Introducción
El formaldehído a temperatura ambiente es un gas incoloro con un olor distintivo pungente y sofocante, irritante para ojos, nariz y pulmones. La formalina, una solución acuosa del 37 % al 40 % p/v de formaldehído, es incolora, también de olor pungente, irritante y tóxica si se ingiere (Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional [NIOSH, por sus siglas en inglés], 2007).
El formaldehído en solución se conoce como formalina o formol. También existen productos libres inicialmente de formaldehído, pero que contienen metilenglicol, el cual origina formaldehído en una reacción química mediada por la temperatura, por ejemplo, aplicada durante el proceso de alisado capilar. Hasta el 47 % del volumen vaporizado a 204 °C de una solución de formalina al 37 % (59 % de metilenglicol) corresponde a formaldehído 2,6.
En cuanto a su uso, se emplea para la fabricación de explosivos, combustibles, resinas, pintura, adhesivos, plásticos, textiles, productos electrónicos, madera contrachapada, desinfectantes, como preservante en agricultura y muestras biológicas y en la fabricación de cosméticos 6,7,9-18.
En productos de alisado capilar, el formaldehído se utiliza por su capacidad de crear enlaces covalentes entre los aminoácidos de la queratina que compone la fibra capilar y los aminoácidos de la queratina contenida en el producto 2,3.
El formaldehído es fácilmente absorbido por las mucosas y vías respiratorias. Reacciona con macromoléculas como proteínas y ácidos nucleicos 19. Es capaz de producir enlaces covalentes entre ADN y proteínas o entrecruzamientos ADN-proteína (EAP), uno de los tipos de daño genético más perjudicial y menos estudiado, que genera impedimentos estéricos en transcripción y replicación. Si no se repara, los EAP pueden llevar a mutaciones, inestabilidad genómica y muerte celular. Los productos alisadores se utilizan para eliminar las ondas del cabello: después de dejar actuar aproximadamente 30 minutos, el cabello se alisa con un rizador calentado a 230 °C. El formaldehído puede liberarse en altas concentraciones, lo que supone un riesgo de reacción alérgica o irritación de los ojos, la piel y las vías respiratorias y, en ocasiones, otras consecuencias más graves 20.
El formaldehído se clasifica como carcinogénico en humanos 5. En Chile, el Decreto Supremo N.° 594, que establece las condiciones sanitarias y ambientales básicas que debe cumplir todo lugar de trabajo, establece un límite permisible absoluto de formaldehído de 0,3 ppm 21,22.
La Comisión Europea, en julio del 2023, con el propósito de salvaguardar la salud pública y el bienestar medioambiental, adoptó un nuevo reglamento que pretende regular el uso del formaldehído y de los agentes liberadores de formaldehído. La regulación fue impulsada por la Agencia Europea de Sustancias Químicas (ECHA, por sus siglas en inglés), que destacó la insuficiencia de los controles actuales sobre la exposición al formaldehído en los artículos de consumo, los cuales se comercializan en el mercado comunitario. El expediente reveló que las sustancias que liberan formaldehído podrían dar lugar a concentraciones que pueden exceder los niveles seguros en el aire interior, lo que representa un riesgo potencial para la salud de las personas.
Después de una cuidadosa evaluación, la comisión llegó a un límite de emisión de 0,062 mg/m3 para muebles, artículos a base de madera y productos complejos, y 0,080 mg/m3 para todos los demás artículos 23.
La Agencia Nacional de Vigilancia Sanitara (ANVISA) de Brasil informó, en febrero del 2023, acerca del retiro de productos para modelar, trenzar y fijar el cabello, debido a reportes de problemas de salud, algunos graves, que afectaron principalmente los ojos (incluso produjo ceguera temporal). El 90 % de estos efectos requirió asistencia médica. Se prohibió la comercialización de este tipo de productos, no solo de aquellos incluidos en los reportes. Se consideró como causa de los problemas de salud a diversos compuestos, entre ellos al formaldehído. A nivel local, el Instituto de Salud Pública (ISP) realizó una inspección de la existencia de estos productos en Chile sin ningún resultado, ni tampoco encontró productos de importación 24.
