Introducción
La punta nasal es una unidad fisiológica móvil que posee como soporte la combinación de tejido óseo, cartilaginoso y blando; es altamente modificada en su forma por la musculatura facial. Al ser la porción más proyectada de la nariz, constituye una de las subunidades estéticas con mayor importancia al momento de la reconstrucción. Los cambios realizados determinan, en gran medida, la cantidad y la dirección del flujo de aire que entra a las fosas nasales. Al estar relacionada con las válvulas nasales, cualquier alteración del área transversal podría afectar el flujo de aire hacia el árbol respiratorio 1,2.
La estabilización de la punta nasal constituye un reto para el cirujano plástico cuando se encuentra frente a un paciente con escaso o inadecuado cartílago cuadrangular, con cartílagos costales calcificados o deseos de no poseer una cicatriz en el tórax, producto de la extracción de cartílago costal que le pueda servir para reestructurar la nariz. Actualmente, los avances científicos en injertos aloplásticos (silicona, polietileno poroso, politetrafluoroetileno e hidroxiapatita) en el diseño de implantes facilitan al cirujano diferentes posibilidades para la reconstrucción nasal. Diversos estudios han demostrado el bajo porcentaje de complicaciones de estos materiales, de los cuales la silicona es uno de ellos. Su uso está extendido en el ámbito médico, y es uno de los materiales elegidos mayormente por los cirujanos plásticos, ya que ofrece resultados prolongados 3,4.
La silicona tiene una gran aceptación como material utilizado para el perfilamiento facial desde hace más de cinco décadas, con un amplio uso en la rinoplastia. Se emplea para el aumento de dorso, especialmente en territorio asiático, donde se prefiere el uso de injertos de silicona en comparación con un tejido autólogo como soporte nasal 5.
La silicona es un material sólido elástico, no degradable, no poroso, moldeable y autoclavable, usado en tejidos blandos por ser poco reactivo.
Materiales y métodos
Diseño y población de estudio
El estudio es de tipo descriptivo, analítico, longitudinal y de intervención, y fue desarrollado en una clínica privada en la ciudad de Lima, Perú, durante el año 2022. Se contó con la participación de 22 pacientes de ambos sexos, cuyas edades fluctuaban entre 30 y 55 años, quienes procedían de la Unidad de Cirugía Plástica, entre enero del 2021 y enero del 2022. Fueron recibidos por consultorio con antecedente de rinoplastia previa con inestabilidad de punta y tabique nasal manipulado, sin comorbilidades. Se realizó un muestreo no probabilístico. No se trabajó con muestra, ya que se consideró el total de pacientes que cumplían con los criterios de inclusión. A todos los participantes se les realizó la técnica quirúrgica con silicona tallada 8,9.
Variables y mediciones
La altura de la punta nasal se obtuvo con la ayuda de una regla y un compás Caliper. La medición de la altura comprendía desde el punto subnasal hasta el punto más proyectado de la punta nasal.
La importancia del estudio radica en evaluar la estabilidad de la punta nasal utilizando silicona tallada al primer, tercer, sexto, noveno mes y al año del procedimiento, asimismo, identificar posibles complicaciones.
Análisis estadístico
Al efectuar la significancia estadística comparando la medición basal con uno, tres, seis y doce meses de seguimiento, los cambios fueron altamente significativos (p < 0,001). Se constató que la técnica mantiene las mismas características en el tiempo 6,7. De los 22 pacientes evaluados, uno presentó extrusión de la lámina de silicona como complicación.
Consideraciones éticas
El trabajo de investigación cumplió con los aspectos éticos de beneficencia, justicia y no maleficencia. Se respetó la confidencialidad de los pacientes a través de un consentimiento informado, donde autorizaron y confirmaron su participación antes de la intervención. La investigación cuenta con los permisos del Comité de Ética de la Clínica.
Resultados
Se visualiza una paciente de 40 años que fue sometida a una rinoplastia secundaria con injerto de silicona utilizado como soporte punta y expansor cartilaginoso (Figura 1).
Figura 1 Resultados quirúrgicos en la paciente tras la rinoplastia secundaria con injerto de silicona utilizado como soporte punta y expansor cartilaginoso
Además, se presenta el caso de una paciente de 45 años a quien se le realizó una rinoplastia secundaria con injerto de silicona utilizado como soporte de punta y expansor cartilaginoso. Se procedió a tallar las láminas de silicona en una tablilla milimetrada con el fin de obtener dos expansores septales y un soporte de punta. Los primeros tuvieron las siguientes medidas: longitud de 3-4 cm, ancho de 4 mm, espesor de 2 mm. El soporte de punta contó con las siguientes medidas: longitud de 3-4 cm, ancho de 4 mm, espesor de 2 mm. Cabe señalar que las medidas son aproximadas debido a que se toma en cuenta el fenotipo de piel de cada paciente al momento de tallar la silicona. Como siguiente paso, se realizó una incisión en “V” tipo “Cadillac” a nivel de la unión labiocolumelar, con extremo cuidado para no lesionar la crura media. Con la ayuda de ganchos de piel muy finos se realizó el levantamiento del colgajo cutáneo más grueso posible, progresando de abajo hacia arriba a medida que se expone la punta y el dorso. Luego, se realizó la resección de la giba cartilaginosa y ósea, y se dejó expuesto el cartílago cuadrangular (Figura 2).
