Introducción
Hoy en día se desarrollan diferentes actividades laborales con múltiples riesgos, lo que origina un incremento en el número de accidentes, entre ellos, las lesiones en miembros inferiores con exposición ósea. Estos accidentes ocasionan lesiones traumáticas de manera frecuente que en algunos casos pueden agravarse, pues no existen tejidos blandos, como la musculatura, que protejan la superficie pretibial como en los compartimientos posteriores de la pierna, por ello, la recuperación o regeneración de tejidos en esta zona puede ser lenta, demandando y prolongando el tiempo de curación y con riesgo potencial de infección ante la superficie ósea expuesta 1,2.
Con la finalidad de recuperar el funcionamiento del área afectada, existen diferentes técnicas quirúrgicas para cubrir la exposición ósea del miembro inferior que culminan en largos procesos de recuperación con limitación funcional de grado variable, que incluso finalizan con discapacidad temporal o permanente en la extremidad afectada.
Existe una posibilidad terapéutica con menor riesgo de infección, por ser un sistema cerrado al vacío: la técnica de VAC® logra la recuperación motriz sin realizar desplazamientos de estructuras musculares que puedan acarrear limitación funcional temporal o permanente al lograr cobertura en la pérdida de tejidos blandos con exposición ósea pretibial presente 3-5. La terapia con presión negativa es un tratamiento mecánico que se utiliza como adyuvante en la curación de heridas; se puede aplicar de manera continua o intermitente, tanto para lesiones agudas como crónicas, lo cual es una alternativa a los métodos tradicionales de curación, puesto que es rápida, efectiva y fácil de usar 6-8.
La técnica de VAC® prepara el lecho de la lesión para su cierre, reduce el edema, propicia la formación de tejido de granulación, reduce la carga bacteriana, mantiene la hidratación -removiendo el exudado y reduciendo el área de superficie de la contusión-, mejora las tasas de cicatrización y reduce la estancia hospitalaria. La técnica se logra colocando un apósito dentro de la lesión, el cual puede ser de gasa o esponja de poliuretano, sellándola con un apósito semioclusivo y aplicando presión subatmosférica a través de un tubo de evacuación conectado a una bomba computarizada, que sirve para promover la curación de las heridas 9-12.
Existen diversos estudios internacionales de los últimos veinte años sobre la técnica de VAC®, todos ellos coincidiendo satisfactoriamente con los resultados del tratamiento con presión negativa, una técnica cuyo uso es más frecuente en los hospitales privados 16. Los casos clínicos con lesiones complicadas fueron manejados satisfactoriamente con este método en áreas cruentas complejas, principalmente en la extremidad inferior, con buenos resultados funcionales, lo que permitió que el paciente pueda regresar a sus labores diarias en menos tiempo y sin complicaciones secundarias en comparación con otros tratamientos que desarrollan problemas de funcionalidad 13-15. De Juan Pérez, en su estudio del 2010, usó la terapia VAC® en traumatismo complejo de miembro inferior, y los resultados que obtuvo fueron la reducción de la infección y aceleración de la granulación de las lesiones, los cuales ayudaron a mejorar el pronóstico del miembro inferior con riesgo de amputación, y su beneficio en el caso de fracturas abiertas graves 1.
Materiales y métodos
Diseño y población de estudio
De todos los pacientes con heridas traumáticas de miembro inferior con exposición ósea de tercio medio tibial atendidos en la Clínica Stella Maris durante el año 2019, 10 utilizaron la técnica de VAC® y 8, la técnica de colgajo de gemelo medial. La muestra total del estudio estuvo conformada por 18 pacientes, cuyas edades fluctuaban entre 19 y 65 años, y del sexo masculino en su mayoría. Se incluyeron a pacientes diagnosticados con heridas traumáticas de miembro inferior con exposición ósea sin osteomielitis.
Se utilizó como herramienta de estudio la historia clínica, cuyos datos se incluyeron en una ficha de recolección de datos construida para este fin, en la que se desarrollaron, en primer término, las características demográficas de los pacientes atendidos, tales como edad y sexo, distribución porcentual de tipo de seguro por técnica, tiempo de uso del tratamiento, presencia de infección, complicaciones y efectos adversos, y luego se evaluó la funcionalidad del miembro inferior con el test funcional FAC, cuestionario de preguntas sobre su capacidad de realizar actividades diarias. Los pacientes fueron evaluados por una tercera persona para evitar un sesgo.