La Administración de Seguridad y Salud Ocupacional de los Estados Unidos (OSHA, por sus siglas en inglés) ha establecido un límite permisible de 0,75 partes de formaldehído por cada millón de partes de aire (0,75 ppm) durante una jornada diaria de ocho horas, que equivale a 40 horas semanales 25.
El objetivo del presente trabajo fue identificar y caracterizar los riesgos que implica para la salud la exposición crónica al formaldehído y a productos de alisado capilar que contengan o produzcan formaldehído.
Estrategia de búsqueda
Se realizó una revisión bibliográfica utilizando la base de datos de PubMed, cuya búsqueda se limitó a los estudios realizados entre los años 2010 y 2020; se utilizó las palabras clave formaldehído, efectos tóxicos y factores de riesgo.
Se encontraron 126 publicaciones, a las cuales se realizó un análisis de pertinencia, y se seleccionó aquellas que estudiaron los efectos tras la inhalación crónica de formaldehído en seres humanos; finalmente, quedaron 75 publicaciones 1-75. Entre los efectos nocivos del formaldehído analizados en cada publicación, se seleccionaron aquellos presentes en tres o más publicaciones.
Para describir los factores de riesgo implicados en la exposición al formaldehído liberado desde productos de alisado capilar, se consideraron, como principales variables para determinar el nivel máximo de exposición, la concentración de formaldehído en los productos y el volumen de aire alrededor de los usuarios (dependiente del espacio en que se realiza el tratamiento) 8,26-30,36,38.
Para estimar la concentración de formaldehído en los productos para alisado capilar, se utilizaron los resultados analíticos obtenidos por Pierce et al. 26. Para el volumen de aire se consideraron valores entre 1 m3 y 24 m3. El valor mínimo representa la exposición directa alrededor del estilista y cliente, y el valor máximo representa la exposición de los asistentes al salón, pero que no se encuentran en contacto directo con el tratamiento 26.
Para establecer la cantidad de producto utilizado por cada procedimiento se utilizó el método de simulación de Stewart et al., que considera un volumen de producto de 30 ml y estima el porcentaje del formaldehído contenido en los productos que se libera durante el tratamiento, valor que varía dependiendo del estudio consultado. En este caso, se asumió la estimación más conservadora de 5,1 % 28.
La concentración de formaldehído en aire se obtuvo a partir de la fórmula c = (b/1,23)/v, en la que c corresponde a la concentración de formaldehído en ppm, b corresponde a la cantidad de formaldehído liberado en mg y v corresponde al volumen de aire de la habitación 28.
La concentración de formaldehído en el producto que se va a utilizar es el factor más importante para predecir si su concentración en el aire alcanzará niveles por encima del límite permisible absoluto. Las dimensiones de la habitación también juegan un rol importante. Según estos parámetros, el estilista que aplica el tratamiento y el cliente podrían estar expuestos incluso a concentraciones 460 veces por encima del límite de 0,3 ppm.
La revisión bibliográfica, además, permitió describir los cuatro efectos tóxicos por inhalación de formaldehído estudiados con mayor frecuencia.
