Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) 1 define la anemia como "un trastorno en el cual el número de eritrocitos (y, por consiguiente, la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre) es insuficiente para satisfacer las necesidades del organismo". Esta enfermedad, especialmente la anemia ferropénica, afecta a más de mil millones de personas en todo el mundo. En el Perú, su prevalencia es elevada, especialmente en niños y madres gestantes 2, lo que constituye un problema de salud pública grave. Los efectos dañinos de la anemia incluyen disminución de la capacidad cognitiva 3, retardo mental 4, bajo rendimiento escolar 5, función inmune disminuida 6, entre otros.
La prevalencia de anemia es elevada en diversos países de Latinoamérica. En una encuesta realizada a nivel nacional en México 7, se observó que un 20,50 % de los niños menores de 2 años padecían de anemia; así mismo, otra encuesta en el 2011 en Uruguay 8 reveló que en niños menores de 2 años la prevalencia de anemia era de 31,50 %, mientras que en niños de 6 a 11 meses, de 41 %. Otro de los países con elevada prevalencia es Bolivia 9, conforme se aprecia en una encuesta nacional llevada a cabo en el 2016, en la que se muestra que en niños de 6 a 59 meses era de 53,70 %, valor que, entre otros factores, era dependiente de la altitud, lo que corresponde a una mayor prevalencia a quienes vivían a una altitud mayor a los 3000 m s. n. m. De manera similar, en Argentina 10, la encuesta nacional en 2004-2005 mostró que la prevalencia de esta enfermedad en niños menores de 2 años era de 34,10 %; en cambio, en Chile 11, en una encuesta en el 2009, se observó que la prevalencia de anemia en niños de 19 a 72 meses de edad en Santiago era de 5,40 %, mientras que en Valparaíso fue de 0 %. Por otro lado, una encuesta realizada en Haití 12 reportó que la prevalencia de anemia era de 60,60 % en niños de 6 a 59 meses de edad.
Como puede percibirse, la anemia es un problema de salud pública en la mayoría de los países de Latinoamérica. Las metas de reducción de la desnutrición y anemia infantil 2017-2021 planteadas en el Perú 13 tuvieron como objetivos disminuir la desnutrición crónica de 13,50 a 6,40 %, y la anemia en niños de 6 a 35 meses de edad de 43,60 a 19 %. Lamentablemente, hasta fines del 2019 la prevalencia de la anemia superaba el 40 % y, en consecuencia, era prácticamente imposible alcanzar la meta propuesta.
El aporte de hierro en nuestra alimentación lo proporcionan el hierro hemínico y el hierro no hemínico, compuestos que se encuentran en alimentos de origen animal y vegetal, respectivamente; así mismo, el hierro hemínico se absorbe a nivel intestinal por encima del 20 %, mientras que el hierro no hemínico lo hace con una eficiencia que no alcanza al 10 % y que, además, está afectada por la presencia de calcio, taninos, fitatos y otros componentes de origen vegetal, y requiere de vitamina C para incrementar su absorción 14.
El tratamiento de la anemia ferropénica consiste en la suplementación con sales de hierro no hemínico 15; desafortunadamente, los efectos secundarios como diarrea, náuseas, constipación o sabor metálico en la cavidad oral, modificación del sabor de los alimentos, etc., solo permiten alcanzar una adherencia muy discreta, por cuyo motivo es poco probable que se tenga éxito con un tratamiento que debe durar de 4 a 6 meses. El informe técnico de la vigilancia centinela de adherencia a sales de hierro en niños de 6 a 35 meses de edad y gestantes, atendidos en establecimientos del Ministerio de Salud (Minsa) en 12 departamentos del Perú, revela que la adherencia por parte de los niños es baja (24,40 %) 16; asimismo, muestra diferencias según el nivel educativo de la madre o la cuidadora.
El presente estudio tuvo como objetivo determinar la adherencia a la suplementación con gomitas que contienen hierro hemo en niños de 6 a 8 años en el distrito de Ate en Lima.