La valoración funcional se midió a través del test de evaluación para la capacidad de marcha, FAC, que está diseñado para determinar la capacidad de marcha, evaluar la evolución y establecer las pautas del tratamiento. A continuación, se presenta su clasificación de medida:
Nivel 0 (no deambulación): incapacidad absoluta para caminar, incluso con ayuda externa.
Nivel 1 (deambulación básica): caminar dependiente, requiere de ayuda permanente de otras personas.
Nivel 2 (deambulación en hogar): caminar solo en interiores, sobre superficies planas y horizontales; por lo general, dentro de un área conocida y controlada como en el hogar.
Nivel 3 (deambulación en los alrededores de la casa): los pacientes son capaces de caminar en interiores como en exteriores en superficies irregulares y son capaces de subir un paso ocasional o escalera.
Nivel 4 (deambulación independiente de la comunidad): los pacientes son capaces de caminar en todo tipo de superficies irregulares. Pueden subir y bajar escaleras, rampas, sardinel, etc.
Nivel 5 (deambulaciónnormal): caminares completamente normal en la distancia y apariencia, tanto en casa como fuera y con una distancia ilimitada; no hay anomalías estéticas o cojera 19.
Variables y mediciones
Es un estudio observacional, pues se limitó a la medición de las variables de estudio por parte del investigador. Según el alcance, es un estudio analítico, demostrando una relación entre las variables, donde se compara la funcionalidad de los miembros inferiores a través de dos técnicas; además, es un estudio longitudinal, dado que se hizo un seguimiento del cierre de las heridas en varios tiempos. Según el momento de la recolección de datos, es un estudio prospectivo, ya que se consideró desde la exposición de las técnicas hasta el cierre de las heridas.
Análisis estadístico
Se utilizó el programa SPSS, versión 23, para el procesamiento de datos; las variables demográficas se analizaron con estadística descriptiva y los resultados se mostraron en una tabla de frecuencia de acuerdo con la norma Vancouver. Se calculó la media y la desviación estándar de datos numéricos, y porcentajes para los datos cualitativos. Como pruebas estadísticas para diferenciar proporciones se utilizó la prueba de chi-cuadrado de comparación de proporciones independientes a un nivel de confianza del 100 %. Para comparar los cambios de las medias se utilizó la prueba U de Mann-Whitney.
Consideraciones éticas
El trabajo de investigación cumplió con los aspectos éticos de respeto a la persona, beneficencia y justicia. Se reconoció la confidencialidad de datos personales y fotografías obtenidas, asimismo, los pacientes confirmaron su participación antes de la intervención a través de la firma de un documento de consentimiento informado.
La investigación tuvo los permisos del comité de ética de la clínica. Se procedió a pedir permiso a las autoridades correspondientes, director y jefe de servicio del área de Cirugía Plástica de la Clínica Stella Maris, para la aplicación del estudio.
Resultados
Los resultados obtenidos confirman el objetivo del estudio. Se establece una evaluación del grado de función con la técnica del sistema VAC® y la técnica de cobertura de colgajo muscular de gemelo medial.
La investigación se realizó en pacientes con heridas traumáticas de miembro inferior, donde se verificó que la terapia al vacío es una opción útil que actúa de forma segura. El método VAC® es un sistema de cierre mecánico que aplica fuerza negativa sostenida en toda la herida, por lo que evita su retracción y favorece la reducción constante en su diámetro, eliminando así el fluido intersticial, que puede influir positivamente en la disminución del edema; por ende, hay una mejora del flujo sanguíneo a la herida (Figura 1).
Figura 1 Miembro inferior derecho con exposición ósea antes de iniciar la técnica de VAC® y zonas de exposición ósea cubiertas con tejidos de granulación (resueltas) luego de uso por beneficio del sistema de la terapia al vacío
Se estableció las principales complicaciones inmediatas de las dos técnicas utilizadas, y se evidenció que la presencia de complicaciones es mayor en los pacientes con la técnica de colgajo respecto a la técnica de VAC® (37,5 % y 10 %, respectivamente); dichas diferencias fueron estadísticamente significativas (p < 0,05) (Tabla 1).