Estudios relacionados con genotoxicidad
Bono et al., en el 2010 30, estudiaron la relación entre el formaldehído en al aire y la formación de aductos M1dG (biomarcador de estrés oxidativo y peroxidación lipídica) en ADN de leucocitos en trabajadores de laboratorios patológicos expuestos a formaldehído. Sus resultados revelaron un aumento significativo en la cantidad de aductos M1dG en los patólogos en comparación con controles no expuestos: 5,7 aductos M1dG por cada 10⁸ nucleótidos normales (nn) y 2,4 aductos M1dG por cada 10⁸ nn, respectivamente (
Santovito et al., en el 2011 31, evaluaron la presencia de aberraciones cromosómicas en linfocitos de sangre periférica de trabajadores expuestos a formaldehído. Asimismo, analizaron la presencia de genotipos inactivos de la enzima glutatión-S-transferasa (GST), encargada de la desintoxicación metabólica de mutágenos y carcinógenos ambientales y sus metabolitos reactivos. Sus resultados indicaron un incremento significativo (aproximadamente tres veces) en la frecuencia de aberraciones cromosómicas por célula (
Kim et al., también en el 2011 32, mencionaron reportes de daño a cromosomas y ADN en células de sangre periférica humana, incremento en la frecuencia de micronúcleos en células epiteliales nasales tras solo ocho semanas de exposición (0,41-0,80 ppm) y mayor frecuencia de micronúcleos en linfocitos tras un año de exposición, como también incremento en el intercambio de cromátidas hermanas en sujetos expuestos a 0,5 ppm de formaldehído, respecto a sus grupos control. Además, los autores mencionan frecuentes aberraciones cromosómicas en linfocitos de sangre periférica de niños expuestos a formaldehído en escuelas prefabricadas. Sobre la posibilidad de carcinogénesis a causa de la exposición al formaldehído, mencionan que este sufre cambios químicos inmediatamente luego de ser absorbido, por lo que creen poco probable que existan efectos más allá de las vías aéreas superiores. Finalmente, exponen que bajos niveles de formaldehído en el aire (<1 ppm) afectarían de manera mínima e incluso en nada en la aparición de cáncer en humanos.
Costa et al., en el 2013 33, estudiaron la ocurrencia de genotoxicidad midiendo la frecuencia de células con micronúcleos, el intercambio de cromátidas hermanas y las mutaciones en receptores de células T en linfocitos periféricos de trabajadores expuestos a un promedio de 0,36 ppm de formaldehído. El porcentaje de micronúcleos fue 2,5 veces más elevado y el intercambio de cromátidas hermanas por célula fue 1,3 mayor, en ambos casos, de forma significativa en trabajadores expuestos en relación con el grupo control (
Costa, en el 2015 40, evaluó los efectos del formaldehído en los linfocitos de sangre periférica de trabajadores expuestos a un promedio de 0,38 ppm, y detectó aberraciones cromosómicas y daño al ADN. Para los autores, sus resultados confirman la actividad genotóxica del formaldehído a nivel estructural en los cromosomas, así como el riesgo de daño a linfocitos de sangre periférica. Lorenzoni et al., en el 2017 41, investigaron el potencial efecto mutagénico y citotóxico del formaldehído en células de epitelio bucal de estudiantes expuestos a 0,73 ppm del compuesto durante las clases de anatomía. La frecuencia de células micronucleadas en los estudiantes aumentó significativamente de 0,05 % a 0,11 % tras un mes de exposición (
Liang et al., en el 2018 42, evaluaron el riesgo de carcinogénesis en trabajadores en China expuestos a formaldehído mediante muestras de aire de distintas áreas de lugares públicos. Obtuvieron una concentración promedio de formaldehído de 0,46 ppm, con un máximo de 0,67 ppm, e índices de riesgo de cáncer entre el rango de 4,7 x 10-5 a 1,57 x 10-4, valores por sobre el rango aceptable de 1 x 10-6 propuesto por la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA, por sus siglas en inglés). De particular interés para esta revisión fue que los autores descubrieron que la actividad de los salones de belleza poseía el riesgo de cáncer más elevado dentro de su estudio: 1,57 en 10 000 para hombres y 1,47 en 10 000 para mujeres (1,57 x 10-4 y 1,47 x 10-4 respectivamente), un orden de magnitud por encima de la industria hotelera, centros comerciales y centros culturales o de entretenimiento, y dos órdenes de magnitud por encima del riesgo aceptable de uno en un millón.
