Introducción
En el 2019, según los datos de The Global Burden of Diseases, se identificaron 262 000 000 personas con asma en 204 países y territorios; esta condición provocó 455 000 defunciones 1. En Perú, durante el año 2021, el Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC-Perú) registró 22 094 episodios de síndrome obstructivo bronquial/asma. Sin embargo, hasta septiembre de 2023, ya se habían notificado 81 108 episodios, lo que representó un aumento en la incidencia para el 2023 2. Un evento que podría explicar este abrupto incremento es la pandemia de la COVID-19 y sus consecuencias en los sistemas sanitarios.
Durante la pandemia de la COVID-19, se observó una disminución global en las atenciones de asma en los servicios de emergencias. Este fenómeno puede explicarse por varios factores, como el uso de mascarillas, que reduce la exposición a partículas inspiratorias, como contaminantes del aire y alérgenos, así como las restricciones sociales y el miedo a contraer la COVID-19 3-5. Un estudio realizado en Estados Unidos mostró una disminución del 31 % en el promedio de visitas semanales relacionadas con el asma entre 2020 (31 374 visitas/semana) y el periodo previo a la pandemia en 2019 (45 276 visitas/semana). Aún en 2022, el número de visitas semanales no había vuelto a alcanzar los niveles prepandemia. De manera particular, se observó una reducción significativa en las visitas de niños de 0 a 4 años (74 % de reducción) y de 5 a 11 años (66 % de reducción) 3.
En Perú, la información sobre las atenciones de asma está más localizada a nivel de los establecimientos de salud, y se obtiene de sus registros de atención. Por otro lado, los reportes epidemiológicos del Minsa no describen las atenciones ni sus características, entre ellas, la intensidad de uso 2. Finalmente, los estudios sobre epidemiología y características del asma suelen centrarse en la población pediátrica, y no toman en consideración la situación de otros grupos de edad 6,7.
La evidencia del impacto de las restricciones sociales durante la pandemia de la COVID-19 en la búsqueda de atención sanitaria en Perú es limitada. Un estudio encontró que en 2020 hubo una disminución del 60,5 % en las visitas a un hospital de emergencias pediátricas en comparación con el 2019. Esta disminución se observó en las atenciones por enfermedades respiratorias, incluido el asma, donde el número de atenciones pasó de 10 488 en 2019 a solo 1534 en 2020. De manera similar, para las atenciones de enfermedades del sistema digestivo también se observó dicha disminución de 9725 visitas en 2019 a 2426 visitas en 2020 8.
No se cuenta con información sobre los cambios en las atenciones específicas por asma ni su aproximación a nivel país durante el segundo año de la pandemia y el inicio del retorno progresivo a la normalidad. Por lo descrito, el objetivo de este estudio es describir las características de las atenciones por asma en los servicios de emergencia del Perú durante el 2021.
Materiales y métodos
Diseño y población de estudio
Se realizó un estudio descriptivo a partir de la base de datos de acceso libre "Morbilidad en emergencia hospitalaria" del Minsa, disponible en la Plataforma Nacional de Datos Abiertos (https://www.datosabiertos.gob.pe/dataset/ morbilidad-en-emergencia-hospitalaria). La base analizada incluye la morbilidad como causa de atención en las unidades de emergencia de los establecimientos de salud a nivel nacional, tanto del Minsa como de algunos privados.
