Introducción
Con el avance de la ciencia y la tecnología, el cuidado y desenlaces quirúrgicos básicos y especializados se han convertido en una medida importante de evaluación del rendimiento de la práctica asistencial en esta disciplina 1-3. Basados en los determinantes sociales de la salud, y de los desenlaces en salud que se persiguen (morbilidad, mortalidad, capacidad funcional, expectativa de vida y costos en salud), según organizaciones e instituciones internacionales sobre el cuidado integral de la salud, la toma de decisiones quirúrgicas debe ser lo suficientemente sólida para sopesar de manera favorable estos desenlaces y obtener el mayor beneficio para el paciente 4-6. Para lograr este objetivo, es necesario conocer y contar con la evidencia de mayor calidad que sustente la realización de una intervención, sobre todo, en subgrupos que poseen mayor riesgo 7.
El adulto mayor, con frecuencia frágil, es un paciente susceptible a un sinnúmero de complicaciones, tanto inmediatas como a corto, mediano y largo plazo, posterior a una intervención quirúrgica 7-9. En función de las comorbilidades presentadas, se debe hacer un abordaje integral para alcanzar el mejor estado orgánico previo a la cirugía e intentar mantenerlo durante y posterior a la intervención 10. Aunque no hay una definición absoluta y definitiva de cirugía mayor, se presume que es toda aquella intervención quirúrgica compleja, de alto riesgo de complicaciones, que implica la invasión de órganos con funciones vitales (generalmente ubicados dentro de cabeza, cavidad torácica y abdominal) y que dura por lo menos 90 minutos 11,12. Es verdaderamente un reto considerar la fuerza estadística de los desenlaces negativos y, específicamente, de la mortalidad en adultos mayores sometidos a cirugía mayor. Incluso, esto trasciende a otros campos como la bioética, al plantearse un dilema sobre la distanasia, cuando se recurre a ciertas intervenciones riesgosas en aquellos con un pronóstico de vida temeroso.
Recientemente, se ha publicado evidencia interesante que ha estimado la incidencia, riesgo de mortalidad y factores asociados a desenlaces negativos en adultos mayores sometidos a cirugía mayor, donde se plantea posibles modificaciones en los algoritmos de toma de decisiones en futuras guías de práctica clínica en cirugía 13-17. Considerando que en el habla hispana existe muy poca evidencia sobre este tópico, así como análisis exhaustivos sobre las comparaciones entre los estimados de factores de riesgo clínicos que deben tenerse en cuenta en la región latinoamericana, el objetivo de esta revisión consiste en analizar evidencia actualizada sobre qué factores de riesgo impactarían más sobre desenlaces negativos y mortalidad en el adulto mayor sometido a cirugía mayor.
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando los términos de búsqueda “Cirugía Mayor” y “Adulto Mayor”, además de sinónimos, los cuales fueron combinados con los operadores “AND” y “OR”, en las bases de datos PubMed, ScienceDirect, Web of Science y MEDLINE. Se incluyó cualquier artículo disponible a texto completo que evaluara los factores asociados a desenlaces negativos y mortalidad en el adulto mayor sometido a cirugía mayor; se dio prioridad a estudios originales y revisiones sistemáticas y metaanálisis. Se identificó un total de 125 artículos potencialmente relevantes, a los cuales se les revisó el título y el resumen; finalmente, se seleccionaron 74. Se incluyeron artículos publicados hasta el año 2023. Los estimados y cálculos encontrados se expresaron en sus medidas originales, ya sean frecuencias, porcentajes, intervalos de confianza (IC), diferencia de medias (DM), riesgo relativo (RR), odds ratio (OR) o hazard ratio (HR).
Fragilidad en el adulto mayor y su impacto en la toma de decisiones quirúrgicas
El envejecimiento es un proceso fisiológico que está acompañado de diversas modificaciones orgánicas, las cuales hacen al ser humano más susceptible a complicaciones y a la muerte 18-24. Hoy por hoy, la prevalencia de comorbilidades cardiometabólicas, neurológicas y endocrinas, así como la polifarmacia en el adulto mayor, son extremadamente altas; estas condiciones impiden la tolerancia adecuada a ciertos fármacos, cicatrización, movilidad, higiene, recuperación de la capacidad funcional, entre muchos otros factores importantes durante la fase intray posoperatoria 18,20,21,25. Todo esto concluye en la conocida fragilidad, la cual, a pesar de explicarse a partir de unos criterios definidos, se puede resumir en un síndrome clínico-biológico de alta vulnerabilidad orgánica, secundario a la desregulación multiorgánica y disminución de reservas fisiológicas 22-24, algo común en el individuo geriátrico polimórbido.
