Introducción
Los conflictos son parte inherente del ser humano, vivir implica necesariamente afrontar situaciones conflictivas a diario. Las aptitudes para la mediación y solución de conflictos son capacidades necesarias en la práctica de los profesionales de la salud; por un lado, para saber resolver los conflictos intrapersonales; por el otro, para manejar las discrepancias interpersonales cotidianas. La atención sanitaria se desarrolla en un entorno difícil y con gran diversidad de conflictos que se viven de manera frecuente. Por ello, es menester preparar a los profesionales de la salud en los conceptos, origen y estrategias para la mediación de los conflictos, con el fin de otorgarles habilidades que les faciliten enfrentar situaciones con mayor oportunidad de culminar con éxito. Como trabajadores sanitarios, debemos comprender que los entornos de atención médicahospitalaria son de gran complejidad; además, existen una diversidad de factores que originan los conflictos, sin embargo, siempre coexiste uno que se presenta de manera más habitual, la "comunicación ineficaz". La comprensión de las fases de la hostilidad y la teoría conductual del cerebro triuno genera el conocimiento básico para entender cómo y cuándo mediar una situación conflictiva. A continuación, se abordará esos aspectos con mayor detalle.
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda no sistemática de la literatura en las bases de datos de PubMed, Elsevier y Google Académico, sin restricción de tiempo y en los idiomas español e inglés, donde se seleccionó los materiales gratuitos y a criterio de los autores de acuerdo con su objetivo. La combinación de términos para la búsqueda fue "mediación de conflictos" y "médicos en formación" (Conflict mediation and doctors in training), con el fin de dar un acercamiento cualitativo sobre el concepto, origen neurofisiológico y causas de los conflictos.
Desarrollo
Desde un contexto educativo, las habilidades para la mediación y solución de conflictos se reconocen en las aptitudes o habilidades prioritarias en la dinámica cambiante de la formación. La enseñanza en esta habilidad se recomendó en un informe de 2003 sobre la mejora en la educación del profesional sanitario encargado por la Asociación de Universidades Médicas Estadounidenses (AAMC) 1,2. Más recientemente, el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado ha enfatizado el uso de objetivos estandarizados para el desarrollo de subcompetencias clave en la formación médica de posgrado. Cada especialidad, de forma independiente, ha establecido objetivos clave específicos para sus aprendices 3,4. A pesar de que se reconoce la importancia de contar con la habilidad para la mediación y solución de conflictos en los entornos clínico-laborales, existe una escasez general de estas herramientas estructuradas para enseñarlas. Se señalan varias estrategias para la resolución de conflictos en la literatura médica 5-8, no obstante, son poco difundidas. Es conveniente, entonces, definir el concepto de conflicto: "un estado de falta de armonía entre personas, ideas o intereses incompatibles" 7) o "incompatibilidad real o aparente de las necesidades o intereses de las partes" 9,10.
Aunque hay muchas formas diferentes de conflicto, la mayoría de los desacuerdos son de naturaleza intrapersonal o interpersonal. El conflicto intrapersonal ocurre dentro de uno mismo, mientras que el conflicto interpersonal ocurre entre individuos o pares. El conflicto interpersonal es habitual en el lugar de trabajo, ocurre comúnmente en cualquier centro laboral, pero puede volverse más evidente en entornos donde se necesitan equipos de personas para realizar o ejecutar una tarea. En el ámbito hospitalario, como en la mayoría de los campos de la medicina, el "concepto de equipo" es vital para la atención al paciente. El médico responsable es siempre el líder de un equipo que trabaja en conjunto para supervisar el manejo de un paciente de forma segura, desde el proceso de evaluación diagnóstica hasta la atención posterior. Como futuros líderes de equipo, los médicos en formación deben desarrollar el liderazgo 7 y las habilidades necesarias para la resolución de conflictos, para tener mayor probabilidad de éxito en la atención sanitaria que se otorga en el lugar de trabajo.