Variables y mediciones
Para este análisis, se utilizaron datos de enero a diciembre de 2021. Durante ese periodo, Perú experimentó el segundo año de la pandemia de la COVID-19. A continuación, se enumeran los eventos más destacados relacionados con la provisión de servicios de salud en orden cronológico: 1. el 6 de enero se publicó la norma técnica sanitaria para la adecuación de los servicios de salud del primer nivel de atención, la cual tenía como finalidad reducir el impacto sanitario, social y económico de la pandemia por la COVID-19 9; 2. el 8 de febrero se inició la fase 1 de la vacunación en el Perú, la cual incluyó a todas las personas que prestaban servicios en el sector salud, personal de las Fuerzas Armadas y Policiales, bomberos, personal de seguridad, serenazgo, personal de salud, estudiantes de la salud y miembros de las mesas electorales 10; 3. el 14 de abril se dispuso ampliar de manera progresiva la población objetivo a 18 años a más que residía en Perú 11; y 4. el 10 de julio se aprobó y publicó la norma técnica para fortalecer el primer nivel de atención en respuesta a la patología COVID-19 y no COVID-19 a nivel nacional 12. Estas decisiones proporcionaron el contexto sanitario para la prestación de servicios de salud en los establecimientos del Minsa.
Se incluyeron los datos de atenciones que cumplieran los siguientes criterios: (a) tener un diagnóstico con código CIE-10 correspondiente a la categoría de asma predominantemente alérgica (J45.0), asma no alérgica (J45.1), asma mixta (J45.8), asma no especificada (J45.9) y estado asmático (J46); (b) contar con un diagnóstico definitivo para alguna de las categorías de asma; y (c) los datos de la atención debieron haberse registrado entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2021. Los criterios de exclusión fueron (a) no presentar datos completos del diagnóstico CIE-10 y (b) presentar datos incompletos como edad, sexo, fecha de atención y código del establecimiento de salud.
En la base de datos "Morbilidad en emergencia hospitalaria" se registraron 2 370 157 atenciones. Luego de la aplicación de los criterios de selección, ingresaron al análisis 4338 atenciones.
La edad del paciente que recibió la atención se obtuvo en años, luego se recategorizó en grupos: primeria infancia (0-5 años), infancia (6-11 años), adolescencia (12-16 años), juventud (17-26 años), adultez (27-59 años) y persona mayor (≥60 años) 13. Se consideró el sexo del paciente (masculino o femenino). Para la fecha de la atención, se consideró el mes en que esta se llevó a cabo.
Se obtuvo el código de la clasificación CIE-10 y el identificador de la institución prestadora del servicio de salud (IPRESS). El identificador del IPRESS permitió reconstruir la variable nivel de complejidad del establecimiento de salud y la ubicación departamental de la atención. Estas se construyeron mediante el ingreso del identificador del IPRESS en el "Listado de Instituciones Prestadoras de Salud" 14 y en la "Consulta por código único de IPRESS" de la Superintendencia Nacional de Salud (Susalud) 15. Los establecimientos de salud se clasificaron en base a su nivel de complejidad, de manera ascendente, en cuatro subdivisiones: "Sin categoría", "Nivel I", "Nivel II" y "Nivel III", de las cuales este último es el de mayor nivel.
Análisis estadístico
La base de datos se descargó en formato csv, luego se importó al programa libre Jamovi, versión 2.3.26. Se realizó un análisis descriptivo mediante frecuencias absolutas y porcentajes de las variables categóricas. Para este análisis se consideró como unidad de análisis las atenciones.
Se elaboró una tabla de contingencia para describir el porcentaje de los tipos de diagnóstico de asma según código CIE-10 entre los niveles de complejidad de los establecimientos de salud. Mediante el identificador asignado al paciente se determinó la frecuencia de atenciones por pacientes durante el año. Se identificó a los pacientes con cinco o más atenciones y en una tabla se presentó la frecuencia de atenciones por mes. Además, se calculó la intensidad de uso, que se define como la media de servicios recibidos por un mismo paciente 16. Para ello, se divide el número de atenciones, según el tipo de servicio (en este caso, de emergencias), entre el número de pacientes atendidos durante un determinado periodo 16.
