Introducción
La pandemia de la COVID-19, desatada por el SARS-CoV-2, puso en relieve las vulnerabilidades profundamente arraigadas en las estructuras del sector de la salud a nivel global. Esta crisis sometió a una enorme presión a los sistemas sanitarios, interrumpiendo servicios médicos esenciales y exponiendo con contundencia las debilidades estructurales que limitaron su capacidad de respuesta. Ello se evidenció con mayor claridad en sistemas segmentados con comportamiento fragmentado, actuando como barreras significativas que obstaculizaron una respuesta ágil y efectiva ante los desafíos emergentes en la atención de la salud de la población 1.
En medio de esta emergencia sanitaria, se tomó la decisión estratégica de priorizar las acciones del sector salud para controlar la COVID-19, buscando reactivar la economía y reconstruir los sistemas sanitarios a través de políticas multisectoriales. Esta coyuntura hizo imprescindible analizar dos aspectos esenciales: la salud y la economía 2,3.
En este contexto, surgió la necesidad urgente de explorar y comprender a fondo las funciones esenciales de la salud pública (FESP) como un elemento central para fortalecer y revitalizar estos sistemas 4. Las FESP, al representar un conjunto de acciones fundamentales para salvaguardar la salud de la población, han adquirido una relevancia sin precedentes en dicho escenario de crisis global 5,6.
Conseguir este propósito implica que las FESP impulsen reformas pendientes y una transformación de los sistemas de salud, desarrollando métodos que permitan su abordaje, análisis y evaluación a nivel global. Por ese motivo, ahora es crucial el desarrollo de políticas de salud a nivel internacional que promuevan la implementación de las FESP como herramientas estratégicas en los diferentes niveles de la práctica de la salud pública.
Una revisión exhaustiva sobre la importancia e implementación efectiva de las FESP en los sistemas de salud permitirá trazar un camino hacia el desarrollo de este sector, involucrando a los gobiernos, la academia y la sociedad civil organizada en este proceso de reconstrucción hacia la salud para todos 7,8.
Estrategia de búsqueda
Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica, utilizando los términos "funciones esenciales de salud pública", "salud internacional" y "pandemia de COVID-19" en las bases de datos PubMed, Scopus, Lilacs e Ibecs y sitios web de organizaciones relevantes. Como criterios de inclusión, se decidió considerar a los artículos que estuvieran enfocados en la evaluación de las FESP, la salud internacional y la pandemia de la COVID-19, con énfasis en la priorización de estudios sistemáticos completos de los últimos diez años. Como criterios de exclusión, se estableció que aquellos artículos publicados en un idioma diferente al español e inglés no serían incluidos. Se procedió a la revisión de los títulos y de los resúmenes, incluyéndose, finalmente, 22 artículos tras la discriminación en función de los criterios de inclusión y exclusión. No obstante, la mayoría de las fuentes de datos fueron encontradas en la literatura gris. Cabe destacar que una limitación fue la disponibilidad de información actualizada sobre estudios relacionados con el tema, por lo que los datos extraídos se basaron principalmente en información de dominio público. Es posible que no se hayan identificado todos los datos relevantes debido a que algunos no están disponibles públicamente (Tabla 1).
Tabla 1 Estrategia de búsqueda
| Fuente | Estrategia de búsqueda | Estudios |
|---|---|---|
| PubMed | Search: “essential public health functions” and “international health” and covid* Filters: Free full text, Associated data, Books and Documents, Review, Systematic Review | 15 |
| Scopus | (TITLE-ABS-KEY (essential public health functions) AND TITLE-ABS-KEY (international health) AND TITLE-ABS-KEY (covid)) | 0 |
| Lilacs | essential public health functions [Palavras] and international health [Palavras] and covid [Palavras] | 7 |
| Ibecs | (“essential public health functions”) AND (“international health”) AND (“covid”) | 0 |
Funciones esenciales de la salud pública
Las FESP son consideradas como el conjunto de acciones y capacidades de las autoridades de salud en diferentes niveles de gestión, destinadas a fortalecer las respuestas de los sistemas de salud y garantizar que las personas tengan acceso a esta 1. Son utilizadas como una herramienta de evaluación para identificar y medir factores que influyen en la gestión y desarrollo de planes o estrategias que fortalezcan la acción de las autoridades sanitarias en favor de la salud pública 1.
