Introducción
En 2020, la prevalencia global de la infección por el virus de la hepatitis B (VHB) en la población infectada con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) osciló entre 7,40 % 1 y 8,40 % 2. La prevalencia en Latinoamérica y el Caribe fue 5,10 % 2. Los pacientes con la coinfección por VIH y VHB tienen una mayor incidencia de hepatocarcinoma 3 y más riesgo de fallecer por el mismo 4. Por otro lado, el tratamiento antirretroviral basado en tenofovir disminuye el desarrollo de enfermedad hepática terminal 5 y el grado de fibrosis hepática 6.
Según Prussing et al., el 79,00 % de la población con la coinfección por VIH y VHB en Nueva York es de sexo masculino y la transmisión por vía sexual es un factor de riesgo 7. Existen pocas publicaciones sobre la descripción de la coinfección por VIH y VHB en Perú. Lama et al. reportaron una prevalencia de 9,50 % en hombres que tienen relaciones sexuales entre hombres 8. Cabezas et al. observaron una prevalencia de 0,50 % en un área de la Amazonía endémica de VHB 9.
La descripción de las características sociodemográficas, clínicas y la evolución temporal de la frecuencia de la coinfección por VIH y VHB contribuirá al conocimiento de la epidemiología de esta población en Perú. El objetivo de esta investigación es describir la frecuencia, las características sociodemográficas y las características clínicas de la coinfección por VIH y VHB en adultos, entre los años 2017 y 2021, a partir de los datos del sistema de vigilancia epidemiológica de Perú.
Materiales y métodos
Diseño y población de estudio
Se ejecutó un estudio transversal a partir de la base de datos de vigilancia epidemiológica de la infección por VIH y la base de datos de vigilancia epidemiológica de la infección por VHB, desde 2017 hasta 2021. Ambas pertenecen a la Dirección de Vigilancia en Salud Pública del Centro Nacional de Epidemiología y Control de Enfermedades (CDC) de Perú. La vigilancia epidemiológica de las infecciones por VIH y VHB es pasiva, la notificación se realiza mediante una ficha clínico-epidemiológica, de forma obligatoria, individual y a nivel nacional. Este artículo fue redactado según la Guía RECORD 10.
Se incluyeron a los adultos de 18 años a más diagnosticados con VIH y VHB entre 2017 y 2021. Las bases de datos del CDC de Perú incluyen a toda la población peruana disponible, por lo tanto, no se calculó un tamaño muestral. El CDC de Perú realizó la identificación de los participantes y el entrecruzamiento. Se emplearon los códigos de CIE-10 B20 y B24 en la base de datos de infección por VIH y B16 en la base de datos de infección por VHB para identificar a los pacientes. El entrecruzamiento se realizó a través del número de documento de identidad; la Figura 1 representa este proceso. El CDC de Perú realiza la limpieza de las bases de datos de forma rutinaria, la que incluye la búsqueda de duplicados y la revisión de la consistencia de los datos. Los autores accedieron a la base de datos de la coinfección por VIH y VHB en mayo de 2022.
Variables y mediciones
Se recolectaron las variables año de nacimiento, sexo, lugar de residencia, estadio sida, vía de transmisión de VIH, año de diagnóstico de VIH y VHB, respectivamente, uso de antirretrovirales (ARV) y año de inicio de ARV.
El año de diagnóstico de la coinfección por VIH y VHB se definió como el de la última infección reportada. Se calculó la edad al momento del diagnóstico de la coinfección, restando el año de diagnóstico y el de nacimiento. El orden de diagnóstico se definió según la relación temporal entre los años de diagnóstico de VIH y VHB, respectivamente. Esta variable tuvo las categorías mismo año de diagnóstico, primer diagnóstico VHB y primer diagnóstico VIH. El tiempo hasta el diagnóstico se calculó restando el año de diagnóstico de la coinfección y el de la primera infección reportada; fue categorizada en <12 meses, 12 a 23 meses y ≥24 meses. Se definió el tiempo hasta el inicio de ARV como el que transcurrió desde el diagnóstico de VIH hasta el inicio de la medicación y fue categorizado en <12 meses, 12 a 23 meses, 24 a 35 meses y ≥36 meses.