Materiales y métodos
Diseño y población de estudio
Se realizó un estudio de tipo intervención de campo, analítico, longitudinal, prospectivo y observacional; el muestreo fue no probabilístico de tipo intencional entre los niños que se encontraban registrados en la Municipalidad distrital de Ate, en Lima, como parte de las campañas de salud que realiza el municipio. Con esta finalidad, se incluyó a 50 niños cuyos niveles de hemoglobina eran normales y aquellos que tenían anemia leve y anemia moderada. Se excluyó a quienes recibieron tratamiento con hierro por vía oral o parenteral en las tres semanas previas al inicio de la intervención, también se consideró antecedentes de hipersensibilidad o intolerancia al hierro.
Las gomitas con hierro hemo fueron elaboradas por la empresa Molitalia S.A., que dispone de ambientes apropiados para este propósito. Cada gomita contenía hierro hemo que proporcionaba 9 mg de hierro elemental, las cuales fueron empacadas en una pequeña bolsita de plástico (7 unidades), con la finalidad de que fuesen consumidas durante una semana. Las conformaciones tridimensionales que se les asignaron correspondieron a la de una araña y un murciélago, decisión que fue adoptada por la empresa responsable de su fabricación después de haber realizado una prueba de preferencias con niños, quienes escogieron las formas antes mencionadas por sobre otras formas de animales.
Variables y mediciones
La administración de las gomitas con hierro hemo, realizada por la madre o el padre del niño, se hizo por vía oral, y el personal de salud del municipio de Ate las distribuyó en las ambulancias municipales. Se les proporcionó una hoja de seguimiento individual en la que se anotaba el nombre del niño, la fecha de inicio y finalización de la administración de las gomitas, así como anotaciones de las entrevistas a sus padres respecto a la manifestación de algún efecto adverso u otras manifestaciones de salud que podría mostrar, tales como fiebre, náuseas, número de deposiciones, frecuencia respiratoria, así como el momento en el que consumía la gomita y si el niño solicitaba ingerirlas. En caso de que el niño presentara algún signo o síntoma inusual, se les recomendaba a los padres que acudiesen de inmediato al centro de salud más cercano.
La determinación de hemoglobina fue realizada por la Dirección de Redes Integradas de Salud Lima Este (DIRIS Lima Este), entidad que, como parte de sus actividades, realiza el control de anemia en los niños. El estudio se desarrolló durante un periodo de cuatro meses, tiempo en que el personal de salud visitó los hogares de cada uno de los niños dos veces por semana, con el fin de verificar el consumo de las gomitas y las manifestaciones que se presentaron, así mismo, recogían la bolsita vacía y proporcionaban una nueva bolsita con siete unidades de gomitas para el consumo de una semana completa. A ningún niño se le obligó a ingerir las gomitas.
Con la finalidad de evaluar el cumplimiento de la adherencia al consumo de las gomitas con hierro hemo se determinó el número de gomitas proporcionadas por el personal de salud de la municipalidad y aquellas que fueran devueltas por la madre o padre de familia. El cumplimiento del consumo de las gomitas se expresa como porcentaje (%).
Análisis estadístico
Se utilizó la estadística descriptiva considerando medidas de frecuencia, como número y porcentaje, además, medidas de tendencia central, como promedio y desviación estándar. Así mismo, se elaboraron tablas y gráficos. Por otro lado, se aplicó la estadística inferencial con la prueba t de Student para evaluar diferencias estadísticamente significativas entre los valores inicial y final de las concentraciones de hemoglobina de cada grupo. Se trabajó con un valor α < 0,05. El procesamiento de los datos se realizó en el programa Microsoft Excel para Microsoft 365 MSO.
Consideraciones éticas
El protocolo de la intervención fue aprobado por el Comité Institucional de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres de acuerdo con la normatividad nacional. Los padres de los niños que participaron en el presente estudio firmaron el formato del consentimiento informado después de haber tomado conocimiento sobre los métodos, beneficios y riesgos potenciales de la participación de sus hijos.
Resultados
Disposición de los niños
El estudio se realizó con un grupo de 50 niños, inicialmente no fue posible localizar a 5 de ellos, por cuyo motivo, fueron reemplazados por un número igual de niños; todos ellos recibieron diariamente una gomita con hierro hemo. Los niveles iniciales de hemoglobina estuvieron comprendidos en el rango de 9,10 y 11,90 g/100 mL de sangre, mientras que, al finalizar la intervención, mostraron valores extremos que correspondieron a 10,80 y 13,60 g/100 mL de sangre.