En 1998, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó la primera versión de las FESP, que ha sido utilizada por las regiones de la OMS, los Estados miembros y otros actores de salud a nivel mundial para ayudar a los países en desarrollo a definir sus competencias en salud pública y guiar las reformas de los sistemas de salud 9. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) también ha promovido la medición de las FESP como parte de su iniciativa para fortalecer el rol rector de la autoridad sanitaria y mejorar la práctica de la salud pública. La resolución CD42.R14 insta a los Estados a participar en la medición del desempeño de las FESP y establecer intervenciones para mejorar la salud pública 10.
En 2001, la OMS lanzó la iniciativa "La salud pública en las Américas", que incluyó la evaluación de las FESP en 41 países de dicha región. Este libro se realizó bajo la dirección de la OPS y en colaboración con los equipos de cada país y las instituciones nacionales correspondientes. La interpretación global del desempeño de los países se estableció según los porcentajes establecidos por la OPS, que lo clasifican como óptimo, medio superior, medio inferior o mínimo 11.
Los resultados generales obtenidos en la región de las Américas mostraron desempeños intermedio y bajo en las FESP. Las funciones que tuvieron mejores resultados fueron la reducción del impacto de emergencias y desastres, así como la vigilancia de la salud pública. Por otro lado, las funciones de garantía y mejora de la calidad de los servicios, el desarrollo de recursos humanos para la salud pública y la investigación en salud pública obtuvieron un menor puntaje 12,13.
En septiembre de 2005 y mayo de 2006, se llevó a cabo la medición de las FESP en las 24 regiones de Perú, y se observó un nivel de desempeño medio inferior a nivel regional, con una distribución irregular de los resultados en las once FESP. Algunas de ellas obtuvieron un desempeño medio superior, mientras que otras obtuvieron uno medio inferior o mínimo. Esta evaluación permitió orientar las acciones de los diferentes sectores de la sociedad hacia la satisfacción de las necesidades de salud de la población 14,15.
A pesar de los avances evidentes en la evaluación del desempeño de las FESP en las Américas y en Perú, no se han identificado productos generados a partir de este ejercicio que hayan sido utilizados como insumos en los procesos de reforma de los sistemas de salud. Además, los Estados no lograron consolidarse como facilitadores de los procesos de transformación de estos sistemas 11.
En respuesta a este contexto, en 2010, la OPS publicó el informe titulado "Competencias escenciales en salud pública: un marco regional para las Américas" (MRCESP) para apoyar a los directivos de los países de la región en el fortalecimiento de las capacidades necesarias para un desempeño óptimo en las FESP dentro de los sistemas de salud. Esta iniciativa tenía como objetivo impulsar la elaboración de planes maestros de formación y capacitación para el personal de salud, que servirían como un factor indirecto de evaluación de los resultados de los procesos formativos realizados por las academias 16 y como estrategia para el desempeño óptimo en las FESP 17,18.
Además, el MRCESP propuso un nuevo dominio de trabajo denominado "salud global e internacional", el cual debía ser abordado e incluido en la agenda de los países como componente de evaluación de las FESP. Esto se considera una manera de ver y abordar la salud como un bien público mundial, un tema de justicia social y un derecho universal 19.
Dado el dinamismo propio de los sistemas de salud, es importante analizar las FESP en base a dos macrofunciones o categorías: las transversales, que se basan en la construcción de los sistemas de salud, y las verticales, que se basan en los servicios de salud pública proporcionados por los sistemas sanitarios 9. Esto ayuda a identificar las responsabilidades exclusivas y compartidas con la autoridad sanitaria nacional 20.
A raíz de la pandemia de la COVID-19, se demostró la fuerte relación entre la salud ambiental y la interdependencia entre la sociedad, el medio ambiente y la salud. Esto puede conducir al logro de un desarrollo sostenible y sustentable 21-23.
Por lo tanto, la salud ambiental se ha considerado como un tema prioritario, ya que representa una de las mayores amenazas que pueden obstaculizar el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) 24, ampliar las brechas en las desigualdades sanitarias y poner en riesgo la cobertura sanitaria universal (CSU). Ante esta problemática, la OPS ha desarrollado un marco para abordar la salud y el medio ambiente, centrándose en las funciones esenciales de la salud pública ambiental (Fespa), que se basan en acciones sobre los determinantes ambientales y sociales de la salud. El objetivo es lograr el ODS 3: Salud y bienestar, promoviendo sistemas de salud sostenibles y resilientes 25,26,34, y ciudades y comunidades saludables, con el fin de reducir la desigualdad en la salud 27,28,35 y contribuir al desarrollo sostenible 29-31.