Los enfrentamientos son inevitables en los departamentos de atención sanitaria y de la vida en general. Surgen desacuerdos entre pacientes y cuidadores, pacientes y personal administrativo, pacientes y médicos, sin mencionar la gran cantidad de conflictos que surgen dentro del hospital entre el personal que está tratando de atender, con recursos limitados, a un gran número de pacientes.
Además, los médicos están en conflicto con la administración, con las enfermeras y con otros trabajadores, mientras luchan por brindar la atención adecuada a los pacientes en un sistema hospitalario sobrecargado de trabajo y con escasez de recursos materiales y humanos 11.
Entonces, nos preguntamos si los médicos educandos están capacitados para lidiar en momentos de crisis o enfrentar conflictos, y si cuentan con las habilidades para comprender los conflictos y actuar según el caso.
Las respuestas a estas interrogantes no pueden contestarse con argumentos evidenciables científicamente; por un lado, debido a las pocas investigaciones sobre el tema; por otro lado, la limitada atención que se dedica a estas áreas de la educación. No obstante, de manera empírica de quienes vivimos los entornos educativo-laborales, percibimos una gran necesidad de que se capacite a nuestros educandos en la adquisición de habilidades para la mediación y solución de conflictos.
Los sistemas sanitarios son únicos y complejos, tanto los pacientes como los proveedores no tienen problemas para asimilar que la prestación de servicios de salud es un sistema complejo de varios niveles. Hay una serie de características en el sistema sanitario que generan malentendidos y disputas:
La atención médica es un ejemplo clásico de un sistema adaptativo complejo. Este sistema es propenso a generar errores de forma regular, no obstante, también es capaz de lograr la innovación si se crean las condiciones correctas.
Dentro de la atención médica, generalmente, los malentendidos y los conflictos involucran distintas partes y ocurren en múltiples niveles al mismo tiempo.
El sistema de salud implica la gran disparidad de conocimiento, poder y control que experimentan los distintos actores. Además, la diversidad étnica, económica, educativa y cultural de los demandantes de los sistemas públicos de salud es significativa, lo cual podría generar barreras potenciales.
En la atención sanitaria sigue habiendo fuertes inequidades de género, raza, nivel socioeconómico, cultural y de relaciones.
La atención médica involucra a personas que interactúan entre sí con el fin de devolver la salud y preservar la integridad de los pacientes, lo que implica aspectos relacionados con los valores o costumbres que están muy arraigados a las personas, y que, a menudo, parecen irreconciliables. Todos estos factores se combinan para hacer que los entornos sanitarios sean especialmente propensos a enfrentamientos. Entonces, es importante que los profesionales sanitarios comprendan y manejen habilidades para la mediación y solución de conflictos. Pam Marshall 11 señala algunos mitos sobre el conflicto y los describe de la siguiente manera:
Se pueden evitar los conflictos. En realidad, el conflicto es una consecuencia inevitable de vivir y trabajar en un mundo habitado por personas de diferentes culturas, valores, objetivos y necesidades.
El conflicto es malo. El conflicto no es ni malo ni bueno: es un proceso que ocurre naturalmente y una parte deseable del flujo y reflujo normal de la vida.
El conflicto crea oportunidades para generar resultados creativos y mejorar las relaciones trabajando para su resolución.
El conflicto es imposible de resolver. Muchas personas intentan evitar los conflictos porque temen que la resolución sea imposible. Esto solo sirve para exacerbar situaciones. De hecho, la mayoría de los conflictos se pueden manejar de manera positiva cuando las personas comprenden sus orígenes y aprenden algunas estrategias sencillas para la resolución.
Necesitamos un abogado. Muchas personas se sienten incapaces para hacer frente a disputas tanto personales como públicas, por lo tanto, transfieren el trabajo de resolución a otros. El resultado es cíclico: la gente se siente incapaz para la tarea de resolver las disputas; estos al intentar solucionar un problema y tener poco o ningún éxito, se sienten incompetentes y buscan la ayuda de "expertos", a menudo abogados. Con la ayuda de otras personas pueden aprender a manejar la mayoría de sus propios conflictos de manera positiva.