Análisis estadístico
Se calculó la mediana y el rango intercuartílico para la edad al momento del diagnóstico porque no presentó una distribución normal. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencia absoluta y porcentaje. Se realizó un análisis bivariado con la prueba de ji al cuadrado de independencia, la prueba exacta de Fisher, la prueba U de Mann-Whitney y la prueba de Kruskall-Wallis. Los datos ausentes no fueron considerados en el análisis estadístico. Se consideró un resultado estadísticamente significativo cuando el valor de p < 0,050.
Se realizó un análisis de correspondencias múltiples con las variables edad al momento del diagnóstico, sexo, lugar de residencia, año de diagnóstico de la coinfección, estadio sida, vía de transmisión de VIH y uso de ARV. La edad al diagnóstico fue categorizada en de 18 a 29 años, 30 a 39 años, 40 a 49 años, 50 a 59 años y 60 a 69 años. Para este análisis se excluyeron a los participantes con algún dato ausente.
El análisis estadístico se realizó a través del lenguaje de programación R 4.2.1 11 y el entorno de programación RStudio 12. Se utilizaron los paquetes de R gtsummary 13 y flextable 14 para el análisis descriptivo y bivariado, y para el análisis de correspondencias múltiples, FactoMineR 15 y factoextra 16. El código del análisis puede ser recuperado en Harvard Dataverse. Los datos generados están disponibles mediante solicitud al autor corresponsal.
Consideraciones éticas
Este estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Ética en Investigación de la Universidad de Piura (N.°: PREMED0820213). No se requirió la intervención de seres humanos o muestras biológicas. No se recolectó información que permitiera la identificación de los participantes.
Resultados
Inicialmente la base de datos contenía 111 personas, fueron excluidos cinco participantes por no cumplir con los criterios de elegibilidad: cuatro menores de 18 años y uno perteneciente al 2022. Finalmente, se incluyeron 106 participantes con VIH y VHB.
El 87,62 % (n = 93) era varón. La mediana de edad al momento del diagnóstico fue 32 años (Tabla 1) y el 77,88 % (n = 81) tenía entre 18 y 39 años. El 66,02 % (n = 68) residía en la costa peruana. El 10,87 % (n = 10) se atendió en un departamento distinto a su departamento de residencia. El 68,57 % (n = 72) se diagnosticó en 2018 y 2019. En 2017 la mayoría de los participantes residía en la Sierra (61,54 % [n = 8]). En 2018, 2019 y 2020 la mayoría de los participantes residía en la Costa (64,86 %-81,25 %).
La vía de transmisión del VIH más frecuente fue la sexual (90,57 % [n = 96]) (Tabla 1). El 23,58 % (n = 25) de participantes se encontraban en estadio sida. El 64,76 % (n = 68) fue diagnosticado con ambas infecciones en menos de 12 meses. En aquellos donde el tiempo hasta el diagnóstico fue mayor a 12 meses, el 89,61 % (n = 19) fue diagnosticado inicialmente con VIH (p < 0,001).