En vista de esta circunstancia, resulta crucial que las estrategias de salud a nivel de políticas, planes, programas o proyectos relacionados se centren en estudios que aborden e incluyan a los determinantes sociales de la salud. Esto nos permitirá establecer la correlación causal entre aquellos factores que se encuentran más allá del ámbito del sector salud. Por lo tanto, es fundamental que las FESP se clasifiquen en categorías que permitan implementar políticas intersectoriales con el fin de abordar de manera conjunta los problemas de salud 32,33.
En respuesta a los métodos de evaluación aplicados y los resultados obtenidos a nivel global en las últimas dos décadas, la OMS emitió una resolución firme, WHA69.1, durante la Asamblea Mundial de la Salud, que insta a apoyar a los Estados miembros en el fortalecimiento de las FESP como la forma más eficiente y sostenible de alcanzar los objetivos sanitarios clave, fundamentales para lograr la CSU y la agenda de los ODS 9. Mediante este mandato, se busca lograr una auténtica transformación de los sistemas de salud a través de su refundación o revolución. En este proceso, se plantea una reorganización de las FESP para abordarlas de manera más efectiva 36,37 y se propone la incorporación de la dimensión esencial de la salud internacional/global como la duodécima FESP o como una metafunción 38.
El término "metafunción", en el ámbito de la salud, hace referencia a una función superior o de mayor nivel que engloba o supervisa otras. Esto podría implicar un enfoque estratégico o de coordinación que busque optimizar la eficiencia y efectividad del sistema de salud en su conjunto para bordar los determinantes sociales y contribuir al cumplimiento de los ODS (Figura 1) 39,40.
Es importante destacar que las FESP deben seguir siendo parte de un proceso de preparación dinámica que constituya una prioridad en la agenda política y de desarrollo de los países de la región, y que contribuya a obtener capacidades estratégicas y catalizadoras para fortalecer la salud pública 42,43.
Todos estos procesos de transformación involucran a la rectoría sectorial de salud, que es una función propia del Estado, ejercida a través de la autoridad de salud nacional (ASN), desempeñada por los ministerios de salud. Para que la rectoría se cumpla, es necesario implementar una serie de acciones, entre las cuales se encuentra la "medición de las funciones esenciales de la salud pública" 44. Por lo tanto, es crucial fortalecer la rectoría en salud para garantizar el desempeño eficiente de la ASN, ya que brinda una base sólida para el desarrollo óptimo de las políticas públicas de salud, la promoción de la responsabilidad social en salud, la mejora de las condiciones sanitarias con equidad, el fomento de la defensa de la salud como un bien público y el papel articulador de las demás funciones a través de las FESP 44-46. Para lograrlo, se requiere una orientación analítica de las FESP que se adapte a las condiciones y características de cada contexto nacional, a fin de analizar los sistemas de salud. Por esta razón, se proponen tres líneas de análisis: 1) las actividades estratégicas de la función rectora de los sistemas, como el fortalecimiento del reglamento sanitario internacional; 2) los catalizadores de los procesos de transformación de las instituciones de salud; y 3) la incidencia en la construcción de un nuevo modelo de gestión en salud con enfoque centrado en las personas y las comunidades 47,48.
Las estructuras y prácticas de la salud pública tienen un alcance amplio y se caracterizan por su transversalidad e intersectorialidad. Estas condiciones únicas también presentan dificultades inherentes para institucionalizar el proceso de evaluación de la eficacia de la medición de las FESP, que debe incluir el seguimiento sistemático y la evaluación en los ciclos de las políticas de salud pública de los Estados 49.
En ese sentido, es de suma importancia considerar las FESP como un instrumento estratégico para mejorar los procesos de transformación de los sistemas de salud y como una herramienta de trabajo conjunto para abordar los retos y desafíos de salud pública internacionales junto con los países de la región.
Salud internacional (política)
Analizar la salud internacional en el contexto de las FESP implica examinar el desarrollo de las epidemias, destacando el brote de cólera como uno de los más significativos para la región. Este brote, que afectó a Europa entre 1830 y 1847, generó una intensa actividad diplomática para el manejo y control de enfermedades infecciosas, evidenciando la
cooperación multilateral en el ámbito de la salud pública. Como resultado, se llevó a cabo la primera Conferencia Sanitaria Internacional en París en 1851. En 1948, se estableció la Constitución de la OMS, y en 1958, los Estados miembros aprobaron el Reglamento Sanitario Internacional (RSI), adoptado posteriormente por la Asamblea Mundial de la Salud en 2005 50.
A principios de la década de 1990, tras el resurgimiento del cólera, la peste y la aparición de agentes infecciosos como el virus del Ébola, se iniciaron reformas en el sector de la salud en casi todos los países de América Latina y el Caribe (ALC). Estas reformas se concibieron como procesos dirigidos a introducir cambios significativos en las distintas instancias y funciones del sector, con el objetivo de aumentar la equidad en la prestación de servicios, mejorar la eficiencia en la gestión y lograr la satisfacción de las necesidades de salud de la población 50.