Características del grado de exposición y cumplimiento del tratamiento
Los niños seleccionados tenían entre 6 y 8 años, 23 pertenecían al sexo femenino y 27 al sexo masculino; la relación del número de niños con respecto al número de niñas fue de 1,17. Todos los niños mostraron su disposición para ingerir diariamente las gomitas con hierro hemo que sus padres les proporcionaron, que sumó un total de 1080 mg de hierro elemental recibido al finalizar la intervención. Todos los niños solicitaron las gomitas a sus padres, con excepción de una participante.
Nivel de hemoglobina al culminar la intervención
El nivel promedio de hemoglobina de todos los niños al inicio del tratamiento fue de 11,12 ± 0,56 g/dL, y al finalizar, de 12,06 ± 0,66 g/dL. Al inicio del estudio, el 70 % presentaron anemia leve y moderada, mientras que el 30 % restante no tenía anemia. Al finalizar la intervención, todos los niños elevaron su nivel de hemoglobina, con excepción de una niña que no padecía de anemia y cuyo nivel de hemoglobina se mantuvo invariable. El 94,74 % de los niños con anemia leve normalizaron su nivel de hemoglobina; en cambio, considerando exclusivamente a los niños con anemia moderada al concluir el estudio, el 56,25 % de ellos elevó su hemoglobina al nivel normal, el 31,25 % incrementó su nivel de hemoglobina al rango de anemia leve y un 12,50 % elevó su nivel de hemoglobina, pero permaneció en la categoría de anemia moderada. Estos resultados se muestran en la Tabla 1, donde se aprecia los niveles de hemoglobina del grupo de niños sin anemia, aquellos con anemia leve y los niños con anemia moderada.
Tabla 1 Niveles de hemoglobina de niños sin anemia, anemia leve y anemia moderada antes y después de la suplementación con gomitas que contienen hierro hemo
| Grupos de niños | Hemoglobina g/dL | Hemoglobina g/dL | valor p |
|---|---|---|---|
| Inicio* | Final* | ||
| Sin anemia | 11,68 ± 0,13 | 12,57 ± 0,53 | 0,000 |
| Anemia leve | 11,21 ± 0,14 | 12,17 ± 0,51 | 0,000 |
| Anemia moderada | 10,48 ± 0,48 | 11,43 ± 0,38 | 0,000 |
* Los resultados se expresan como promedio ± desviación estándar.
Satisfacción general con el tratamiento
El estudio tuvo una duración de cuatro meses, y durante este periodo ninguno de los niños manifestó a sus padres que les desagradaban las gomitas. La adherencia al consumo de las gomitas con hierro hemo fue del 100 %, conforme se observa en la Tabla 2.
Tabla 2 Adherencia a la suplementación con gomitas que contienen hierro hemo en niños con y sin anemia
| Grupos | Adherencia a la suplementación | Anemia | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| presuplementación | postsuplementación | |||||
| N° | (%) | N° | (%) | N° | (%) | |
| Sin anemia | 15 | 30,00 | 15 | ----- | 43 | 86,00 |
| Anemia leve | 19 | 38,00 | 19 | 54,29 | 7 | 14,00 |
| Anemia moderada | 16 | 32,00 | 16 | 45,71 | ----- | ---- |
| Total | 50 | 100,00 | 50 | 100,00 | 50 | 100,00 |
El personal de la municipalidad que participó en la ejecución de la intervención se trasladó en las ambulancias municipales, y mostraron su absoluta satisfacción por haber concluido con el monitoreo de la ingesta de las gomitas, así como por haber cumplido con realizar las visitas a cada uno de los domicilios de los niños participantes, dos veces a la semana, durante cuatro meses, conforme lo registraron en el formato de adherencia. Todos los grupos incrementaron sus niveles de hemoglobina, según se puede apreciar en la Figura 1.