Finalmente, una vez que se tuvieron los neodomos formados, se colocaron los dos expansores septales y el soporte de la punta para luego fijarlos con polipropileno 6-0. En algunos casos, es necesario desarticular el cartílago septal y posicionarlo de novo para corregir la desviación.
A continuación, se presenta el caso de un paciente de 30 años que fue sometido a una rinoplastia secundaria con injerto de silicona, utilizado como soporte de punta y expansor cartilaginoso. Aquí, los expansores septales fueron cubiertos completamente por la mucosa y el soporte de punta se colocó en el espacio intercrural. En todo momento, se verificó la integridad de la mucosa nasal. Previo al cierre, se revisó que la piel se encontrara lo menos tensionada para proceder a suturar (Figura 3).
En el tiempo establecido en el estudio se realizaron 22 rinoplastias estéticas y funcionales. Con la técnica quirúrgica empleada, se evidenció una cantidad mínima de sangrado que no duró más de unos minutos, una vez que se aplicó presión y una compresa fría. Los hematomas desaparecieron en menos de una semana después de la operación, que es el momento en el que se realizó la cita control (Tabla 1).
Se percibió un primer cambio relativo (25 % de participantes) en las evaluaciones de los tres meses. Se apreció que el descenso de la punta nasal fue casi imperceptible en la armonía facial; fue más homogénea estéticamente. Los controles de la técnica se realizaron al primer, tercer, sexto y décimo segundo mes, donde se efectuaron mediciones para verificar que no hubiese cambios 11,12.
Tabla 1 Medición de la altura nasal y su evolución en el tiempo: resumen de casos
| PRE | POST OPERATORIO | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Antes de operar (mm) | 1 mes (mm) | 3 meses (mm) | 6 meses (mm) | 12 meses (mm) | ||
| 1 | PUNTA | 33 | 31 | 31 | 31 | 29 |
| 2 | PUNTA | 42 | 41 | 41 | 41 | 40 |
| 3 | PUNTA | 45 | 43 | 43 | 43 | 41 |
| 4 | PUNTA | 35 | 37 | 37 | 37 | 37 |
| 5 | PUNTA | 31 | 28 | 28 | 28 | 28 |
| 6 | PUNTA | 45 | 43 | 43 | 43 | 42 |
| 7 | PUNTA | 39 | 37 | 37 | 37 | 36 |
| 8 | PUNTA | 32 | 30 | 30 | 30 | 30 |
| 9 | PUNTA | 36 | 34 | 34 | 34 | 34 |
| 10 | PUNTA | 46 | 44 | 44 | 43 | 42 |
| 11 | PUNTA | 45 | 43 | 42 | 42 | 42 |
| 12 | PUNTA | 34 | 31 | 31 | 31 | 30 |
| 13 | PUNTA | 40 | 37 | 37 | 37 | 36 |
| 14 | PUNTA | 41 | 39 | 39 | 39 | 38 |
| 15 | PUNTA | 35 | 33 | 33 | 33 | 31 |
| 16 | PUNTA | 42 | 39 | 39 | 39 | 38 |
| 17 | PUNTA | 34 | 32 | 32 | 32 | 30 |
| 18 | PUNTA | 43 | 40 | 40 | 40 | 41 |
| 19 | PUNTA | 40 | 37 | 37 | 37 | 37 |
| 20 | PUNTA | 45 | 43 | 43 | 43 | 43 |
| 21 | PUNTA | 33 | 31 | 31 | 31 | 30 |
| 22 | PUNTA | 47 | 45 | 45 | 45 | 44 |
En las Tabla 1 y Tabla 2, se observan las variaciones en los promedios de altura nasal al realizar el seguimiento respectivo por meses. El grupo de pacientes empezó con una altura promedio 39,23 mm antes de la operación y luego de 12 meses de seguimiento, el promedio disminuyó a 36,32 mm. Al realizar la significancia estadística comparando la medición basal con 1, 3, 6 y 12 meses de seguimiento, los cambios fueron altamente significativos (p < 0,001).