Como ya se mencionó, la toma de decisiones quirúrgicas es un proceso complejo que depende de numerosos factores, de los cuales la estabilidad orgánica del paciente es uno de los más importantes. En el adulto mayor, además de frágil, la asociación entre ciertas condiciones es muy fuerte, principalmente cardiopatías, polifarmacia, nefropatías, neuropatías y neumopatías, y desenlaces negativos 26-32. Paradójicamente, algunos autores han descrito que esta población ha sido poco estudiada en ensayos controlados aleatorizados de difusión común en diversas especialidades, lo que representa un sesgo significativo a la hora de intentar extrapolar resultados 18, a pesar de que el adulto mayor frágil constituye un caso muy frecuente en la práctica asistencial, sobre todo en países de bajos y medianos ingresos, donde prevalecen las inequidades en los determinantes sociales de la salud. De forma general, aquellos individuos frágiles con polifarmacia tienen hasta 5,3 (IC 95 %: 2,3-12,5) y 2,3 (IC 95 %: 1,2-4,4) veces mayor probabilidad de morir y quedar discapacitados luego de acudir a emergencias 21.
Para comprender la relevancia de este síndrome a nivel de desenlaces quirúrgicos, se debe reconocer el rol de la prehabilitación y rehabilitación física en el paciente posquirúrgico. La recuperación y el mantenimiento de la funcionalidad orgánica se acompañan de la integridad de estos y la capacidad que tiene el cuerpo para realizar las actividades necesarias para lograr esa regulación 22,23. No obstante, en el anciano frágil, que, a nivel molecular, posee un nivel significativo de disfunción mitocondrial, de senescencia celular y deficiente comunicación intercelular, genera fallas en el sistema inmune, en el metabolismo de la glucosa y disfunción autonómica, lo que dificulta la modulación orgánica oportuna y genera, además, alteraciones en los sistemas musculoesquelético, metabólico y de respuesta al estrés. Esto es un fenotipo cíclico y negativo de la fragilidad física, dado por fatiga, que lleva a pérdida de peso y debilidad y, en consecuencia, a una disminución de la marcha y baja actividad física, que ocasiona un permanente estado de fatiga, y, así, nuevamente, se repite el ciclo 22,23,24,29. Por tanto, este tipo de pacientes es más susceptible a eventos tromboembólicos por inmovilidad, a mayor frecuencia de infecciones en el sitio operatorio o nosocomiales, por alteración del metabolismo de la glucosa y del sistema inmune, y de discapacidad, por la dificultad en el proceso de rehabilitación 29 (Figura 1). Evidentemente, esto será más intenso en las cirugías mayores, las cuales son más invasivas y de mayor riesgo.
Figura 1 Descripción gráfica de los mecanismos moleculares y celulares que desencadenan alteración en distintos órganos para generar el fenotipo de fragilidad física (32-36). HHA: hipotálamo-hipófisis-adrenal.
Por ello, en cirugía, el paciente frágil debe pasar por un proceso de evaluación y optimización de riesgo preoperatorio, además de la consideración de la idoneidad de la cirugía, combinando algunas escalas, como por ejemplo la escala de fragilidad clínica Rockwood 33 y la escala NELA 34; en el caso de que se realice, optimizar el manejo intraoperatorio, evitando la hipotermia, utilizar fluidoterapia restrictiva y anestésicos con ventana de seguridad amplia, considerar un monitoreo intenso, y, durante el posoperatorio, evaluar el estrés orgánico y reevaluar constantemente, hasta tener certeza de que es posible iniciar el proceso de recuperación funcional (Figura 2). Por esta razón, algunas revisiones han demostrado que la fragilidad en el adulto mayor es un predictor de complicaciones, prolongada estancia hospitalaria y mortalidad posoperatoria 35-37. A partir de esta variabilidad en el riesgo, algunos autores plantean fenotipos de fragilidad quirúrgica, en base a distintos dominios, que tienen el potencial de predecir complicaciones, reingreso hospitalario y calidad de vida 38.
Figura 2 Descripción gráfica de los mecanismos moleculares y celulares que desencadenan alteración en distintos órganos para generar el fenotipo de fragilidad física (32-36). HHA: hipotálamo-hipófisis-adrenal.
