Introducción
En sentido estricto, el término "mano diabética" engloba tres afecciones que tradicionalmente se han asociado a la diabetes, como la movilidad articular limitada, la contractura de Dupuytren y el dedo en gatillo. En general, la diabetes mellitus se asocia con un conjunto de trastornos musculoesqueléticos debilitantes que afectan a la mano, comúnmente llamado síndrome de la mano diabética. Estos incluyen movilidad articular limitada (LJM) (también conocida como queiroartropatía diabética), contractura de Dupuytren, tenosinovitis estenosante (dedo en gatillo), síndrome del túnel carpiano (STC), neuroartropatía de Charcot, distrofia simpática refleja y una variedad de infecciones de las manos a las que estas personas están predispuestas. Existe evidencia de que estas entidades pueden estar relacionadas con la duración de la diabetes, un mal control metabólico y la presencia de complicaciones microvasculares 1.
El síndrome de la mano diabética se ha utilizado para describir una infección peligrosa generalmente diagnosticada en zonas urbano-marginales (síndrome de la mano diabética no tropical). Afecta predominantemente a personas entre 50 y 60 años, con bajo nivel sociocultural y deficiente control glucémico 1-3.
Presentación del caso 1
Paciente de 52 años con diabetes mellitus con mal control metabólico (HbA1c: 12,5 %), oriunda de la zona rural de Cajabamba, departamento de Cajamarca, quien tuvo contacto con animales domésticos. Acudió al hospital 14 días antes del ingreso por emergencia y presentó edema y lesiones vesiculares en el borde externo del quinto dedo de la mano, con posterior aumento de tamaño, flogosis y dolor leve.
Dos días antes de la admisión, notó un cambio en la coloración y temperatura (frialdad) de dicho dedo. Fue evaluada por un médico de atención primaria, quien le indicó analgésicos y antibióticos no especificados. Debido a la persistencia de los síntomas, fue a sala de emergencias.
En el examen inicial tuvo fiebre y taquicardia. Se evidenció una lesión necrótica con mal olor en el quinto dedo de la mano izquierda, la cual fue clasificada como cetoacidosis diabética leve y sepsis. Se inició el tratamiento con infusión intravenosa de insulina y antibioticoterapia. Tras la evaluación, se planteó y realizó la amputación del quinto dedo de la mano izquierda, con características de gangrena húmeda (Figura 1).
Figura 1 Caso 1. Posoperatorio de amputación del quinto dedo. Bordes necróticos y secreción purulenta en el sitio quirúrgico.
En el séptimo día posoperatorio, se decidió realizar una nueva cirugía, así como terapia antibiótica. La ecografía Doppler arterial encontró insuficiencia arterial distal debido al flujo monofásico en la arteria cubital izquierda. La paciente tuvo una evolución desfavorable, por lo que se realizó un nuevo desbridamiento, sin mejoría clínica. Una angiografía confirmó enfermedad arterial periférica en la arteria cubital izquierda. Finalmente, se realizó la amputación del cuarto dedo con evolución posoperatoria favorable (Figura 2).
Presentación del caso 2
Taxista de 60 años, de una zona urbano-marginal de Lima, diagnosticado con diabetes mellitus tipo 2 hace 15 años con mala adhesión al tratamiento médico y mal control metabólico que, 14 días antes del ingreso hospitalario, se lesionó en el medio del segundo dedo de la mano izquierda con aumento progresivo de volumen, color violáceo en la base del dedo asociado a dolor y secreción purulenta (Figura 3). No hubo mejoría clínica después de la terapia con antibióticos orales.
Tras la exploración física inicial con funciones vitales estables, fue ingresado a cirugía para la limpieza quirúrgica de la región radial del segundo dedo de la mano izquierda. Tuvo mala evolución y fue amputado del segundo dedo izquierdo con diagnóstico quirúrgico de necrosis más tenosinovitis. Las curaciones de la úlcera se realizaron diariamente en el hospital, pero fue necesaria una segunda limpieza quirúrgica. Tuvo una buena evolución y posteriormente se le realizó un injerto de piel (Figura 4).
