Introducción
La diabetes es una enfermedad metabólica caracterizada por un aumento de los niveles de glucosa en sangre (hiperglicemia), principalmente debido a una producción insuficiente de insulina por parte del páncreas o a una utilización inadecuada por parte de las células del organismo 1. Presenta una alta prevalencia a nivel mundial, ya que se estima que aproximadamente 500 millones de personas viven con diabetes en todo el mundo, y se prevé que esta cifra aumente un 25 % en 2030 y un 50 % en 2045 2. Es una enfermedad asociada al sedentarismo y a hábitos alimenticios inadecuados, también es más frecuente en zonas urbanas que en rurales 3, y en países de ingresos altos que de ingresos bajos; una de cada dos personas con diabetes no saben que la padecen 4. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la más frecuente, es producida cuando hay una mayor resistencia periférica a la insulina, así como una insuficiente cantidad de insulina secretada, lo que afecta la absorción periférica de glucosa 5; un pequeño porcentaje de pacientes con DM2 tienen, de forma similar a la DM1, evidencia de fenómenos autoinmunes en los islotes pancreáticos 6. La obesidad y el aumento de peso son cruciales en la patogenia de la enfermedad debido a que el aumento de tejido adiposo incrementa la cantidad de ácidos grasos libres en sangre, lo que afecta el transporte de glucosa estimulado por la insulina 7; asimismo, el tejido adiposo actúa como órgano endocrino al liberar mediadores proinflamatorios (como el factor de necrosis tumoral-alfa, interleucina-6 [IL-6], leptina, resistina) que pueden afectar el metabolismo de la glucosa 8.
Los eosinófilos son glóbulos blancos cuyo citoplasma contiene gránulos con proteína básica principal y proteína catiónica 9, pertenecen al linaje mieloide, al igual que los monocitos, macrófagos y basófilos, y forman parte de la inmunidad innata 10. Actúan contra infecciones parasitarias, bacterias intracelulares, así como en la modulación de las reacciones de hipersensibilidad inmediata 11. Se ha observado que la eosinofilia durante largos periodos puede causar daño a los tejidos, probablemente debido a que los gránulos de los eosinófilos contienen proteínas toxicas tanto para parásitos como para el mismo organismo, lo que contribuye a la inflamación crónica y a la disfunción orgánica si la exposición se da por largos periodos 12. Las concentraciones de eosinófilos pueden variar en función de las concentraciones de cortisol sanguíneo; asimismo, pueden disminuir por el estrés, administración de medicamentos betabloqueantes y corticosteroides y aumentar durante estados alérgicos, así como en infecciones parasitarias 13.
Las aminotransferasas (antes conocidas como transaminasas), componente del hepatograma más solicitado en atención primaria 14, son enzimas proteicas que participan en procesos de transaminación y síntesis de aminoácidos no esenciales; se filtran constantemente de las células lesionadas, por lo que son utilizadas como marcadores de lesión o inflamación hepática tanto aguda como crónica, de las cuales las más relevantes son la aspartato aminotransferasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT) 15. La elevación de estas enzimas se puede dar por diferentes causas como hepatopatías virales, síndrome de Budd-Chiari, cáncer hepático, alcoholismo, entre otros 16.
En la regulación metabólica del organismo intervienen mecanismos neuroendocrinos y humorales complejos que interactúan entre sí; en el caso de la DM, los fenómenos autoinmunitarios y mediadores inflamatorios están implicados en las disfunciones hemodinámicas vasculares y nerviosas a corto y largo plazo 17. En ese sentido, las células que participan en la respuesta inflamatoria e inmunitaria podrían estar involucradas en la patogenia de la DM. Es conocido que la hiperglicemia crónica está asociada a un aumento de aminotransferasas; Miyake (2003) encontró que la intolerancia a la glucosa se asocia a niveles levemente incrementados de aminotransferasas en hombres japoneses no diabéticos 18. González (2011) halló que las aminotransferasas se asocian con la intolerancia a la glucosa en ayuno, por lo cual concluyó que la elevación de aminotransferasas podría ser un factor de riesgo para la DM 19. Mirmiran (2019), en un estudio sobre niveles de aminotransferasas en relación con hábitos alimenticios no saludables, encontró que una dieta rica en carbohidratos de comida chatarra, además de condicionar el desarrollo de hígado graso no alcohólico a largo plazo, causaba una elevación de las aminotransferasas junto a una elevación de los niveles séricos de glucosa y lípidos 20.