Discusión
La anemia ferropénica es un problema de salud pública grave en muchos países del mundo. La prevalencia en el Perú en niños menores de 3 años es mayor al 40 %, pese a los diversos programas destinados a disminuirla, los que han sido ejecutados durante un tiempo considerable; una de las principales causas fue la baja adherencia al tratamiento 16. Existen diversas estrategias dirigidas a solucionar este problema, entre las que podemos mencionar aquella de utilizar un tipo de compuesto químico de hierro que carezca de los efectos secundarios indeseables, el uso de un vehículo que enmascare el sabor del hierro y tenga un sabor agradable para los niños, charlas educativas a los padres de niños anémicos, entre otras acciones.
El sulfato ferroso es el medicamento más utilizado y también uno de los más eficientes para el tratamiento de la anemia, pero su aceptación de parte de los niños es bastante limitada. En un ensayo clínico doble ciego con niños cuyas edades estaban comprendidas entre 9 y 48 meses de edad, en el que se administró sulfato ferroso a uno de los grupos, se observó que un 65 % de los padres manifestaron cierta dificultad para la administración del medicamento, mientras que, aquellos que recibieron el complejo polisacárido de hierro, solamente el 50 % mostró esta dificultad 17; pero los niños de ambos grupos manifestaron haber sufrido diversos efectos secundarios como dolor abdominal, vómitos, diarrea o constipación.
En otro estudio clínico realizado en niños de ambos sexos, cuyas edades estaban en el rango de 6 meses a 17 años se pudo observar que el grupo de niños que recibieron el sulfato ferroso mostraron efectos adversos de naturaleza gastrointestinal considerable en comparación con aquellos niños a quienes se les administró el complejo polimaltosado de hidróxido de hierro 15. Análogamente, la utilización de dos sales de hierro, como el sulfato ferroso y el fumarato ferroso con zinc y vitamina C, para tratar la anemia en 89 niños cuyas edades estaban en el rango de 1 a 17 años, permitió observar que la recuperación de la anemia fue similar en ambos grupos; solo un pequeño número de niños se retiró por presentar diversos efectos secundarios 18. En cambio, el presente estudio mostró que ningún niño manifestó tener efectos secundarios, muy por el contrario, solicitaban a sus padres que les proporcionaran las gomitas.
Un enfoque diferente para el tratamiento de la anemia fue una propuesta que residía en la utilización de un artefacto metálico de cocina en cuya aleación estaba presente el hierro. Este artefacto tenía que colocarse en un recipiente con 4 tazas de agua y someter el líquido a ebullición durante 10 minutos, a cuyo término deberían agregarse 3 gotas de limón. Este proceso proporcionaba 6 a 8 mg de hierro elemental; los participantes debían utilizar esta herramienta como mínimo tres veces a la semana. Solamente el 63 % cumplieron con las indicaciones recibidas lo que permitió reducir la prevalencia 19, por lo que en este estudio pudo observarse que la manipulación doméstica en cierto modo limitaba la adherencia al tratamiento. En nuestra intervención no fue necesario realizar ningún tipo de manipulación, lo que naturalmente facilitó ampliamente la administración de las gomitas y, en consecuencia, su adherencia al consumo. En otro trabajo en el que se administró una solución de sulfato ferroso heptahidratado a niños anémicos de 6 a 59 meses de edad se observó que el 33,30 % de ellos experimentaron al menos un evento adverso, pero en el estudio los autores no mencionan el vehículo utilizado por el laboratorio farmacéutico para solubilizar el sulfato ferroso heptahidratado 20.
Otro modo interesante de abordar el problema relacionado con la adherencia al tratamiento de la anemia fue el uso de las "Chispitas". En un estudio realizado en la región de Apurímac-Perú en niños de 6 a 35 meses de edad se observó que solamente la mitad de los participantes consumieron este suplemento, ya que para su ingesta debían mezclarlo con los alimentos a los que les modificaba el sabor y los tornaba poco agradables; los niños que completaron el tratamiento mostraron una mejoría de su anemia 21. Como podrá percibirse, las diferentes formas de hierro utilizadas para el tratamiento de la anemia carecen de una adecuada adherencia, lo cual es de extrema importancia para un tratamiento que debe realizarse en un periodo de 3 a 6 meses; en cambio, el consumo de las gomitas con hierro hemo mostró una adherencia del 100 %, e incluso los niños solicitaban a sus padres que se las dieran debido a su sabor agradable.