Zendehdel et al., igualmente, en el 2018 43, determinaron, en trabajadores iraníes, una exposición acumulada entre 2,4 y 1972 mg en un año, y estimaron el nivel de exposición a formaldehído con el cual existe un 10 % de exceso de riesgo de daño genético en 0,08 ppm.
Aglan et al., en el 2020 36, encontraron aumento significativo en marcadores genotóxicos en trabajadores expuestos a formaldehído y hubo una correlación positiva entre el grado de aumento y el tiempo de exposición.
Estudios relacionados con leucemogenicidad
Zhang et al., en el 2010 44, realizaron un estudio transversal con el objetivo de determinar si la exposición al formaldehído altera la función hematopoyética y produce cambios cromosómicos relacionados con la leucemia. Estudiaron a 43 trabajadores expuestos a formaldehído (mediana de 1,28 ppm) y 51 controles en China. El efecto del formaldehído como inhibidor en la diferenciación de células progenitoras mieloides se estudió midiendo la cantidad de colonias formadas en cultivos de muestras de sangre de los voluntarios, y se constató una disminución del 20 % en trabajadores expuestos. Aunque la disminución no fue significativa (
También Bachand et al., en el 2010 45, llevaron a cabo una serie de metaanálisis de literatura epidemiológica de la asociación entre exposición a formaldehído y leucemia. Los autores no evidenciaron un aumento significativo de riesgo de leucemia entre sujetos expuestos y controles, ya que para las cohortes el riesgo relativo resumido fue RR = 1,05 (intervalo de confianza 95 % [IC 95 %]: 0,03-1,20) y para los estudios caso-control la razón de probabilidades resumida fue OR = 0,99 (IC 95 %: 0,71-1,37).
Goldstein, en el año 2010 46, publicó una revisión de la evidencia hematológica y toxicológica existente, y se enfocó principalmente en corroborar o refutar el hallazgo de pancitopenia y anormalidades cromosómicas en trabajadores chinos expuestos a elevadas concentraciones de formaldehído por Zhang et al. (2010). Para Goldstein parece imposible que el formaldehído inhalado pueda penetrar la mucosa nasal y alcanzar la médula ósea.
Gentry et al., en el 2013 47, realizaron una revisión y una reevaluación de los resultados de Zhang et al. obtenidos en el 2010: el formaldehído inhalado y su metabolito, el metanodiol (metilenglicol), son incapaces de llegar a la médula ósea debido a su rápido metabolismo a ácido fórmico, dióxido de carbono y agua, además de mecanismos homeostáticos que controlan su nivel en los tejidos. Ellos concluyeron que los resultados de Zhang et al. (2010) servían como evidencia para sostener que la posibilidad biológica del formaldehído como un agente causante de leucemia es cuestionable.
Coggon et al., en el 2014 48, realizaron un seguimiento de una cohorte británica de trabajadores de seis fábricas químicas de Inglaterra y Gales en las que se produce o utiliza formaldehído, y compararon la mortalidad en estas con la de la zona durante el periodo 1941-2012. Concluyeron que no hubo un aumento significativo en mortalidad entre los trabajadores expuestos a formaldehído.
Checkoway et al., en el 2015 49, buscaron evaluar la asociación entre exposición a formaldehído y mortalidad por leucemia mieloide aguda y otros cánceres linfohematopoyéticos en una cohorte de trabajadores en industrias del formaldehído del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos (NCI, por sus siglas en inglés). No observaron asociación entre exposición acumulada a formaldehído y mortalidad.
Mundt et al., en el 2017 50, reevaluaron el estudio de Zhang et al. (2010) 44, con un enfoque particular en los indicadores de hematotoxicidad. Los valores de parámetros sanguíneos fueron más bajos para trabajadores expuestos en comparación con los controles, sin embargo, las diferencias en conteo de granulocitos, plaquetas y leucocitos totales fueron mayores para los trabajadores expuestos a concentraciones de formaldehído <1,3 ppm que para los expuestos a concentraciones ≥1,3 ppm.