La relación entre las transaminasas y la hiperglucemia ha sido extensamente estudiada en muchos países y en todos los niveles de investigación, por lo cual la bibliografía es extensa 21; sin embargo, no se ha evaluado tan profundamente la posible interacción entre las transaminasas y componentes del hemograma convencional, como los eosinófilos. Existen antecedentes que infieren la posible importancia de este tipo de células en la patogenia de la DM: Gilbert (1978) informó que los pacientes asmáticos desarrollaban DM con menos frecuencia 22; Wu et al. (2011) encontró que, en animales de laboratorio, la eosinofilia del tejido adiposo mejoraba la tolerancia a la glucosa, lo que sugeriría que los eosinófilos podrían formar parte de la fisiopatología de la DM 23.
La relación entre las aminotransferasas y los eosinófilos sucede, y ha sido estudiada en investigaciones bajo diferentes contextos clínicos, sobre todo en procesos inflamatorios sistémicos, como en la preeclampsia 24, en la reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) 25, hepatitis eosinofílica 26, enfermedad de Kawasaki 27 y en neoplasias como la leucemia mieloide crónica 28. Estos estudios tienen en común el hecho de que la elevación de AST y/o ALT cursa con un aumento de marcadores del hemograma, entre ellos los eosinófilos, y se observa que el aumento o disminución de estos marcadores responde a la influencia de factores quimiotácticos, citoquinas, entre otras sustancias proinflamatorias. Sin embargo, la posibilidad de que la diabetes mellitus fuera un factor que pudiera afectar la correlación entre los eosinófilos y las aminotransferasas en pacientes con y sin diabetes no ha sido estudiada, ya que no se han hallado antecedentes de estudios previos relacionados con el objetivo de esta investigación.
Por ello, el objetivo de esta investigación fue determinar el grado de correlación entre el recuento diferencial de eosinófilos y las aminotransferasas en pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus y en pacientes no diabéticos, esto debido a que probablemente dicha interacción es un área no explorada del conocimiento de la patogenia de esta endocrinopatía.
Materiales y métodos
Diseño y población de estudio
Estudio observacional, analítico y correlacional realizado en pacientes que acudieron a un policlínico parroquial del distrito de Villa El Salvador en Lima-Perú para realizarse chequeos tanto por consulta médica ordinaria como por campaña preventivo-promocional de salud, que incluyó una evaluación clínica general, hemograma y perfil hepático. Se excluyó a aquellos pacientes con enfermedad actual o antecedentes de enfermedades parasitarias, asma o atopías moderadas-severas, así como pacientes que estén en actual tratamiento con corticoides o inmunomoduladores.
La población fue aproximadamente de 1200 personas con niveles de glucemia en ayunas normal y de 500 personas con niveles de glucemia mayor a 126 mg/dl y diagnóstico de diabetes con un tiempo de enfermedad desde el diagnóstico inicial superior a seis meses. Se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia, y se obtuvo resultados registrados de 500 pacientes con niveles de glucemia normal y 267 pacientes con diabetes mellitus según los criterios de inclusión, todos ellos mayores de edad y que no padecían otra enfermedad endocrino-metabólica o autoinmune como enfermedad tiroidea, lupus o artritis reumatoide.
Variables y mediciones
Los datos fueron recolectados a través de los resultados de laboratorio obtenidos de historias clínicas. La variable cualitativa fue el sexo; las variables cuantitativas, la edad (en grupos etarios), los niveles de glucemia en ayunas iguales o superiores a 126 mg/dl con o sin comorbilidades asociadas y con cualquier esquema de tratamiento de control glucémico y pacientes no diabéticos con niveles de glucemia normal (70-110 mg/dl) y prediabetes (111-125 mg/dl) con o sin comorbilidades asociadas; estos parámetros se basan en las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) 29, el recuento diferencial de eosinófilos y las aminotransferasas AST (rango normal: 5-40 mg/dl) y ALT (rango normal: 7-56 mg/dl), cuyos valores se definieron en base a los criterios manejados por el laboratorio que procesó y entregó los resultados.
El procedimiento para la recolección de datos se coordinó con la dirección del policlínico. La recopilación se realizó por medio de historias clínicas derivadas de consultas particulares y de campañas médicas preventivo-promocionales de salud que se llevaron a cabo cada tercer jueves de todos los meses, desde enero de 2021 a julio de 2022. Luego, se reunió la información concerniente al estudio y se ingresó en una base de datos anónima en Excel 2016 para que al término del periodo planteado como meta de recolección, se coloque dicha información en el programa estadístico llamado SPSS Statistics 25 y se realice el análisis y procesamiento de datos.