Tabla 2 Evolución de la altura de la punta nasal
| N | Mínimo | Máximo | Media | Desviación | p | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Antes de operación (mm) | 22 | 31 | 47 | 39,23 | 5,218 | 0,000 |
| 1 mes (mm) | 22 | 28 | 45 | 37,18 | 5,243 | 0,000 |
| 3 meses (mm) | 22 | 28 | 45 | 37,14 | 5,194 | 0,000 |
| 6 meses (mm) | 22 | 28 | 45 | 37,09 | 5,135 | 0,000 |
| 12 meses (mm) | 22 | 28 | 44 | 36,32 | 5,259 | 0,000 |
Se evidencia que la técnica mantiene las mismas características en el tiempo. De los 22 pacientes evaluados, uno presentó extrusión luego del traumatismo (caída accidental) de la lámina de silicona como complicación, por ello, la solución fue retirar el implante nasal de silicona 13,14.
Se demostró que la silicona se usa en casos seleccionados de cirugía de extensión, con la ventaja de ser moldeable con calor, tallable y biocompatible; además, las piezas pueden ser suturadas o atornilladas cuando sea necesario. Su dureza equivale al hueso esponjoso a temperatura ambiente, con habilidades termoplásticas o moldeables fácilmente tras sumergirse en solución salina a altas temperaturas. Asimismo, cuenta con una óptima fijación en el tejido en crecimiento hacia el hueso subyacente al implantarse en el bolsillo subperióstico 15-17.
La rinoplastia con déficit de cartílago es un tema complejo y técnicamente desafiante, sin embargo, en un buen porcentaje de casos, la mejora estética y funcional con el uso de silicona tallada perdura en el tiempo. Los injertos son tejidos que se utilizan para sustituir estructuras perdidas o defectuosas y corregir la estética y la función nasal 6,18.
Discusión
El injerto autólogo de cartílago costal se ha usado por años para dar proyección y estabilidad a la punta nasal por las características que presenta, entre ellas la biocompatibilidad y su baja tasa de rechazo y extrusión. Por las razones mencionadas, se han investigado alternativas que puedan emplearse para dar estabilidad a la punta nasal y que esta se sostenga en el tiempo, de las cuales una de ellas es la silicona. Este material posee las propiedades necesarias para brindar el soporte adecuado a la punta, más aún si se trata de una nariz poco proyectada y con una piel gruesa, características frecuentes en nuestro medio 19-21.
En su estudio, Erlich M, et al. refieren que el aumento nasal con silicona es seguro y efectivo cuando se utiliza para incrementar moderadamente la altura nasal. Además, no reporta asociación con infecciones. Es importante resaltar que recomiendan moldear la silicona dependiendo del fenotipo de piel para reducir el riesgo de extrusión. El presente estudio contó con participantes de piel gruesa, por lo que las complicaciones presentadas fueron mínimas 22.
Hak D, et al. demostraron que los implantes provocan una calcificación capsular a largo plazo, posiblemente provocando cambios morfológicos 26. En nuestro estudio, un participante presentó cambios morfológicos producidos por la extrusión de la lámina de silicona, que ocasionaron la disminución de la altura nasal y la retracción de mucosa circundante. Se resalta la importancia de mantener cubiertas en su totalidad las láminas de silicona, ya sea por mucosa o por el tejido adyacente, y generar mínima tensión en la piel. Por el tiempo evaluado, no se presentaron características morfológicas atribuidas a la contracción capsular de la lámina de silicona, que suele presentarse entre los cinco y seis años 23.
En conclusión, el injerto autólogo de cartílago costal se ha usado por años para brindar proyección y estabilidad a la punta nasal por sus características, entre ellas la biocompatibilidad y su baja tasa de rechazo y extrusión. Por las razones mencionadas, se han investigado alternativas que puedan usarse para dar estabilidad a la punta nasal y que esta se sostenga en el tiempo, una de ellas es la silicona. Este material posee las propiedades necesarias para brindar el soporte adecuado a la punta, más aún si se trata de una nariz poco proyectada y con una piel gruesa, frecuente en nuestro medio 24,25.
El soporte de la punta nasal es perdurable en el tiempo con el uso de silicona tallada, resulta ser una opción viable en pacientes que no cuenten con cartílago autólogo o se busque una alternativa al uso de cartílago costal. La elección del material utilizado para la proyección de punta estará influenciada por la necesidad y las condiciones del paciente, y la experiencia del cirujano 26,27.
La silicona, al ser un material sintético disponible, fácilmente moldeable y que no se reabsorbe, es una alternativa útil que acorta el tiempo operatorio y mantiene la proyección de punta. Todos los materiales utilizados como estructura en la rinoplastia cuentan con beneficios particulares. Continúan los esfuerzos en identificar el injerto aloplástico ideal para su empleo en la rinoplastia de aumento 28,29.