Tabla 1 Distribución de presencia de complicaciones por técnica
| Paciente | Edad-sexo | Tipo de técnica | Presenta complicaciones |
|---|---|---|---|
| 1 | 30 años-masculino | VAC® | NO |
| 2 | 19 años-masculino | VAC® | NO |
| 3 | 31 años-femenino | VAC® | NO |
| 4 | 37 años-masculino | VAC® | SANGRADO |
| 5 | 60 años-femenino | VAC® | NO |
| 6 | 59 años-masculino | VAC® | NO |
| 7 | 39 años-masculino | VAC® | NO |
| 8 | 33 años-femenino | VAC® | NO |
| 9 | 48 años-masculino | VAC® | NO |
| 10 | 35 años-masculino | VAC® | NO |
| 1 | 61 años-masculino | Colgajo de gemelo medial | NO |
| 2 | 59 años-femenino | Colgajo de gemelo medial | NO |
| 3 | 40 años-masculino | Colgajo de gemelo medial | SANGRADO |
| 4 | 39 años-masculino | Colgajo de gemelo medial | NO |
| 5 | 47 años-masculino | Colgajo de gemelo medial | SANGRADO |
| 6 | 33 años-femenino | Colgajo de gemelo medial | SANGRADO |
| 7 | 61 años-femenino | Colgajo de gemelo medial | INFECCIÓN |
| 8 | 28 años-masculino | Colgajo de gemelo medial | NO |
Se evaluó el tiempo de cierre de la herida, que ha sido mayor en la técnica de VAC® respecto a la técnica del colgajo, con diferencias significativas (p < 0,05) (Tabla 2 y Figura 2).
Se aprecia la presencia de dolor moderado a intenso, que es mayor en los pacientes con la técnica del colgajo respecto a la técnica de VAC® (0 % y 100 %, respectivamente), con diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) (Tabla 3).
Tabla 3 Distribución porcentual de intensidad de dolor por técnica Pacientes Tipo técnica EVA: Intensidad de dolor: Leve (0-3) Moderada (4-6) Intenso (7-10)
El médico que controla el tratamiento debe examinar periódicamente las heridas tratadas con la terapia de presión VAC®. Los cambios de apósito se realizaron cada 48 a 72 horas, los intervalos de cambios se realizaron por una evaluación continua de la herida (Tabla 4).
El promedio de cambios con la técnica VAC es igual a 4,70, con una variabilidad de 1,06 cambios.
Se observa la medición en escala FAC, teniendo como resultado la satisfacción en los pacientes con la técnica VAC®, donde sobresale el grado funcional V, con 50 %, en comparación con la técnica para cobertura ósea de colgajo con músculo gemelar medial, donde sobresale el grado funcional IV de 50 %. Las diferencias estadísticamente significativas están en los globales (p < 0,05) (Figura 3).
Discusión
La investigación alcanzó una relación positiva por el grado de función para la cobertura de lesiones en el miembro inferior con exposición ósea con la técnica del sistema VAC®, la cual es efectiva en comparación con la técnica de colgajo muscular de gemelo medial en pacientes atendidos en la Clínica Stella Maris durante el periodo 2019 17-19. En los resultados se aprecia la significancia en la medición funcional, con una escala FAC superior en los pacientes con la técnica VAC®.
Nuestro estudio coincide con el de Bernal-Martínez et al. 17 (México) quienes, en su investigación, desarrollaron casos de desbridamiento quirúrgico de las quemaduras de espesor total que genera defectos de cobertura con exposición de hueso, ya que la disponibilidad de tejidos para llevar a cabo la reconstrucción de estos defectos es limitada. Entre los resultados se destaca el cierre completo de las heridas tras obtener una cobertura total del hueso con tejido de granulación y posterior injerto cutáneo, por lo que se concluye que la terapia de vacío es una alternativa útil que actúa de forma segura, dado que estimula el cierre de la herida y minimiza las necesidades de tratamiento quirúrgico de espesor total con exposición ósea 17-19.