Análisis estadístico
Los datos se procesaron con el software SPSS Statistics 25. Para el análisis estadístico descriptivo, las variables categóricas que se describieron fueron el sexo y la edad. Las variables numéricas fueron velocidad de sedimentación globular, hemoglobina, hematocrito y recuento de hematíes. Se dicotomizaron las variables en tablas 2 x 2. Los resultados se presentaron en tablas. Para el análisis estadístico analítico se utilizó estadística bivariada correlacional, entonces, se empleó la correlación entre variables numéricas mediante el test de Pearson, previa evaluación de la normalidad con la prueba de Kolmogorov-Smirnov, la cual evidenció una distribución no normal. Se consideró como punto de corte en decisión de significancia estadística el valor alfa igual a 0,05.
Consideraciones éticas
La investigación fue aprobada por la dirección del policlínico, y los datos de los pacientes fueron codificados en una base de datos anónima. No se incluyó la identidad personal, ya que solo se registró información concerniente a datos cuantificables de las historias clínicas, por lo que no se precisó de la firma de consentimiento informado. Solo el investigador tuvo acceso a la información para asegurar la confidencialidad. El estudio respetó las normas éticas de la Declaración de Helsinki.
Resultados
Se pudo observar que existe una mayor inclusión de pacientes no diabéticos debido a que representan a la población aparentemente sana, la cual acude con frecuencia a los controles médicos en campañas preventivo-promocionales. Sin embargo, en el periodo que duró el estudio se pudo recabar datos de pacientes diabéticos que permitieron la realización de los análisis de correlación estadística. Asimismo, la prueba de ji al cuadrado de Pearson mostró que la asociación de variables es estadísticamente significativa en el sexo masculino (p = 0,000) y sexo femenino (p = 0,000) (Tabla 1).
Tabla 1 Sexo, grupo etario y niveles de glucemia en ayunas en pacientes diabéticos y no diabéticos
| Sexo del paciente | Grupo etario | Total | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Adulto joven | Adulto intermedio | Adulto mayor | |||||
| Masculino | Rangos de glucemia en ayunas (mg/dl) | 70-110 | N | 30 | 57 | 53 | 140 |
| % | 56,60 % | 37,50 % | 56,20 % | 37,01 % | |||
| 111-125 | N | 8 | 45 | 57 | 110 | ||
| % | 15,09 % | 30,26 % | 16,80 % | 28,41 % | |||
| ≥126 | N | 15 | 50 | 59 | 124 | ||
| % | 28,31 % | 32,24 % | 27% | 34,58 % | |||
| Total | N | 53 | 152 | 159 | 374 | ||
| % | 100% | 100% | 100% | 100% | |||
| Femenino | Rangos de glucemia en ayunas (mg/dl) | 70-110 | N | 33 | 52 | 63 | 148 |
| % | 40,24 % | 37,41 % | 34,63 % | 37,67 % | |||
| 111-125 | N | 33 | 38 | 41 | 102 | ||
| % | 40,24 % | 27,34 % | 22,52 % | 25,95 % | |||
| ≥126 | N | 16 | 49 | 78 | 143 | ||
| % | 19,52 % | 35,25 % | 42,85 % | 36,38 % | |||
| Total | N | 82 | 139 | 182 | 393 | ||
| % | 100,0 % | 100,0 % | 100,0 % | 100,0 % |
Se encontró que un alto porcentaje de pacientes no diabéticos tuvieron niveles elevados de AST (46,40 %) respecto a los niveles de ALT (27,20 %). En relación con el recuento diferencial de eosinófilos, predominó los niveles normales (85,20 %) (Tabla 2).
Tabla 2 Niveles de aminotransferasas y eosinófilos en pacientes no diabéticos
| Frecuencia | Porcentaje | ||
|---|---|---|---|
| AST | 5-40 | 268 | 53,60 |
| ≥41 | 232 | 46,40 | |
| Total | 500 | 100 | |
| Frecuencia | Porcentaje | ||
| ALT | 7-56 | 364 | 72,80 |
| ≥57 | 136 | 27,20 | |
| Total | 500 | 100 | |
| Frecuencia | Porcentaje | ||
| Recuento diferencial de eosinófilos | 1-4 | 425 | 85,10 |
| ≥5 | 75 | 14,90 | |
| Total | 500 | 100 |
AST: aspartato aminotransferasa
ALT: alanina aminotransferasa
En los niveles de aminotransferasas y recuento diferencial de eosinófilos en pacientes diabéticos, se encontró un mayor porcentaje de pacientes con niveles elevados de AST (62,50 %) mientras que hubo mayor cantidad de pacientes con rangos normales de ALT (64,50 %). Asimismo, hubo un mayor porcentaje de pacientes con rangos de eosinófilos normales (90,3 %) (Tabla 3).