Discusión
Las manos generalmente no se consideran una complicación en pacientes diabéticos, a pesar de una tasa de mortalidad del 13 % cuando ocurre 1-3. Recientemente, la reducción de la fuerza de la mano comienza a reconocerse como una complicación adicional de la diabetes 1,8.
El mayor número de casos se ha reportado en regiones tropicales como África y países como India; por eso se denomina síndrome de la mano diabética tropical (SMDT) 3. Sin embargo, esta complicación también puede ocurrir en regiones no tropicales (síndrome de la mano diabética no tropical [SMDNT]), aunque su prevalencia es menor (0,37 %, en comparación con 1,4 %-3,2 % del SMDT) 4-8. Hay poca evidencia científica de infecciones de la mano en pacientes diabéticos en regiones no tropicales, lo que ha limitado el conocimiento para un diagnóstico y manejo tempranos de esta complicación.
Se han descrito factores de riesgo similares tanto en el SMDT como en el SMDNT 8,9. La hiperglucemia, asociada con un control glucémico deficiente, es un factor importante que influye en la respuesta inmune del paciente 10,11. Otro factor asociado es la actividad laboral que predispone a lesiones en las manos, por ejemplo, el trabajo en el hogar o en el campo 12-15. En las regiones tropicales, las mujeres son las que realizan estas tareas, mientras que en las regiones no tropicales son realizadas por hombres. Esto determinaría una diferencia en la prevalencia según el sexo para cada región 12,13,16. El escaso conocimiento de esta complicación y el bajo nivel socioeconómico que limita el alcance a un centro de salud también son factores de riesgo en estos pacientes 15,17.
La fisiopatología de la enfermedad aún no está clara. A diferencia del pie diabético, la neuropatía periférica y la enfermedad vascular no parecen desempeñar un papel importante en el desarrollo del SMDNT, aunque la neuropatía a veces se ha descrito como un factor asociado 9,10,16.
La enfermedad arterial periférica y la neuropatía periférica son factores de riesgo bien conocidos para úlceras e infecciones de pie diabético. Un estudio retrospectivo en China, con 17 casos, informó que la neuropatía diabética estaba presente en el 88 %, pero la isquemia, a diferencia de las úlceras del pie diabético, solo estaba presente en el 11 %. Estos resultados son compatibles con un estudio realizado en África, donde la neuropatía periférica o infección tienen un papel preponderante en comparación con la enfermedad arterial periférica 13,16. Esto se relaciona con la probable patogénesis, en la cual la reducción de la sensibilidad en las manos predispone a lesiones, que se perciben fácilmente en pacientes sanos 17.
En conclusión, el síndrome de la mano diabética es una complicación poco frecuente e infradiagnosticada de la diabetes mellitus, pero puede tener una importante repercusión clínica y puede producir una discapacidad permanente. Un diagnóstico precoz mejora el pronóstico, por lo que es importante realizar un examen físico minucioso de las manos en los pacientes con esta enfermedad 16,17. El síndrome de la mano diabética es una entidad común, pero relativamente menos discutida. Las patologías descritas bajo el paraguas de este síndrome también ocurren en la población general; sin embargo, son más comunes en pacientes con diabetes. Estas pueden diferir en su modo de presentación, curso natural y respuesta al tratamiento en diabéticos en comparación con la población normal. Si bien se presta mucha atención a las complicaciones microvasculares crónicas de la diabetes, las complicaciones musculoesqueléticas a menudo se ignoran en la práctica clínica. Es importante diagnosticarlas, ya que se ha encontrado que su presencia se correlaciona con complicaciones microvasculares crónicas de la diabetes, especialmente la retinopatía 18.