Allegra et al., en el 2019 51, realizaron una revisión bibliográfica para evaluar las asociaciones entre exposición acumulada y máxima a formaldehído y la ocurrencia de leucemia mieloide. Su análisis de la literatura arrojó que, con excepción de Zhang el al. (2010) 44, ninguno de los estudios incluidos sugiere una relación de causalidad.
Estudios relacionados con toxicidad reproductiva
La revisión de Duong et al. 52 y la de Kim et al. 32 destacan que, en una cohorte finlandesa, se asoció significativamente la exposición a formaldehído y el aumento de tiempo para concebir, con una razón de fecundidad (RF) para trabajadoras expuestas a niveles promedio de formaldehído de 0,33 ppm (RF = 0,64, IC 95 %: 0,43-0,92).
En el caso de abortos espontáneos, entre las 12 publicaciones que estudiaron dicho efecto, solo una publicación finlandesa arrojó resultados que asociaron significativamente el riesgo de abortos espontáneos a la exposición a formaldehído, con una razón de probabilidades (OR = 3,5 [IC 95 %: 1,1-11,2]) entre trabajadoras de laboratorio expuestas a niveles de formaldehído entre 0,01 y 7 ppm al compararlas con un grupo control. Tanto para ocurrencia de malformaciones congénitas como para partos pretérmino, las publicaciones revisadas por los autores no mostraron diferencias significativas al comparar grupos expuestos a formaldehído y grupos control. Finalmente, Doung et al.52 realizaron un metaanálisis, cuyo resultado indicó un aumento significativo solo para el riesgo relativo de abortos espontáneos (RR = 1,76; IC 95 %: 1,20-2,59;
Wang et al., en el 2012 53, realizaron un estudio en China comparando los resultados reproductivos de un grupo de 302 hombres expuestos ocupacionalmente a formaldehído y un grupo control. Los resultados arrojaron un aumento significativo en el aumento de tiempo para la concepción entre las esposas de los trabajadores expuestos (OR = 2,828; IC 95 %: 1,0817,224;
Haffner et al., en el 2015 54, concluyeron que evitar la exposición a formaldehído durante el embarazo significa un menor riesgo relativo de bajo peso al nacer, malformaciones congénitas y abortos espontáneos.
Estudios relacionados con cáncer nasofaríngeo
Bachand et al., en el 2010 45, realizaron un metaanálisis que arrojó una razón de probabilidades resumida entre todos los estudios OR = 1,22.
Coggon et al., en el 2014 48, realizaron el seguimiento de una cohorte británica de trabajadores de seis fábricas que utilizan o producen formaldehído. No evidenciaron exceso de muertes por cáncer nasofaríngeo.
Bono et al., en el 2016 30, realizaron un estudio transversal para comparar la frecuencia de aductos M1dG en células epiteliales nasales de trabajadores expuestos a formaldehído en relación con controles. La frecuencia de aductos M1dG en trabajadores expuestos a niveles de formaldehído promedio de 0,172 ppm fue dos veces mayor a la frecuencia en el grupo control (expuesto a 0,029 ppm), respectivamente. Los autores indican que los aductos M1dG constituyen un mecanismo potencial para la toxicidad inducida por formaldehído en carcinomas nasales.
Otros estudios
También se han reportado casos de daño renal 7,9 y metahemoglobinemia 12 por el uso de productos para alisado capilar.
Chang et al. 56 estudiaron la relación entre utilización de productos para el cabello y el cáncer uterino en 33 947 voluntarias entre 35 y 74 años, en el periodo comprendido entre 2003 a 2009. Las mujeres habían utilizado productos para el cabello por al menos 12 meses. Después de un promedio de 10,9 años de seguimiento, se identificaron 378 casos de cáncer uterino. Aun cuando no se estableció una relación estadísticamente significativa entre el uso de productos capilares y cáncer uterino, se observó mayor relación con el uso frecuente de estos cosméticos (más de cuatro veces en 12 meses).