Tabla 3 Niveles de aminotransferasas y eosinófilos en diabéticos
| Frecuencia | Porcentaje | ||
|---|---|---|---|
| AST | 5-40 | 100 | 37,50 |
| ≥41 | 167 | 62,50 | |
| Total | 267 | 100,0 | |
| ALT | Frecuencia | Porcentaje | |
| 7-56 | 172 | 64,50 | |
| ≥57 | 95 | 35,50 | |
| Recuento diferencial de eosinófilos | Total | 267 | 100 |
| Frecuencia | Porcentaje | ||
| 1-4 | 241 | 90,30 | |
| ≥5 | 26 | 9,70 | |
| Total | 267 | 100 |
AST: aspartato aminotransferasa
ALT: alanina aminotransferasa
Se observó que en pacientes cuyos niveles de glucemia en ayunas son igual o inferiores a los 125 mg/dl, no existe correlación entre el recuento de eosinófilos y la aspartato aminotransferasa, y se registra una correlación negativa y débil con la alanina aminotransferasa. Igualmente, existe una correlación alta y positiva entre la ALT y AST (Rho = 0,806) (Tabla 4).
Tabla 4 Correlación entre el recuento diferencial de eosinófilos y transaminasas en pacientes con niveles de glucosa en ayunas normal y prediabéticos
| AST | ALT | Eosinófilos | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Rho de Spearman | AST | Coeficiente de correlación | 1,000 | 0,806** | -0,174* |
| Sig. (bilateral) | 250 | 0,000 | 0,032 | ||
| N | 0,806** | 250 | 250 | ||
| ALT | Coeficiente de correlación | 0 | 1,000 | -0,119 | |
| Sig. (bilateral) | 250 | 250 | 0,146 | ||
| N | -0,174* | -0,119 | 250 | ||
| Recuento diferencial de eosinófilos | Coeficiente de correlación | 0,032 | 0,146 | 1,000 | |
| Sig. (bilateral) | 250 | 250 | 250 | ||
| N |
**La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral)
*La correlación es significativa en el nivel 0,05 (bilateral)
AST: aspartato aminotransferasa
ALT: alanina aminotransferasa
Se encontró en pacientes diabéticos una correlación negativa y moderada entre los eosinófilos y la alanina aminotransferasa (Rho = -0,867) y la aspartato aminotransferasa (Rho = -0,665). Se puede apreciar que las correlaciones entre ambas aminotransferasas son similares tanto en diabéticos como en no diabéticos (correlación alta y positiva) (Tabla 5).
Tabla 5 Correlación entre los niveles de recuento diferencial de eosinófilos con transaminasas en pacientes diabéticos
| AST | ALT | Recuento diferencial de eosinófilos | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Rho de Spearman | AST | Coeficiente de correlación | 1,000 | 0,867** | -0,665** |
| Sig. (bilateral) | 267 | 0,000 | 0,001 | ||
| N | 0,867** | 267 | 267 | ||
| ALT | Coeficiente de correlación | 0,000 | 1,000 | -0,586** | |
| Sig. (bilateral) | 267 | 267 | 0,005 | ||
| N | -0,665** | -0,586** | 267 | ||
| Recuento diferencial de eosinófilos | Coeficiente de correlación | 0,001 | 0,005 | 1,000 | |
| Sig. (bilateral) | 267 | 267 | 267 | ||
| N |
**La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral)
AST: aspartato aminotransferasa
ALT: alanina aminotransferasa
Discusión
Hubo un mayor porcentaje de pacientes diabéticos con niveles elevados de AST que ALT. Kunutsor et al. (2014), en una revisión de 13 estudios de cohorte prospectivo en muestras grandes, confirmó que la AST se encuentra elevada en pacientes diabéticos, por lo cual concluyó que la relación de esta enzima con la DM2 puede ser compleja 30. Este resultado es compatible con el concepto fisiológico de que la AST, si bien al igual que la ALT, se puede encontrar en diversos tejidos del organismo, predomina en tejidos periféricos, a diferencia de la ALT que predomina principalmente (mas no exclusivamente) en el hígado. Se puede inferir que la elevación de esta enzima en diabéticos puede estar relacionada con los procesos inflamatorios crónicos, a la hiperglucemia y a la resistencia a la insulina. En pacientes no diabéticos, hay un alto porcentaje de ellos que tienen niveles de ALT superiores a los rangos normales en contraste con la AST, la cual es predominantemente normal. Agganwal et al. (2020) encontraron niveles persistentemente elevados de ALT en adultos asintomáticos y sanos en una comunidad de una región del norte de la India, lo cual podría significar un posible daño hepático incipiente en curso 31. Al estar dicha enzima relacionada principalmente con el hígado, órgano susceptible a hábitos nutricionales nocivos y sedentarismo, es probable que en el presente estudio haya un incremento de este marcador en este grupo de pacientes no diabéticos.