Sin embargo, estas reformas descuidaron la salud pública, lo cual generó consecuencias negativas en dicho ámbito, como la asignación inadecuada de recursos financieros, lo que trajo consigo problemas de gestión en las instituciones de salud, especialmente sobre el capital humano. Todo esto condujo a la reaparición de problemas de salud que parecían estar controlados, con enfermedades resultantes de la acumulación de casos, que van desde deficiencias nutricionales, como la desnutrición, hasta enfermedades causadas por estilos y condiciones de vida 51.
Es importante destacar que estas reformas ocurrieron en paralelo a cambios significativos a nivel internacional que tuvieron un impacto en los sistemas de salud de la región, como la globalización (económica, tecnológica, cultural y política), los conflictos armados y los problemas socioeconómicos. Estos factores hacen que la salud se convierta en un pilar del desarrollo, ya que la relación entre la salud y el desarrollo social y económico adquiere nuevas características en un sistema internacional abierto y altamente competitivo 52.
Para hacer frente a todos estos desafíos, a fines de la década de 1990, la OPS lanzó la iniciativa regional "La salud pública en las Américas", que definió a las FESP como las condiciones estructurales y los elementos de desarrollo institucional que mejoran el desempeño de la salud pública 53. Estas funciones se centran en fortalecer el papel rector de las autoridades sanitarias en todos los niveles del Estado, en diferentes países, mejorando las prácticas de salud pública y fortaleciendo el liderazgo de las autoridades 54. Se identificaron once FESP, las cuales se vieron debilitadas por las reformas estructurales realizadas en la región durante las décadas de los 80 y 90 55,47.
Es relevante destacar que los países de la región comparten muchas similitudes en su historia, cultura y nivel de desarrollo. Sin embargo, las diferencias en el contexto económico, político y social de cada país tienen un impacto en la situación de salud y en la implementación de cambios dentro del sector. Las reformas propuestas en el ámbito de la salud pública subrayan la importancia de fortalecer la función rectora de la autoridad sanitaria, y una parte fundamental de este rol implica garantizar el cumplimiento de las FESP a nivel estatal 56. Estas funciones son el núcleo de la agenda para fortalecer el sector de la salud en la región 57.
De esta manera, en el año 2020, la OPS instó a los países de las Américas a actualizar las FESP que deben ser cumplidas por todo sistema de salud. Esto se planteó como un medio para brindar servicios y acciones de calidad, enfrentar epidemias y avanzar hacia la salud universal. Para llevar a cabo esta propuesta, se planteó trabajar bajo el enfoque de ciclo de políticas, el cual consta de cuatro etapas: evaluación, desarrollo de políticas, asignación de recursos y acceso equitativo. Este enfoque busca promover la integración de acciones a través del análisis de los problemas de salud pública y la búsqueda de soluciones integrales para abordar los desafíos actuales y emergentes en este ámbito 58.
En el año 2022, la pandemia de la COVID-19 puso al descubierto las deficiencias de los sistemas de salud en los países. Aunque se presentaron numerosos problemas, también se vislumbró una oportunidad de mejora para fortalecer estos sistemas mediante la reformulación y revitalización de las FESP. Esto permitiría contar con mejores capacidades de preparación y respuesta ante la crisis sanitaria actual y futuras situaciones similares 59,60.
Después de cuatro décadas de implementación de procesos de reforma en el sector de la salud, los países de la región aún enfrentan problemas debido a la negligencia por parte de sus autoridades. Estos incluyen la falta de inversión en salud, las llamadas "pseudo reformas" para mejorar la atención sanitaria, así como la falta de atención y apoyo a la salud pública por parte de los Estados. Además, se observa un agotamiento y sobrecarga en la capacidad de los países para llevar a cabo las FESP e implementar medidas integrales y coordinadas tanto dentro como fuera del sector sanitario 59,60.
Ante este contexto, la OMS requiere conocer el nivel de desempeño de los sistemas de salud para abordar estos problemas y tomar medidas que mejoren la práctica de la salud pública. Con este propósito en mente, se considera que la aplicación del instrumento de las FESP permitirá identificar a nivel global las fortalezas y debilidades de la práctica de la salud pública, fortalecer las áreas de desempeño críticas en la ASN 61 y reforzar la infraestructura de la salud pública para desarrollar las capacidades institucionales necesarias para un buen desempeño 62.