Tabla 1 Características de los participantes con la coinfección por VIH y VHB según sexo
| Variables a | Global N = 106 n (%) | Masculino N = 93 n (%) | Femenino N = 13 n (%) | Valor de p |
|---|---|---|---|---|
| Edad b | 32,0 (27,0-38,2) | 33,0 (27,5-39,0) | 29,0 (24,0-32,0) | 0,083 c |
| Año de diagnóstico | 0,038 d | |||
| 2017 | 13 (12,38) | 9 (9,78) | 4 (30,77) | |
| 2018 | 34 (32,38) | 31 (33,70) | 3 (23,08) | |
| 2019 | 38 (36,19) | 35 (38,04) | 3 (23,08) | |
| 2020 | 16 (15,24) | 15 (16,30) | 1 (7,69) | |
| 2021 | 4 (3,81) | 2 (2,17) | 2 (15,38) | |
| Tiempo hasta el diagnóstico (meses) | 0,077 d | |||
| <12 meses | 68 (64,76) | 63 (68,48) | 5 (38,46) | |
| 12 a 23 meses | 28 (26,67) | 22 (23,91) | 6 (46,15) | |
| ≥24 meses | 9 (8,57) | 7 (7,61) | 2 (15,38) | |
| Región de residencia | 0,057 d | |||
| Costa | 68 (66,02) | 63 (70,00) | 5 (38,46) | |
| Sierra | 30 (29,13) | 23 (25,56) | 7 (53,85) | |
| Selva | 5 (4,85) | 4 (4,44) | 1 (7,69) | |
| Vía de transmisión de VIH e | 1,000 d | |||
| Sexual | 96 (90,57) | 84 (90,32) | 12 (92,31) | |
| Desconocida | 10 (9,43) | 9 (9,68) | 1 (7,69) | |
| Orden del diagnóstico | 0,038 d | |||
| El mismo año | 68 (64,76) | 63 (68,48) | 5 (38,46) | |
| Primero VHB f | 14 (13,33) | 10 (10,87) | 4 (30,77) | |
| Primero VIH | 23 (21,90) | 19 (20,65) | 4 (30,77) | |
| Uso de antirretrovirales | 47 (44,34) | 40 (43,01) | 7 (53,85) | 0,461 g |
a Datos perdidos: para edad, uno para femenino y uno para masculino; para año de diagnóstico, uno en masculino; para tiempo hasta el diagnóstico, uno en masculino; para región de residencia, tres en masculino.
b Mediana (RIQ).
c Prueba U de Mann-Whitney.
d Prueba exacta de Fisher.
e VIH: virus de inmunodeficiencia.
f VHB: virus de hepatitis B.
g Prueba chi cuadrado de independencia.
Análisis de correspondencias múltiples (ACM)
Se excluyeron cuatro participantes por datos ausentes; en total se incluyeron 102 participantes en este análisis. La categoría año de diagnóstico 2020 se relacionó con las categorías sexo masculino, estadio sida y edades 30 a 39, 40 a 49 y 60 a 69. Asimismo, la categoría año de diagnóstico 2017 se relacionó con las categorías región de residencia en sierra, edad de 50 a 59 años y la vía de transmisión de VIH desconocida. Por otro lado, la categoría año de diagnóstico 2021 se relacionó con las categorías edad de 18 a 29 años, estadio no sida y sexo femenino. Por último, la categoría año de diagnóstico 2019 se relacionó con las categorías año de diagnóstico 2018, región de residencia en costa, región de residencia en selva y vía de transmisión sexual de VIH. Las categorías uso de ARV y no uso de ARV no se relacionaron con otras categorías (Figura 2).
Discusión
Se encontró que 87,62 % de los coinfectados fueron varones, hallazgo compatible con distintos estudios de tipo transversal, basados en fuentes de datos secundarias y realizados en personas que viven con VIH-sida (PVVS), rango que oscila entre 82,00 % y 97,70 % 17-19. Un estudio prospectivo reporta una frecuencia de 92,10 % 20. Entre los estudios basados en PVVS con fuentes de datos primaria, el rango de frecuencia fue de 71,40 % a 97,40 % 21-23. En 2019, un estudio transversal en Ghana reportó que el 56,00 % de participantes eran mujeres 24. La mediana de edad en este estudio fue menor a los estudios realizados en PVVS de corte transversal, que reportan una mediana de edad de 39 17, 40 21 y 41 años 19.
