos que necesitaron de anestesia espinal a través de la punción lumbar guiada por ecografía, la cual se enfocó en determinar la tasa de éxito de esta intervención. Se encontró que la tasa de éxito al primer intento fue del 64 % y la del tercer intento, del 86 %. Además, se pudo identificar que, en promedio, la profundidad dural fue de 8 mm y el cono medular inferior se encontraba por encima de L4-L5 en más del 80 % de los casos 14. Por otra parte, Leviter et al. 15 evaluaron también la tasa de éxito de esta intervención, pero esta vez en pacientes obesos con patología oncológica. En comparación con la maniobra tradicional, la cual puede dificultar la palpación debido a la presencia de abundante tejido adiposo, los autores encontraron que, en la gran mayoría de los casos, la punción guiada por ecografía permitió realizar la técnica de forma exitosa y sin la necesidad de repetir más intentos. No obstante, la muestra fue muy limitada (9 pacientes) 15.
Grady et al. 17, en su estudio de cohorte prospectivo realizado en un departamento académico de emergencias pediátricas, evaluaron a 284 lactantes (74 en el grupo intervención), donde compararon dos tipos de desenlaces (1. éxito en la punción, definido por la recolección de líquido cefalorraquídeo con un conteo de eritrocitos menor de 1000 células/mm3, y 2. intentos y volumen de la recolección) en un grupo donde ejecutaron la punción guiada por ecografía vs. maniobra tradicional. No se evidenciaron diferencias significativas respecto al desenlace primario (38 % vs. 36 %), ni tampoco sobre los segundos (51 % vs. 39 % y 82 % vs. 79 %, respectivamente) 17. El otro estudio, el cual se llevó a cabo en adultos, también evaluó la tasa de éxito de la punción guiada por ecografía 16. Los autores encontraron una tasa de éxito mayor en el grupo intervención (87 % vs. 73 %; p = 0,1) y menor necesidad de intentos (p < 0,001). No obstante, cabe resaltar que no encontraron una asociación estadísticamente significativa entre la tasa de éxito y el índice de masa corporal o el entrenamiento 16. En este orden de ideas, parece ser que los estudios observacionales disponibles respaldan el uso de la ecografía en la realización de la punción lumbar tanto en la población pediátrica como en la adulta, con menor número de intentos, lo que se traduce en menor riesgo de trauma y mayor tasa de éxito 14-17.
Ensayos clínicos
Dentro de lo encontrado en la literatura, los ensayos clínicos, los cuales de por sí tienen un mayor nivel de evidencia, fueron los estudios más frecuentes. Sin embargo, y a pesar de lo mencionado anteriormente respecto a las limitaciones de la evidencia sobre el tema, gracias a muestras reducidas y objetivos muy generales, tres de estos ensayos tienen una antigüedad de más de 10 años 21-23 y los demás tienen, en promedio, más de 4 o 5 años 18-20,24. Si se considera la asimetría de la evidencia, esta debe seguir siendo una línea de investigación activa, puesto que no tiene resultados concluyentes. Los ensayos más antiguos son los de Nomura et al. 21, Lee et al. 22 y Cho et al. 23, quienes evaluaron la utilidad y la tasa de éxito de la punción lumbar guiada por ecografía vs. la maniobra tradicional, lo que permitió evidenciar que en todos los grupos de intervención hubo menor tasa de fallo terapéutico, menor tiempo en la realización de la técnica, menor número de intentos y de punciones traumáticas. Estos fueron evaluados en pacientes en edad adulta, avanzada y en individuos obesos, y se observó un rendimiento adecuado, lo cual facilitó la realización de la punción 21-23. Todos los autores concluyeron que la ecografía es útil en la punción lumbar en emergencias.
Mofidi et al. 24 obtuvieron el mismo rendimiento al evaluar los desenlaces de tasa de éxito, de complicaciones y media de tiempo. No obstante, enfatizaron que esta herramienta promueve la punción, sobre todo, en personas con un elevado índice de masa corporal. En comparación con el grupo control, todos los desenlaces fueron estadísticamente significativos 24. Los estudios que son más recientes pertenecen a Backhaus et al. 18 (2018), Gorn et al. 19 (2017) y Neal et al. 20 (2017). El primero evaluó el rendimiento de esta intervención, la cual fue realizada por estudiantes de Medicina con simuladores en tiempo real, donde hallaron una reducción significativa del tiempo (118 s vs. 80,6 s) y un aumento significativo en la tasa de éxito por participante/intento (5 vs. 3) 18. El ensayo de Gorn et al. 19 comparó el rendimiento de la punción guiada por ecografía vs. maniobra tradicional, lo que permitió evidenciar que la punción fue exitosa en el 100 % del grupo intervención vs. 86 % en el grupo control. Se determinó que el OR y NNT de éxito en el grupo intervención fue de 9,33 (IC 95 %, 1,034-84,026) y 3,7 (IC 95 %, 2,02-24,18), respectivamente 19. El estudio realizado por Neal et al. 20, el cual tenía el mismo objetivo general del resto de ensayos, reveló que utilizar la ecografía para la punción incrementa la tasa de éxito en el primer intento a un 58 % vs. 31 % (grupo control), y a 75 % vs. 44 % al tercer intento 20. En este orden de ideas, los ensayos se encuentran a favor del uso de la ecografía para la realización de la punción lumbar, sobre todo en los departamentos de emergencias se encuentra asociada a un incremento en la tasa de éxito, la disminución de intentos y tiempo, la disminución de redirección de aguja y de punciones traumáticas.