Además, los países y los organismos internacionales a nivel mundial han tenido la difícil tarea de pasar de la teoría a la acción en lo que respecta a las funciones de la salud pública, con el objetivo de mejorar el rendimiento de las instituciones de salud. Por ello, se planteó la redefinición de un nuevo marco conceptual para las FESP. El enfoque propuesto consiste en dejar de verlas como funciones aisladas y concebirlas como un conjunto de capacidades bajo el enfoque de investigación, desarrollo e innovación (I+D+i) 63. Esto implica promover y orientar el trabajo colaborativo de las instituciones de salud pública, teniendo como base las dimensiones de desarrollo y derechos humanos, con el objetivo de mejorar el desempeño de la salud pública 64,65.
Sin embargo, la experiencia reciente de la COVID-19 nos trajo como lección la implementación y el fortalecimiento de las tecnologías para el control y seguimiento de los casos, así como la prestación de servicios de salud, acciones que tuvieron un impacto positivo en los países en desarrollo 66-68.
Actualmente, estas tecnologías han evolucionado, dando origen a la inteligencia artificial, la cual es aún incipiente en el ámbito de la salud pública, pero con iniciativas en la aplicación de las FESP, principalmente en la vigilancia epidemiológica, educación sanitaria e investigación en salud pública. Todo esto nos ha dejado un gran reto por asumir en un contexto no muy lejano 69,70.
La identificación y el aseguramiento de las FESP continúan siendo temas prioritarios en la agenda de la OMS para fortalecer los sistemas de salud de los países miembros. Sin embargo, uno de los principales obstáculos radica en la falta de información contextual sobre su implementación en los distintos Estados, así como en la identificación de los desafíos que el sector enfrenta para contribuir al cumplimiento de los ODS relacionados con la salud (Figura 2) 71,72.
Fuente: Health systems resilience toolkit: a WHO global public health good to support building and strengthening of sustainable health systems resilience in countries with various contexts. Analysis. Geneva Switzerland: World Health Organization; 2022.
Figura 2 Relación entre el fortalecimiento de los sistemas sanitarios integrados y las FESP 73
Conclusión
Las reformas en el ámbito de la salud han debilitado la ASN y reducido la capacidad de la salud pública. La pandemia ha expuesto las deficiencias de los sistemas de salud de la región, evidenciando las limitaciones para hacer frente a futuras crisis y desastres, que pueden afectar de manera desproporcionada a los grupos más vulnerables.
Esta situación nos enseña la necesidad de contar con sistemas de salud más resilientes, que promuevan la protección social y actualicen las funciones esenciales de salud pública para abordar epidemias, avanzar hacia la cobertura universal de salud y enfrentar los desafíos actuales de la sociedad.
Sin embargo, en el campo de la salud persisten problemas importantes como la falta de enfoque sistémico, reformas incompletas, procesos de descentralización inadecuados, fragmentación de los sistemas de salud y falta de prioridad en la salud colectiva y la cobertura universal de salud. Estos factores impiden que las políticas de salud contribuyan al cierre de brechas de desigualdad y al cumplimiento de los objetivos nacionales e internacionales.
Por tanto, para asegurar la sostenibilidad de las iniciativas relacionadas con las FESP, los países de la región necesitarán una supervisión descentralizada estratégica, una comunicación mejorada, la inclusión de socios clave y el apoyo de instituciones académicas para fortalecer e implementar la evaluación de las funciones esenciales. Esto podría tener un impacto significativo en las economías y el desarrollo social.
La OMS desempeña un papel fundamental en proporcionar claridad conceptual, metodológica y operativa sobre las FESP, estableciendo vínculos con el Reglamento Sanitario Internacional y fortaleciendo los sistemas de salud. Las funciones esenciales deben considerarse como un instrumento estratégico para el diseño e implementación de políticas de salud, el análisis de brechas y la respuesta a desafíos y crisis sanitarias, con el objetivo de avanzar hacia la cobertura universal de salud en la región de las Américas.
Es fundamental desarrollar una plataforma de datos de salud pública para monitorear el desempeño de las funciones esenciales por parte de los Estados, lo que permitirá realizar estudios comparativos basados en evidencia sobre la aplicación y resultados de las reformas. Esto respaldará la toma de decisiones por parte de las autoridades y proporcionará información relevante sobre la respuesta a la pandemia de la COVID-19.
La aplicación de la inteligencia artificial en países en desarrollo, como es el caso del Perú, mejorará la gestión de la salud pública, asimismo, compensará algunas de sus debilidades en la segmentación y fragmentación del sistema de salud peruano.