Aún falta mucha investigación traslacional que evalúe y determine qué medicamentos, insumos, tiempos, espacios y otras variables influyen en mayor medida sobre este tipo de desenlaces, sin mencionar la optimización de los escenarios de bajos recursos, en los cuales no es posible realizar un monitoreo intenso, tener la opción de escoger el esquema terapéutico más seguro o brindar un set de rehabilitación integral y de la mejor calidad 39-41. No obstante, reconocer estos factores permite que el equipo de salud personalice, sin duda alguna, el contexto del adulto frágil para obtener los mejores resultados.
Factores de riesgo asociados a desenlaces negativos y mortalidad en el adulto mayor sometido a cirugía mayor
En cirugía general y subespecialidades, es muy complejo determinar factores de riesgo precisos y extrapolables a todos los escenarios quirúrgicos, debido a la complejidad y especificidad de ciertos órganos y procedimientos. Es evidente que, en algunas subespecialidades, existen riesgos más fuertes que en otras, los cuales son aún más críticos en el anciano frágil sometido a cirugía mayor. La evidencia ha demostrado que los adultos frágiles que son sometidos a cirugía por cáncer colorrectal, metástasis hepática, cáncer de pulmón, enfermedad pancreática y cáncer esofágico tengan una mayor estancia hospitalaria. La morbilidad es mayor en aquellos sometidos a intervención por cáncer colorrectal, esofágico y reparación de aneurisma de aorta abdominal. Por tanto, se ha reportado mayor mortalidad en aquellas cirugías por cáncer, principalmente 42. Y, aunque se han encontrado resultados heterogéneos 43,44, la tendencia de la mortalidad en este subgrupo se ha asociado a cirugías de emergencia y usos de técnica de cirugía abierta 45. Otros factores de riesgo descritos para morbilidad y mortalidad posquirúrgica 46-48 son la extensión del tiempo operatorio, la desnutrición, las fracturas por osteoporosis y la transfusión preoperatoria.
Al revisar los datos sobre la supervivencia a 30 días, algunos estudios reportan que, por cada año de vida a partir de los 70 años, el riesgo de mortalidad posquirúrgica aumenta un 10 %, lo cual aumenta significativamente si, adicionalmente, se asocia a ingreso a cuidados intensivos y uso de inotrópicos o vasopresores 49. A nivel neurológico, aquellos factores que se han asociado con la aparición y persistencia prolongada de delirium son la presencia de diabetes mellitus, el antecedente de ictus, la terapia de larga data con benzodiacepinas, el consumo de alcohol y las cirugías de emergencia -que podrían explicarse por la falta de optimización preoperatoria- 50-52. Desde hace más de 15 años, aproximadamente, la sola presencia de la fragilidad, basada en los criterios y escalas que la definen, tiene el potencial de predecir complicaciones posoperatorias (OR 2,06; IC 95 %: 1,18-3,60), estancia hospitalaria (OR 1,69; IC 95 %: 1,28-2,23) y pérdida de la capacidad funcional para la realización de actividades básicas de la vida diaria (OR 20,48; IC 95 %: 5,54-75,68) 53. Hasta pacientes que se encuentran en estado de prefragilidad han presentado mayor frecuencia de complicaciones, en comparación con los que no tienen esta condición (34,7 % vs. 27,5 %; OR 1,78; IC 95 %: 1,04-3,05), y esta se asocia a una prolongada estancia hospitalaria 54.
Pero, tal y como se comentó previamente, estos estimados varían entre subespecialidades. Por ejemplo, en cirugía vascular, estudios previos han encontrado una asociación fuerte y directamente proporcional entre la pérdida de la capacidad funcional y la necesidad de asistencia o muerte a 30 días en los adultos mayores frágiles (62 % vs. 22 %, OR 12,1; IC 95 %: 2,17-66,96; p < 0,01) 55. En cuanto a cirugía electiva, en este grupo de pacientes, la frecuencia de complicaciones oscila alrededor del 25 %, donde la afectación cognitiva (OR 2,01; IC 95 %: 1,44-2,81), la presencia de depresión (OR 1,77; IC 95 %: 1,22-2,56) y el antecedente de tabaquismo (OR 2,43; IC 95 %: 1,32-4,46) son predictores de complicación posoperatoria 56,57. Cabe destacar que existe evidencia muy reciente acerca de que el riesgo acumulado a 5 años de cirugía mayor es superior en ancianos frágiles en comparación con los que no tienen esta condición (incidencia de 10,3 vs. 6,6 por 100 personas-año) 14. Entonces, aunque directamente la edad no sea un factor de riesgo asociado 58,59, evidentemente en contextos con inequidades de determinantes sociales de la salud -en los que los pacientes añosos no poseen recursos para una dieta balanceada, están en un medio ambiente contaminado, sin acceso a agua potable, cuentan con poca o nula educación y llevan un estilo de vida poco saludable-, se espera una prevalencia elevada de comorbilidades por el consumo de dietas hipercalóricas y poco ejercicio, entre otras variables. Así, se desencadena el síndrome de fragilidad, y se presentan los desenlaces negativos al ser necesario realizar una intervención quirúrgica. Es por esto que se necesitan estudios que determinen qué factores impactan más de acuerdo con los contextos sociodemográfico y cultural, la salud de los adultos mayores frágiles de una comunidad, el escenario asistencial, la especialidad quirúrgica involucrada y la capacidad de optimizar el cuidado de la salud.