Resultados
Características de las atenciones
Entre las 4338 atenciones, el grupo de 27 a 59 años concentró el 56,71 % (n = 2460) de las observaciones. El 61,80 % (n = 2681) de atenciones correspondieron a mujeres. En cuanto al mes de la atención, hubo un incremento continuo en las atenciones desde febrero. El diagnóstico asma no especificada representó el 84,21 % (n = 3653). Entre los establecimientos de salud, el Instituto Nacional de Salud del Niño concentró el 22,03 % (n = 937) de atenciones para el año 2021. Los establecimientos de nivel I realizaron el 59,78 % (n = 2543) de las atenciones (Tabla 1).
Frecuencia del número de atenciones por pacientes
Respecto a la frecuencia con que los pacientes necesitarían una o más atenciones, se encontró que el requerimiento de una atención se dio en 2988 pacientes, mientras que 308 pacientes precisaron dos atenciones. El número máximo de atenciones registradas fue 32 en un solo paciente (Figura 1), por lo que la intensidad de uso general fue 1,25 (4338 atenciones y 3463 personas atendidas). Con relación a los estratos, este indicador en pacientes de 60 a más años fue 1,32 (1055 atenciones y 798 pacientes atendidos), entre varones fue 1,27 (1657 atenciones y 1305 pacientes atendidos) y en el nivel de complejidad I fue 1,28 (2543 atenciones y 1994 pacientes atendidos).
Tabla 1 Características de las atenciones en emergencia de establecimientos de salud del Minsa que tuvieron como causa de atención el asma
| Características | Frecuencia absoluta | Porcentaje (%) |
|---|---|---|
| Total | 4338 | 100 |
| Edad (años) | ||
| 0 a 5 | 269 | 6,20 |
| 6 a 11 | 248 | 5,72 |
| 12 a 16 | 72 | 1,66 |
| 17 a 26 | 234 | 5,39 |
| 27 a 59 | 2460 | 56,71 |
| 60 a más | 1055 | 24,32 |
| Sexo | ||
| Femenino | 2681 | 61,80 |
| Masculino | 1657 | 38,20 |
| Mes de la atención | ||
| Enero | 282 | 6,50 |
| Febrero | 190 | 4,38 |
| Marzo | 241 | 5,56 |
| Abril | 254 | 5,86 |
| Mayo | 283 | 6,52 |
| Junio | 303 | 6,98 |
| Julio | 412 | 9,50 |
| Agosto | 427 | 9,84 |
| Setiembre | 415 | 9,57 |
| Octubre | 488 | 11,25 |
| Noviembre | 483 | 11,13 |
| Diciembre | 560 | 12,91 |
| Diagnóstico | ||
| Asma no especificada | 3653 | 84,21 |
| Estado asmático | 453 | 10,44 |
| Asma predominantemente alérgica | 104 | 2,40 |
| Asma no alérgica | 77 | 1,78 |
| Asma mixta | 51 | 1,18 |
| Categoría a | ||
| Nivel I | 2543 | 59,78 |
| Nivel III | 1273 | 29,92 |
| Nivel II | 343 | 8,06 |
| Sin categoría | 95 | 2,23 |
Diagnóstico de asma según el nivel de complejidad
Se identificó que, en el nivel III, el diagnóstico de asma no especificada representó el 97,72 % (n = 1244) de las atenciones; en el nivel I, el 78,37 % (n = 87); en el nivel II, el 75,22 % (n = 258), y en los que no tenían categoría, el 91,58 % (n = 1993) de las atenciones (Figura 2).
El estado asmático representó el 15,30 % (n = 389) de las atenciones en el nivel I. En el nivel II, el diagnóstico asma predominantemente alérgica fue el 4,66 % (n = 16) de las atenciones y el de asma no alérgica fue el 5,54 % (n = 19).
Pacientes con cinco o más atenciones
En los servicios de emergencia, se registraron 41 pacientes que tuvieron cinco o más atenciones por diagnóstico de asma. El paciente con mayor cantidad de atenciones, que fue 32, tuvo mayor recurrencia de atenciones entre mayo y agosto. Los 41 pacientes tuvieron una mayor cantidad de recurrencia durante los meses de abril a agosto (n = 151 atenciones) (Tabla 2).