Por su parte, De Juan Pérez 1 (España) desarrolló un estudio observacional analítico con el objetivo de usar la terapia VAC® en el caso de un traumatismo grave de pierna izquierda, donde los resultados del tratamiento con presión negativa mediante este sistema demostraron reducir el riesgo de infección de las fracturas graves que se presentaban, lo cual aceleró de forma importante la granulación de las heridas. Desde el primer cambio de apósitos VAC® al ingreso de la hospitalización, se pudo observar un buen tejido de granulación en gran parte de su superficie, lo que mejoró considerablemente el aspecto y pronóstico de una pierna que estaba amenazada por riesgo de amputación. Si se compara con los resultados de la presente investigación, el sistema VAC® constituye un avance muy importante en el manejo de las lesiones complejas agudas o crónicas, ya que es un arma terapéutica importante en las fracturas abiertas graves de los miembros inferiores. Se contrasta la relación de tiempo de cierre o cobertura y los resultados son eficientes con la técnica del sistema VAC® 20-22.
Maitret-Velázquez et al.29, en 2018 (México), sustentaron que la terapia de presión negativa (TPN) aceleró la cicatrización, lo que facilitó el tratamiento intrahospitalario: se lograron controlar el dolor y la función del miembro inferior dañado, se evitaron las infecciones que ayudaron al cierre de heridas en los casos comprometidos. Esto coincide con el presente estudio sobre la evaluación del grado de función con la técnica del sistema VAC®. Su estudio analizó 93 pacientes a quienes se les aplicó TPN. La infección de la herida quirúrgica se presentó en 40,9 % y la exposición vascular estuvo presente en 22,6 %. La TPN o sistema VAC® aceleró la cicatrización, así se facilitó el tratamiento intrahospitalario, se controló el dolor y la presencia de infección, por lo que se puede señalar la semejanza con los resultados de este estudio; la diferencia fue estadísticamente significativa.
Goyo et al., en el 2020 14 (Venezuela), observaron en su análisis la totalidad de la mejoría clínica de la herida en todas sus características y hubo aceleración del proceso de cicatrización, control de la infección y disminución de la estancia hospitalaria. Ello evidenció que no se encontraron complicaciones con el uso del sistema VAC®, lo cual guarda relación con nuestros resultados.
Según las diversas investigaciones revisadas y los resultados de este estudio, se pudo analizar y comparar que la terapia por presión negativa es una modalidad no invasiva de tratamiento que hoy en día está incluida en la cirugía general. Se aplica en el tratamiento de heridas tanto crónicas como agudas y complejas, con el fin de prolongar el tiempo y el número de curas necesarias y realizar cirugías que impliquen una elevada morbilidad para el paciente. El sistema VAC® permite disminuir el número de curas semanales y el tiempo empleado, donde el paciente en su rehabilitación recupera la funcionalidad y puede caminar de forma autónoma 23-25.
En conclusión, en la medición con la escala FAC, se apreció la recuperación en los pacientes que utilizaron la técnica VAC® en comparación con los pacientes que utilizaron la técnica para cobertura ósea de colgajo con músculo gemelar medial -dado que la mitad de los pacientes con VAC® tienen grado V de funcionalidad y el 50 % del grupo de colgajo tiene grado IV-; las diferencias fueron estadísticamente significativas a nivel global 26-27. Además, se estableció las principales complicaciones de sangrado e infección inmediatas de las dos técnicas utilizadas, y se evidenció mayor presencia en los pacientes con la técnica de colgajo respecto a la técnica VAC® (37,5 % y 10 %, respectivamente); las diferencias fueron estadísticamente significativas 28-29.
Por otro lado, se evidenció la significancia de la intensidad del dolor posoperatorio entre las dos técnicas, y se pudo observar la presencia de dolor moderado a intenso en los pacientes con la técnica de colgajo respecto a la técnica VAC®, donde, por el contrario, predominó el dolor leve. La diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0,05).
En el caso de la terapia al vacío, esta es una opción útil que actúa de forma segura, ya que estimula el cierre de la herida y minimiza las necesidades de un tratamiento quirúrgico amplio en las heridas con exposición ósea. Esto repercute de manera positiva en la economía del paciente, pues evita tratamientos costosos; por otro lado, ayuda al trabajador a reinsertarse en sus labores diarias y sociales.
La técnica VAC® o cierre asistido con presión negativa es una alternativa que debe considerarse en primera línea en comparación con la técnica de colgajo, ya que dentro de los principios de la cirugía reconstructiva se busca proteger la función motora de los miembros anatómicos, y constituye uno de los objetivos importantes.