Prehabilitación quirúrgica en el adulto mayor: ¿qué impacto tiene?
Con base en lo anterior, es evidente que la prehabilitación quirúrgica es esencial para controlar los factores de riesgo, pero ¿qué tanto?
Una revisión sistemática identificó que, efectivamente, la prehabilitación quirúrgica en el anciano frágil promovía desenlaces posoperatorios. Sin embargo, especificaron que, para eso, se debía utilizar escalas validadas para pacientes quirúrgicos, y que el abordaje incluía ejercicio físico, nutrición y evaluación psicológica, precisamente para poder reducir la intensidad o eliminar los factores del eje psicosomático 60. En cáncer colorrectal, se ha encontrado una ligera reducción de la frecuencia de complicaciones posoperatorias en aquellos que presentan, por lo menos, dos comorbilidades (35,9 % vs. 45,5 %) 61. En pacientes oncológicos, algunos autores manifiestan que es imperativo realizar la transición de solo evaluación a optimización, ya que su rehabilitación es aún más compleja, toda vez que se deben considerar factores adicionales y, probablemente, deba hacerse más énfasis en algunos órganos sobre otros; la resiliencia mental, fuerza muscular y capacidad cardiorrespiratoria son esenciales para la evolución y pronóstico en el anciano frágil con patología oncológica 62.
A la fecha, el mayor número de estudios existentes que ha evaluado la prehabilitación quirúrgica está relacionado con el caso de los ancianos frágiles con algún cáncer del tracto gastrointestinal 63, y, desafortunadamente, aún no existe evidencia de mejor calidad que haya analizado la relación costo-efectividad para una mejor toma de decisiones 61. Actualmente, se realiza el ensayo PRAEP-GO, que busca evaluar el impacto de la prehabilitación en adultos mayores frágiles sometidos a cirugía electiva respecto a la dependencia de cuidado a 12 meses, que se basa en el manejo multidisciplinario y toma de decisiones 64. Este sería uno de los estudios de mayor calidad a la fecha, y permitiría ampliar el panorama de la evidencia disponible. Sin embargo, se debe concluir que la prehabilitación sí produce una tendencia favorable en la recuperación funcional y disminución de complicaciones, y se debería sugerir en los equipos quirúrgicos.
Perspectivas futuras
El cuidado del adulto mayor con riesgo es un verdadero reto, debido a que implica la estrecha relación con el cuidado final de la vida y la misma calidad de vida 65-67. En vista de ello, la Comisión Económica para América Latina y el Caribe, el Banco de Desarrollo Interamericano y las Naciones Unidas han hecho énfasis en la promoción de estrategias y planes que ayuden a fortalecer la inclusión, el cuidado a largo plazo, la calidad de vida y los derechos de la población de edad avanzada.
A la fecha, se ha discutido sobre estrategias innovadoras para promover el cuidado posquirúrgico en distintos escenarios 68,69. Sin embargo, conociendo el estado actual de los sistemas de salud de Latinoamérica y el Caribe 70,71, se presume que sería difícil implementarlo en un futuro cercano. En consecuencia, se debe empezar a difundir la evidencia sobre este tópico, identificar puntualmente las brechas del conocimiento y plantear estudios que permitan responder las eventuales preguntas del problema, y que permitan la aplicabilidad de resultados, para que se obtengan resultados serios.
Conclusiones
El anciano frágil es un individuo con alto riesgo quirúgico inherente por su inestabilidad sistémica, cuyo pronóstico se ve seriamente afectado al ser sometido a una cirugía mayor, principalmente en su morbilidad, dependencia, calidad de vida y mortalidad. Los factores asociados a desenlaces negativos y mortalidad son numerosos y dependen de la especialidad quirúrgica involucrada y tipo de cirugía realizada. No obstante, tanto la integridad física como mental se asocian con peores desenlaces, y la prehabilitación quirúrgica podría impactar positivamente sobre esta situación, al mejorar la reserva funcional y tiempo de recuperación posquirúrgico.