Atenciones por mes
Se observó un aumento del número de atenciones a lo largo del año. En enero, se registraron 282 atenciones y en diciembre 560; este fue el mes con el número más alto de atenciones del 2021 (Figura 3).
Figura 3 Frecuencia de atenciones por diagnóstico de asma en los servicios de emergencia de establecimientos de salud del Minsa durante el 2021
6/1: Se compra el primer lote de 38 millones de vacuna Sinopharm de China.
1/2-14/2: Inmovilización social obligatoria durante las 24 horas en Lima, Callao, Áncash, Pasco, Huánuco, Junín, Huancavelica, Ica y Apurímac.
9/2: Inicio de vacunación en personal de salud.
16/4-20/4: Vacunación en adultos mayores de 80 años.
21/5: Vacunación en personas de 65 a 69 años.
12/7-31/7: Se anuncia cuarentena focalizada en Lima y regiones de alto riesgo.
Discusión
Durante el 2021, segundo año de la pandemia en Perú, el número de atenciones por diagnóstico definitivo de asma en establecimientos de salud del Minsa fue un poco más de 4000. Seis de cada diez atenciones se concentraron en adultos jóvenes; igualmente, sucedió en el grupo de mujeres. Este perfil es similar a lo encontrado en un estudio en un establecimiento de salud de Brasil en 2019, donde 729 pacientes acudieron a urgencias por asma; la edad promedio fue 59,3 años con un rango de 20 a 89 años y las mujeres recibieron el 73,6 % de las atenciones 17.
Durante el periodo estudiado, se observó un crecimiento en el número de atenciones a lo largo del año, con un aumento notable en diciembre. Esta tendencia se asemeja a la evolución de los episodios del síndrome obstructivo bronquial/asma reportados en el boletín epidemiológico del CDC-Perú para el año 2021. En el informe, se registraron 497 casos en la semana 1 y 1198 casos en la semana 51 18. Cabe destacar que esta comparación debe considerar que los datos del boletín epidemiológico abarcan establecimientos del seguro social, la sanidad y las clínicas privadas, y no solo atenciones de emergencia, sino también consultas externas.
La tendencia descrita son un reflejo de las restricciones sociales impuestas durante la pandemia. En febrero de 2021 se declaró la inmovilización social obligatoria las 24 horas durante 14 días en regiones como Pasco, Huánuco, Ica, entre otros 19. Un hito relevante ―que parece explicar el incremento progresivo en la búsqueda de atención en los servicios de emergencia― fue que en febrero se dio el inicio a la vacunación, en primer lugar, del personal de salud 20. Posteriormente, en abril, la vacunación comenzó para la población general, y se empezó con los adultos de 80 años a más 21. En julio, las cuarentenas fueron focalizándose
en Lima y otras regiones 22. En los meses siguientes, se fueron levantando las restricciones a la movilización, como la autorización del transporte internacional y el uso de espacios abiertos. Esto contribuyó a facilitar el acceso a los servicios de salud y la búsqueda de atención médica 23.
Entre los meses de mayo y julio ocurrió un incremento en las atenciones con diagnóstico de asma en comparación con meses previos, lo cual puede atribuirse al mayor número de personas vacunadas. En mayo, se inició la vacunación para el grupo de 65 a 69 años; en junio, para la población de 60 a 64 años, y en julio, para el grupo de 50 a 51 años a más 21. Esto contribuyó a generar una mayor sensación de seguridad frente al contagio de la COVID-19, lo que llevó a la población a retomar la búsqueda de atención en los establecimientos de salud, entonces, se registró un incremento de las atenciones a partir de esos meses.