Revisiones sistemáticas y metaanálisis
De las revisiones sistemáticas y metaanálisis encontrados, una es del año 2013 25 y las otras dos, teóricamente, son recientes (2019) 26,27.
Shaikh et al. 25 publicaron la más antigua de estas revisiones con el objetivo de establecer si la punción guiada por ecografía podía o no reducir el riesgo de fallas, la necesidad de redirección, reinserción y trauma, en comparación con la maniobra estándar. Los autores incluyeron solamente ensayos clínicos, y se halló que en el grupo intervención solo se presentaron 6/624 fallos vs. 44/610. Esto permitió obtener un RR de 0,21 (IC 95 %, 0,10-0,43) con respecto al riesgo de fallo de la técnica; y esto fue similar si se trataba de una punción lumbar (RR 0,19; IC 95 %, 0,07-0,56) o cateterización epidural (RR 0,23; IC 95 %, 0,09-0,60) 25. Esta misma tendencia se obtuvo respecto al riesgo de procedimiento traumático (RR 0,27; IC 95 %, 0,11-0,67), número de intentos (DM −0,44, IC 95 % −0,64 a −0,24) y redirección de la aguja (DM −1,00; IC 95 % −1,24 a −0,75) 25. Lo anterior permitió concluir que existe un beneficio significativo en el uso de la ecografía para la realización de la punción.
En las dos revisiones sistemáticas y metaanálisis más recientes, los desenlaces también fueron a favor de la intervención (con muestras representativas: 308 y 957 participantes), por lo tanto, se demostró que utilizar la ecografía para la punción lumbar reduce el riesgo de fallar, en promedio, en un 50 %, reduce el riesgo de punción traumática, aproximadamente, a solo un 30 % y se asocia con menor tiempo en la realización de la técnica y menor dolor 26,27. Sin embargo, hay que mencionar que las revisiones manifiestan que los estudios primarios no poseen una buena calidad metodológica, por lo que sus resultados probablemente estén sesgados. La población sometida a evaluación es heterogénea y la gran mayoría son estudios de corte transversal de linealidad retrospectiva.
Planeamiento y entrenamiento en el uso de ultrasonografía para la realización de la punción lumbar
Ahora bien, una parte indispensable de todo este proceso es el entrenamiento que deben recibir los profesionales de la salud para la realización de este procedimiento. Sobre esto, la evidencia sugiere que incluso desde el pregrado se puede realizar el entrenamiento básico en rotaciones de anestesiología, con el objetivo de aprender a identificar las estructuras anatómicas intervertebrales 28. Keri et al. 29 ejecutaron un ensayo donde evaluaron la utilidad de la ecografía en la realización de la punción lumbar en tiempo real en modelos anatómicos en tercera dimensión, por parte de un grupo de residentes. Los autores encontraron que el grupo que utilizó la ecografía ocasionó menor daño al tejido en comparación con el grupo control (DM 88,6; IC 95 %, 24,8- 193,5), asimismo, necesitó menor tiempo para la inserción de la aguja (30,3 vs. 59,1 s) y menor recorrido en la redirección de la aguja (426,0 mm vs. 629,7 mm). Aunque se obtuvieron esos resultados, debido a la muestra limitada (24 residentes), los autores concluyeron que el tiempo y la tasa de éxito no difirieron entre los grupos 29. Sin embargo, se puede notar una mejora en función de las variables estudiadas.
Por su parte, Sternschein et al. 30 definieron un abordaje práctico en programas educativos para incorporar la ecografía en contextos donde era necesario realizar repeticiones de la punción, tales como en departamentos de emergencias o en una unidad de cuidados intensivos. Los autores describen una serie de pasos prácticos para establecer esta herramienta: 1. optimizar la logística (número, localización, tamaño, consistencia, mantenimiento y propiedad del equipo); 2. educar de forma activa (llevar el escáner durante las rondas, y normalizar el escaneo durante las rondas); 3. estimular la experticia (entrenar al mayor número de especialistas, realizar programas de encuentros básicos en sociedades profesionales, facilitar prácticas en tiempo real, realizar control de calidad y promover educación continua en línea). Este sería un enfoque multidireccional que podría considerarse, de acuerdo al contexto y según la disponibilidad financiera, la infraestructura y el talento humano. Este es un enfoque que demostraría ser seguro y eficaz, puesto que va de la mano de la medicina académica 30.
Conclusiones
La evidencia disponible en la actualidad sugiere que la utilización de la ecografía mejora el rendimiento de la punción lumbar, sobre todo en pacientes con elevado índice de masa corporal y en los departamentos de emergencias. Es necesario llevar a cabo un mayor número de estudios de alta calidad, ya que los publicados son antiguos y contienen limitaciones metodológicas.