Se encontró una correlación alta y positiva entre los niveles de aminotransferasas, tanto en pacientes diabéticos y no diabéticos. La proximidad fisiológica de ambas enzimas explica esta relación, ya que ambas son enzimas cuya función en el organismo es producir glucógeno, además de participar en los procesos de transaminación, síntesis de aminoácidos no esenciales y en la degradación de aminoácidos. Esta relación ha sido estandarizada en el cociente AST/ALT para orientar a un mejor criterio diagnóstico complementario de hepatopatías 32.
Respecto a la correlación entre eosinófilos y aminotransferasas en pacientes no diabéticos, se observó una correlación baja y negativa entre la AST, mientras que no hubo asociación significativa con la ALT. Por otro lado, en pacientes diabéticos se observó una correlación moderada y negativa entre el recuento de eosinófilos y las aminotransferasas. Los mecanismos fisiopatológicos subyacentes superan los propósitos de esta investigación, y la ausencia de antecedentes directos tanto experimentales como descriptivo-observacionales solo permiten establecer conjeturas: se ha observado en estudios observacionales y experimentales que los niveles aumentados de eosinófilos parecen mejorar la tolerancia a la glucosa, por lo que se considera como un posible factor protector o atenuante de la hiperglucemia en la DM 33; la elevación de la transaminasa AST es un importante mediador en procesos de inflamación en la diabetes mellitus34, por lo cual es posible que la influencia de esta enzima (o los procesos metabólicos afines a ella) pueda afectar parcialmente el recuento de eosinófilos, y disminuir su potencial beneficio protector contra la hiperglucemia; sin embargo, en otros contextos, se ha observado que la eosinopenia se puede manifestar en estados inflamatorios. Orozco Araujo et al. (2012) encontraron que la eosinopenia puede manifestarse en procesos inflamatorios sistémicos 35.
Hay que considerar las limitaciones del estudio: la falta de aleatorización (el muestreo fue por conveniencia), el tamaño de la muestra, la posibilidad de sesgo y factores de confusión en pacientes diabéticos y no diabéticos como comorbilidades asociadas y medicamentos. En conclusión, existe una correlación moderada y negativa entre el recuento de eosinófilos y las aminotransferasas en diabéticos con tiempo de enfermedad superior a seis meses desde el diagnóstico y ausencia de correlación en no diabéticos atendidos en un centro médico del distrito de Villa El Salvador. Es necesario y se justifica realizar nuevos estudios que permitan evaluar el grado de asociación y dependencia entre estas variables en poblaciones con mayor número de muestras, también la ejecución de estudios de mayor complejidad como casos y controles o de cohorte, que estudien la relación entre estos dos marcadores de laboratorio en el contexto de la diabetes mellitus. La confirmación de dichos resultados tendrá relevancia en la comprensión de la fisiopatología de los cambios inflamatorios sistémicos y hepáticos propios de esta enfermedad años o décadas antes del desarrollo de las complicaciones sistémicas micro y macrovasculares, con el potencial papel que pudieran desempeñar las células polimorfonucleares en estas alteraciones, así como en la expresión de marcadores inflamatorios hepáticos, con el potencial beneficio del desarrollo de investigaciones sobre medidas farmacológicas, preventivas y sobre todo de vigilancia o seguimiento dirigidas al control regular del hemograma sanguíneo en pacientes diabéticos, desde el momento del diagnóstico y luego rutinariamente de forma similar a la medición periódica de hemoglobina glucada y glucosa basal.