El conflicto ocurre porque nuestras necesidades no están satisfechas o porque son incompatibles con las necesidades de otras personas o son opuestas a ellas. Entonces, se produce un choque de percepciones de metas o valores en un área donde la gente se preocupa por los resultados. La habilidad para cumplir nuestras metas y objetivos depende en gran medida de la cooperación y asistencia de otros, y esto aumenta la posibilidad de enfrentamientos.
En el cuidado de la salud nadie puede hacer su trabajo sin la participación de otras personas (médicos y subalternos); por consiguiente, se presentarán diversos factores que originarán desacuerdos. Algunos ejemplos que se pueden señalar en un entorno de atención sanitaria son los siguientes:
Historia: "Nunca me han compensado adecuadamente".
Relación: "El jefe nunca me ha respetado realmente".
Emociones: "No me siento valorado por esta organización".
Estructuras: "Este sistema de salud pública no funciona para los médicos".
Necesidades: "Tengo responsabilidades con mi familia que debo cumplir".
Comunicación: "¿Cómo puede el jefe simplemente enviarme un correo electrónico sobre este tema? Nunca me habla directamente".
Comprender los diversos factores que contribuyen a un conflicto puede ayudar a los profesionales de la salud a comenzar a trabajar para encontrar una resolución adecuada. Están surgiendo pruebas de que los conflictos mal gestionados en la atención de la salud provocan consecuencias adversas graves 12. Se ha identificado que la mala comunicación es una de las principales causas de los errores médicos 13,14. El trabajo en equipo ineficaz se desarrolla a menudo en el contexto de un comportamiento poco profesional y tiene un impacto negativo en la atención del paciente 15,16, lo que contribuye al agotamiento del personal sanitario, educandos y de quienes reciben el servicio 17.
Factores del entorno de la atención de la salud que contribuyen al conflicto
Además de los roles que desempeñan la comunicación ineficaz, las emociones no resueltas y la angustia moral son parte de la creación de conflictos en el ámbito del cuidado de la salud. La complejidad del sistema de atención sanitaria significa que los malentendidos y los conflictos ocurren en múltiples niveles:
Existe una gran disparidad de conocimiento, poder y control que experimentan los distintos actores en el entorno hospitalario.
La diversidad étnica de consumidores y proveedores puede generar barreras para la creación de soluciones.
Siguen prevaleciendo las grandes desigualdades de género dentro y entre los profesionales de la salud y en el sistema en el que trabajan.
Los individuos a menudo tienen valores personales o religiosos muy arraigados que los llevan a ocupar posturas inmutables.
Los pacientes y/o familias a menudo no están de acuerdo con los planes de tratamiento recomendados o los cuestionan, lo que puede generar enojo y frustración para el médico.
Los desacuerdos con los colegas sobre las decisiones de tratamiento se pueden compartir con otros en lugar de hacerlo con la persona involucrada.
Al lidiar con situaciones de conflicto, especialmente conflictos éticos, los médicos se enfrentan a objetivos potencialmente contrapuestos que pueden crear un conflicto interno.
Todos estos factores se combinan para hacer que los entornos de atención sanitaria sean particularmente propensos a desacuerdos. Esto subraya la importancia de comprender los orígenes de los conflictos y trabajar en el desarrollo de estrategias para gestionar y resolver las disputas. En la Tabla 1, se señalan ejemplos de los tipos más comunes de conflictos experimentados en la atención de la salud 12.