Otras patologías mencionadas como relacionadas con la exposición a formaldehído son asma, dermatitis, cánceres de diversos órganos, tumores, irritación y quemaduras de piel, irritación, fatiga y dolor ocular, lagrimeo, cambios de humor, fatiga general, irritación de garganta, rinorrea, dolor de cabeza 55-75.
Investigadores del Instituto Nacional de Ciencias de Salud Ambiental de los Estados Unidos (NIEHS, por sus siglas en inglés) -que forma parte del Instituto Nacional de Salud (NIH, por sus siglas en inglés)- descubrieron en el Estudio de Hermanas, efectuado en 46 709 mujeres, que quienes utilizan tinturas permanentes para el cabello y alisadores químicos tienen un riesgo mayor de desarrollar cáncer de mama en comparación con quienes no los usan. Muchos productos para el cabello contienen compuestos disruptores endocrinos y carcinógenos potencialmente relevantes para el cáncer de seno. "Los productos utilizados en su mayoría por mujeres negras pueden contener más compuestos hormonalmente activos", explicaron, en el resumen de su estudio, los expertos que analizaron los resultados de exámenes a mujeres de entre 35 y 74 años, que se inscribieron entre 2003 y 2009, las cuales utilizaron productos químicos por lo menos un año y, además, tenían una hermana con cáncer de seno 75.
Conclusiones
En base a los resultados obtenidos en esta revisión, no pueden descartarse los efectos nocivos, producto de la exposición crónica al formaldehído. Existe evidencia bibliográfica que corrobora el aumento de procesos genotóxicos en humanos, específicamente en células epiteliales nasales y leucocitos de sangre periférica. Respecto de la toxicidad reproductiva, existen reportes de abortos espontáneos y bajo peso al nacer, incluso cuando el sujeto expuesto es el futuro padre. En consecuencia, es recomendable evitar la exposición al formaldehído por parte de ambos padres antes de la concepción.
En cuanto a la relación del formaldehído con otras enfermedades cuya asociación se investiga frecuentemente, los estudios sobre el tema señalan dificultades para detectar aumentos de riesgo significativos en la población expuesta, razón por la cual existe controversia con la decisión de agencias como el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (IARC, por sus siglas en inglés) o el Programa Nacional de Toxicología (NTP, por sus siglas en inglés) de clasificar al formaldehído como carcinógeno en humanos, controversia que se evidencia en las investigaciones que relacionan al formaldehído con cáncer nasofaríngeo y leucemia. Esta última resulta de particular interés, ya que varios autores opinan que la relación entre el formaldehído y la aparición de leucemia se vio fuertemente influenciada por el estudio de Zhang et al. (2010) 44, sobre el cual revisiones posteriores han detectado fallas de protocolo y propuestas de mecanismos para los cuales existe poca o nula evidencia biológica a favor de su plausibilidad.
Por otra parte, el promedio de concentraciones de formaldehído, a las que podría exponerse una persona durante un tratamiento de alisado capilar, entrega valores alarmantes, ya que supera muchas veces los límites de exposición menos restrictivos y puede alcanzar niveles muy superiores a los experimentados por los sujetos expuestos incluidos en los estudios epidemiológicos revisados. Al respecto, la principal recomendación es, en primer lugar, evitar el uso de productos de alisado capilar con formaldehído, pero de usarlos, preferir aquellos con menos de 0,025 % de este compuesto, para no exceder el límite permisible de 0,3 ppm (8,10-11, 13-18).
En conclusión, existe evidencia consistente para relacionar la exposición crónica al formaldehído con el aumento de procesos genotóxicos en humanos y con un mayor riesgo de resultados reproductivos desfavorables, principalmente de aborto espontáneo. No existe evidencia epidemiológica robusta que relacione la exposición crónica a este compuesto y leucemia o cáncer nasofaríngeo. Con respecto a su utilización como producto de alisado capilar, es recomendable realizar este procedimiento en lugares con buena ventilación y usar productos con concentraciones de formaldehido dentro del límite permitido.