Durante 2020 se realizaron menos diagnósticos que en 2019 (16 vs 38) (anexo S1 y S2). Un estudio reporta que durante 2020 los diagnósticos de VIH se redujeron en 42,10 % comparados con los datos del 2019 25 durante la primera ola de contagios por la COVID-19. En este estudio, las personas inicialmente diagnosticadas con VIH en 2019 fueron 39,13 %, y en 2020, 8,70 % del total. Un estudio reporta que durante 2020 hubo una disminución de 33,0 % en el uso de pruebas para detección del VHB comparado con 2019 26. En esta investigación, el 42,86 % fue diagnosticado en 2019 y solo 14,29 % en 2020. Esta diferencia podría producirse por el impacto del confinamiento durante la pandemia por la COVID-19 en el acceso a los servicios de salud.
Los resultados obtenidos son consistentes con distintos estudios 19,20,22,23,27 que reportan la vía sexual como la forma de transmisión de VIH más frecuente. Se encontró un 23,58 % de participantes en estadio sida, este hallazgo se encuentra dentro del rango de 8,4 % 20 y 50 % 23 reportado. El uso de ARV (43,81 %) es menos de la mitad comparado con 90,40 % y 99,00 % 19,20,22,28 de otros estudios. De acuerdo con Onusida, en Perú el 79,00 % de pacientes con VIH reciben tratamiento antirretroviral 29. Esta investigación recolectó el uso de ARV al momento de la notificación. Por ello, un paciente puede iniciar el tratamiento luego de ser notificado. El uso de ARV en esta población puede ser mayor a 43,81 %.
Respecto al análisis de correspondencias múltiples, las relaciones entre sexo masculino, estadio sida, edades de 30 a 39, 40 a 49 y 60 a 69 años se explicarían por el contagio de VIH temprano en la adultez y el desarrollo de sida entre los 30 y 69 años. El sexo masculino se relaciona con estas categorías porque es el más frecuente en la infección por VIH en Perú 29. La relación entre vía de transmisión de VIH desconocida y región de residencia en la sierra se explicaría porque esta población podría no referir la vía de transmisión por estigma social o por desconocer el momento de la exposición. La relación entre estadio no sida y edad de 18 a 29 años se podría explicar por un contagio reciente y diagnóstico temprano. Las relaciones entre vía de transmisión sexual de VIH, región de residencia en selva y en costa podrían ser explicadas porque en estas regiones existe mayor acceso al sistema de salud. Estas condiciones permiten identificar la vía de transmisión de VIH más frecuente, es decir, la sexual. No fue posible explicar las relaciones entre edad 50 a 59 años, sexo femenino y los años de diagnóstico.
Las limitaciones de la vigilancia pasiva 30 de las infecciones por VIH y VHB, como subestimación de casos y demora en los procesos de recolección de datos, podrían afectar al estudio. Otras limitaciones serían la cantidad de datos ausentes y el impacto de la COVID-19 en el sistema de salud y el sistema de vigilancia epidemiológica. No se pudo recolectar variables inmunológicas, datos sobre fibrosis hepática y sobre mortalidad. Por otro lado, la principal fortaleza fue el uso de bases de datos que comprenden todo el sistema de vigilancia epidemiológica. Además, el estudio no estuvo limitado a población con factores de riesgo, lo que permite extrapolar los resultados a la población peruana de 18 años a más.
En conclusión, el sistema de vigilancia epidemiológica mostró que las personas con la coinfección por VIH y VHB, en su mayoría, tienen entre 18 y 39 años, son varones, viven en la costa de Perú, un tercio se encuentra en estadio sida y menos de la mitad usa tratamiento antirretroviral para VIH al momento de la notificación. Esta caracterización es importante porque las publicaciones sobre esta población son escasas en Perú, por ello, esta investigación permite ampliar el conocimiento de la epidemiologia de la coinfección VIH-VHB en Perú. Se recomienda ampliar la descripción de la coinfección por VIH y VHB a población con factores riesgo u otros ámbitos, verificar los factores asociados a la coinfección y describir el impacto de la pandemia por SARS-CoV-2 en la notificación de la coinfección por VIH y VHB.