Tabla 1 Ejemplos de tipos comunes de conflictos que se experimentan en la atención de la salud
| Clínico |
|---|
| 1. El paciente del que se sospecha regresa con frecuencia pidiendo dosis de narcóticos sin presentar una patología significativa. |
| 2. El paciente que rechaza la admisión por una afección que lo requería y que da razones inadecuadas pero que técnicamente tiene capacidad de toma de decisiones. |
| 3. El paciente que insiste en ser hospitalizado o que solicita que se le realice un estudio a pesar de que no existe una condición razonable que lo justifique. |
| 4. El paciente que, debido a los tiempos de espera y las interacciones con otro personal del hospital antes de atenderlo, comienza a discutir tan pronto entra en la habitación con el médico. |
| 5. Familiares de un paciente de la unidad de cuidados intensivos que no estén de acuerdo con la atención. |
| 6. Conversaciones con pacientes después de eventos inesperados o adversos. |
| Basado en el equipo |
| 1. Miembros del equipo que hacen comentarios irrespetuosos o discriminatorios sobre otros miembros del equipo y/o pacientes. |
| 2. Miembros del equipo que eluden sus responsabilidades. |
| 3. Comportamiento irrespetuoso o perturbador en los equipos de la sala de operaciones. |
| Administrativo |
| 1. Negociaciones entre departamentos sobre asignación de recursos. |
| 2. Manejo de disputas y problemas de comportamiento del personal. |
| 3. Proponer y adelantar cambios de sistemas. |
| 4. Navegar por los intereses en competencia de las partes interesadas, incluidos pacientes, pagadores y proveedores |
Tomado de12: Cochran N, Charlton P, Reed V, Thurber P, Fisher E. Beyond fight or flight: The need for conflict management training in medical education. Confl Resolut Q. 2018;35(4):393-402. doi:10.1002/crq.21218
Neurociencia de la hostilidad
A menudo se considera que la hostilidad es una respuesta a una amenaza percibida para uno mismo o para otro, también se puede considerar que es una respuesta a la frustración. La frustración ha sido reconocida durante mucho tiempo como un desencadenante de la ira y la eventual agresión 18-22. La agresión reactiva parece ser exhibida por todas las especies de mamíferos 23,24, ya que es parte de su respuesta gradual frente a una amenaza 25. Los sistemas neuronales (Figura1) implicados en la mediación de la respuesta básica a la amenaza son amígdala-hipotálamo-sustancia gris periacueductal, que están regulados por varias regiones de la corteza frontal, corteza frontal orbitaria, medial y ventrolateral 26,27; es decir, el sistema de respuesta a la hostilidad tiene conexiones a la corteza cerebral, donde se localiza el sitio del razonamiento humano; con ello, podemos controlar, en la mayoría de las veces, las respuestas inmediatas ante amenazas, para lo cual se emplea la razón. Según MacLean, en su teoría del cerebro triuno, el cerebro se concibe como un sistema formado por tres subsistemas: el reptiliano, el límbico y la neocorteza, los cuales interaccionan permanentemente en la respuesta de la conducta 28-32 (Figura 1). Sin entrar en detalles neurofisiológicos, consideramos práctico y aplicativo señalar que cada una de estas tres regiones cumplen una función específica, en orden evolutivo y jerárquico. La primera región, denominada cerebro reptiliano, es la que nos lleva a realizar actividades cotidianas para lograr la subsistencia: instintivo, reactivo, actividades como dormir, respirar, entre otras. La segunda región se denomina cerebro emocional, y es donde se encuentran las funciones emocionales tales como ira, tristeza, alegría, miedo, sorpresa, etc. La tercera región se denomina racional, donde se encuentra la lógica y la razón 29.
Curva de hostilidad
De acuerdo con lo señalado por algunos autores 33,34, la curva de hostilidad se divide en varias fases 35, a saber:
Fase racional: la mayor parte de las personas suelen ser "razonables" durante bastante tiempo, es decir, mantienen un nivel emocional adecuado para poder discutir de cualquier problema.
Fase de disparo o de salida: la persona se dispara, da rienda suelta a sus emociones, y llega incluso a ser grosera y hostil.
Fase de enlentecimiento: el "estar fuera de sí" no dura siempre; si no hay provocaciones posteriores, la reacción airada acaba "por venirse abajo".
Fase de afrontamiento: en este momento es cuando se puede empezar a intervenir diciendo algo. Según lo que se diga puede darse una gran mejora.