El fenómeno descrito, en relación con la reducción de atenciones en el contexto de la pandemia, también se observó en los EE. UU., donde las visitas al servicio de urgencias pediátricas disminuyeron un 22 % en 2021 en comparación con 2019 (prepandemia). Esto se debió a la percepción de riesgo de padres y cuidadores, entre otros motivos, razón por la cual evitaron acudir a los servicios de urgencias, así como solicitar atención médica. Sin embargo, las visitas por trastornos del desarrollo neurológico en niños de 0 a 4 años aumentaron en 18 visitas por semana en 2021, tendencia similar a lo observado en nuestro estudio 24.
Los datos analizados provienen de múltiples establecimientos de salud a lo largo del país, sin embargo, el número de atenciones es ligeramente superior a lo reportado en el Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa, donde en promedio por año se brindan 3000 atenciones por síntomas de asma y sibilancias en su servicio de emergencias 25. Estas cifras son similares a las reportadas en nuestro estudio, ya que son datos previos a la pandemia e incluyen sintomatología, no solo diagnósticos definitivos como en este estudio.
Las cinco instituciones con mayor atención son el Instituto Nacional del Niño y el Instituto de Enfermedades Neoplásicas, ubicadas en Lima, muy próximas al nivel del mar. El resto de los casos está en el territorio nacional, a diferentes altitudes. Esto concuerda con investigaciones realizadas en México, que señalan una mayor incidencia de asma en áreas a menor altitud sobre el nivel del mar y una menor incidencia a mayor altitud 26. Aunque la razón detrás de este fenómeno no está clara, la literatura existente sugiere de manera consistente que los síntomas asmáticos tienden a reducirse a mayores altitudes 26-28.
El asma no especificada fue el tipo de diagnóstico más frecuente en los tres niveles de complejidad. Se espera que, a mayor nivel de complejidad, el diagnóstico del paciente sea más específico; no obstante, esto no sucede por la saturación de los departamentos de emergencia y la demora en obtener los resultados de los exámenes auxiliares 29. Además, el diagnóstico de asma en el contexto de emergencia es clínico y para su clasificación se requeriría el uso de otros equipos como espirómetro, recuento de eosinófilos en esputo/sangre, pruebas alérgicas, entre otros 30, que no están disponibles en un evento agudo; por ende, se finaliza la atención con un diagnóstico general, luego de resuelta la emergencia.
Respecto a la frecuencia de las atenciones, la intensidad de uso de los servicios de emergencia por causa del asma fue 1,25. Durante la pandemia, una visita fue lo más requerido por los pacientes que necesitaron atención por emergencia debido al asma, sin embargo, se identificó un caso que requirió 32 atenciones. Un estudio realizado entre julio de 2008 y enero de 2009, en 58 centros de atención primaria en España, reveló que el promedio de visitas en la atención primaria fue 3,12 veces y para urgencias 0,69 veces en pacientes que acudían al centro de salud debido a que sus síntomas habían empeorado 31. En cuanto a la edad, la intensidad de uso fue mayor en los pacientes de más de 60 años y ligeramente superior en varones.
Este estudio cuenta con limitaciones debido a la base de datos que se empleó para el análisis. Esta base no incluyó información sobre las atenciones en otros sistemas de salud del país (EsSalud, clínicas privadas, sanidad de Fuerzas Armadas). Asimismo, el estudio estuvo supeditado a las variables incluidas en la base de datos, lo cual limitó la caracterización de las atenciones. El estudio solo incluyó las atenciones con diagnóstico definitivo de asma en los servicios de emergencia de un solo año. Sin embargo, en el 2021 se dieron diversos hitos que permitieron describir cómo las restricciones sanitarias y las medidas de salud pública generaron cambios en la tendencia de atenciones de una enfermedad en los servicios de emergencia.
En conclusión, las atenciones en emergencia por diagnósticos definitivos de asma fueron más frecuentes en el grupo de 27 a 59 años y en mujeres. El diagnóstico más común fue el de asma no especificada en todos los niveles de complejidad y fue mayor en el nivel III, que es el nivel más complejo. Se evidenció un aumento de las atenciones a lo largo del año 2021.