Otro de los aspectos que es necesario tener en consideración es la dosis de hierro elemental que se aplica, pues se ha reportado que la administración de 3 mg/kg/día de hierro elemental durante 3 meses 22 produjo un incremento de la hemoglobina de 0,49 g/dL, mientras que en otro estudio realizado con niños de ambos sexos de 6 meses a 17 años se pudo apreciar que los grupos que recibieron 5 mg/kg/día de hierro elemental durante 4 meses, bajo la forma de sulfato ferroso y hierro polimaltosado, incrementaron el nivel de hemoglobina, con resultados ligeramente mayores para el grupo tratado con sulftato ferroso 15. En nuestro estudio, la dosis para cada niño fue de 0,5 mg/kg/día de hierro elemental durante 4 meses, y el incremento de hemoglobina fue de 0,9 g/dL, es decir, recibieron una dosis 3,30 y 10,20 veces menor que los estudios previamente citados. Sin embargo, es necesario considerar no solamente la concentración de hierro utilizado, sino la frecuencia del tratamiento, ya que la aplicación de sulfato ferroso a una dosis de 5 mg/kg/día de hierro elemental dos veces por semana durante tres meses mostró ser un tratamiento tan eficiente como aquellos grupos que recibieron esta dosis diariamente o una vez por semana 23.
También es necesario tener en consideración la cantidad de hierro total que recibe un niño después de 3 meses de tratamiento; en el caso de administrar 2 mg/kg/día de hierro elemental durante 3 meses a un niño que pesa 10 kg estaría recibiendo al finalizar el tratamiento 1800 mg de hierro, mientras que un niño de 30 kg estaría recibiendo 5400 mg. Con la administración de las gomitas con hierro hemo recibirían 450 mg y 1350 mg, respectivamente. La importancia de conocer la cantidad total de hierro administrado al finalizar el tratamiento radica en el hecho de que el hierro es un metal de transición que tiene la propiedad de reaccionar con el peróxido de hidrógeno y generar radicales hidroxilo que son los más dañinos para el ser humano, aunque también se ha mostrado que el hierro genera radical hidroxilo en presencia de vitamina C 24-26; por tal motivo no es apropiado recomendar a un paciente sulfato ferroso y la ingesta de jugo de naranja o limonada para incrementar la absorción de hierro, ya que el tracto gastrointestinal y el hígado podrían verse afectados por los radicales hidroxilo que se generan. La administración de gomitas con hierro hemo permite lograr una completa adherencia al consumo, carece de los efectos secundarios desagradables, no requiere vitamina C y se absorbe más eficientemente que el hierro no hemínico 27,28, razones que sugieren su uso como un eficiente preventivo de la anemia ferropénica.
Existen diversos factores que deben tomarse en consideración para un eficiente tratamiento de la anemia: la tolerancia y la aceptabilidad, ya que es necesario señalar que el tratamiento es prolongado y los pacientes no deberían experimentar ningún tipo de molestia que les impida continuar con el tratamiento y sus actividades cotidianas. La intervención realizada en niños de 6 a 8 años mostró la fácil disposición de estos para ingerir las gomitas con hierro hemo, probablemente por el sabor agradable y por no vincularlas con algún tipo de molestia; en cambio, otros estudios señalan que los pacientes manifiestan padecer de efectos secundarios desagradables lo cual conduce a una gran deserción 29,30. Con respecto a la eficacia, en el caso de esta intervención pese a utilizar una concentración de hierro elemental muy baja, es decir, no terapéutica, elevó el nivel de hemoglobina de una manera apreciable, pese a que fue aplicada a niños con anemia leve y moderada, condiciones en las que es algo más difícil elevar los niveles de hemoglobina.
En conclusión, con la intervención que realizamos en niños de 6 a 8 años de edad en el distrito de Ate en Lima, quienes padecían de anemia leve y moderada, se pudo evidenciar que el 100 % de ellos aceptaron la ingesta de las gomitas con hierro hemo por el agradable sabor y porque no les causó efecto secundario alguno. Por otro lado, es de fácil ingesta, se puede ingerir en cualquier momento del día, es perfectamente tolerable, y es aceptada sin necesidad de requerir exigencia alguna y podría ingerirse durante un tiempo aún más prolongado.