Fase de enfriamiento: si la persona se ha visto reconocida en su sentimiento, se calmará.
Fase de solución del problema: cuando la persona vuelve al estado racional de la fase es posible abordar el problema (Figura 2).
Si relacionamos la curva de hostilidad con la teoría del cerebro triuno 36,37, podemos considerar que, en la fase racional, la actividad cerebral que prevalece es la región cortical, principalmente la región prefrontal, donde el raciocinio y análisis es de alto nivel intelectual; la fase de disparo representa la actividad del cerebro emocional o sistema límbico, es el sitio donde se "nubla" la razón y el sentimiento de amenaza prevalece, lo que genera una respuesta irracional de agresión en contra del origen de la amenaza; la fase de enlentecimiento, donde se da un pequeño espacio para intervenir, sin embargo, la selección de los gestos y las palabras adecuadas en ese momento puede exacerbar una nueva crisis de irritación o continúa a la fase de afrontamiento, donde se puede facilitar el "enfriar al paciente" y buscar la solución del problema, acompañándolo a la fase racional más estable 38-40. En la (Figura 3) se puede apreciar en colores las diferentes regiones.
Figura 3 Esquema general del cerebro triuno, donde se señala en color rojo el cerebro reptiliano; en morado, el cerebro emocional; en naranja, la corteza; en azul, la parte de la corteza prefrontal implicada en la regulación de las emociones 41.
Tener en consideración estas etapas de hostilidad o ira nos facilitará realizar la intervención oportuna y de manera adecuada. La razón neurofisiológica 42-44 del porqué de esta respuesta del cerebro emocional (sistema límbico) se encuentra en la velocidad de conducción nerviosa que se tiene en las conexiones en la interpretación de amenaza en el mundo exterior. En otras palabras, las conexiones del sistema límbico y los órganos de percepción de amenaza son mucho más rápidas y tardan en trasmitirse 125 milisegundos, mientras que la conexiones entre los sistemas sensoriales y la neocorteza tienen una conducción más lenta y tardan 450 milisegundos, es decir, es 3,6 veces más lento en comparación con la conexión de los órganos de los sentidos y el sistema emocional 45-48.
Conocer, reconocer y comprender los diferentes aspectos que engloban el entorno de los conflictos en la atención sanitaria nos facilitan percibir y anticipar una situación beligerante, para tomar las acciones correspondientes, con el fin de prevenir, mitigar o mediar los conflictos en los casos presentados previamente. Dominar las nociones sobre las etapas de la hostilidad nos brinda la erudición para realizar una intervención de la manera más propicia, oportuna y adecuada, lo cual nos dará mayor probabilidad de éxito ante una situación de conflicto. El entendimiento de los aspectos neurofisiológicos 48 que se originan en el cerebro humano nos dará la paciencia y la elocuencia para acompañar la parte hostil a una fase reconciliadora.
Conclusión
Es sumamente necesario capacitar a nuestros educandos en las habilidades de resolución y mediación de conflictos; las asociaciones en Estados Unidos lo describen como una aptitud pertinente. Cuando se genera una disarmonía entre dos partes, se precipita un conflicto. Se señala a los entornos clínico-hospitalarios como estructuras complejas donde prevalecen las desavenencias entre dos partes de manera cotidiana. Existen múltiples factores que contribuyen a los conflictos, tales como una gran disparidad de conocimiento, poder y control que experimentan los distintos actores en el entorno hospitalario, la diversidad étnica, educativa y cultural, tanto en los que proveen la asistencia sanitaria como en los que la demandan, así como también los aspectos éticos y administrativos etc. Comprender los mecanismos neurofisiológicos de la hostilidad o la ira nos facilita el abordar la situación en los momentos justos con las palabras y gestos adecuados, con el fin de reconciliar la situación. Son aptitudes o habilidades que, si no se buscan aprender de manera consciente y razonada, no se aprenderán ni harán propias para llevarlas y aplicarlas en la práctica cotidiana.
