Introducción
La fasciolosis es una infección parasitaria que puede ser transmitida al humano, y es causada por el trematodo Fasciola hepatica y, en menor incidencia, por la Fasciola gigantica. Este parásito tiene una distribución mundial con excepción de la Antártida, y se estima que el 50 % de los casos reportados radican en Sudamérica, siendo Perú, Bolivia y Ecuador sus principales afectados 1. En el Perú, se considera como una zoonosis y un problema de salud pública, ya que las zonas ganaderas locales y regionales son las más afectadas. Tener un animal infectado se convierte en un vector biológico crucial que, sumado a la capacidad de rápida producción de huevos del parásito, genera diversos focos de infección, infectando rápidamente a otros animales, así como al propio humano, haciendo que su erradicación se complique 1,2.
La Fasciola hepatica es un trematodo hermafrodita de forma lanceolada y aspecto carnoso. Sus dimensiones oscilan entre 2 y 5 cm de largo y alrededor de 1,5 cm de ancho 2. Los ganados vacuno y ovino son sus principales hospedadores, mientras que los caracoles acuáticos de agua dulce son sus hospedadores intermediarios y las plantas y el agua contaminadas son sus vectores de transmisión. El consumo de plantas acuáticas (como berros, alfalfa, lechuga, etc.) o de alimentos cocinados con agua que contenga larvas inmaduras del parásito puede convertir al ser humano en huésped involuntario 1.
Caso clínico
Paciente mujer de 54 años procedente de la provincia de Paucartambo, con ocupación de agricultora y antecedente de crianza de ganado vacuno y ovejuno, ingresa al Servicio de Emergencia del Hospital Regional del Cusco por presentar desde hace seis días la siguiente sintomatología: tos, vómitos, cefalea, disnea a esfuerzos y malestar general, por lo que se decide internarla con el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Una vez resuelto dicho cuadro, pasa al Servicio de Medicina Interna, donde se piden exámenes laboratoriales en los que se presentan alteraciones como urea disminuida en 11 mg/dl, leucopenia y un examen coproparasitológico en el que se observó presencia de huevos de Ascaris lumbricoides; además, se realiza una ecografía que indicó la presencia de coledocolitiasis. Por ello, posteriormente se le realiza una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, en la cual se observó en la segunda porción duodenal una papila única con apariencia fibrótica, y es debido a este hallazgo que se realiza una papilotomía y se extrae a la Fasciola hepatica (Figura 1), observándose sus movimientos ondulantes tras la extracción (Figura 2). Se concluye que se trata de un caso de fasciolosis ocasionado por Fasciola hepatica, para la cual la paciente recibe tratamiento con triclabendazol 10 mg/kg en una sola dosis por vía oral.
Discusión
La fasciolosis es una trematodiasis alimentaria, causada por dos especies del género Fasciola: "hepatica" y "gigantica". Estas adquieren diversos nombres en nuestro medio, como duelas o alicuyas 3.
Ambas fasciolas tienen forma de hoja y son suficientemente grandes como para ser claramente visibles; la F. gigantica tiene un tamaño más conspicuo y puede alcanzar los 5 cm de longitud 4,5. Cabe resaltar que, en el continente americano, la única especie transmitida es la F. hepática ―la cual es el agente causal del presente caso clínico―, que comúnmente se encuentra en climas templados y es de fácil contagio, pues parasita a muchos tipos de animales que se alimentan de plantas y sus larvas se encuentran en la vegetación acuática 6,7.
El ciclo biológico de este parásito comienza cuando el huésped definitivo o el ser humano excreta heces que contienen sus huevos; luego, estos caen al agua dulce, donde se embrionan 8. El miracidium eclosiona de ellos y, dotado de cola, nada por el medio acuático en busca de un hospedador intermediario: los caracoles de agua dulce del género Lymnaea8,9. El trematodo pasa por muchas fases en el caracol antes de ser expulsado en forma de cercaria, que se convierte en metacercaria para enquistarse en las hierbas, las cuales terminan siendo ingeridas (berros, en la mayoría de los casos) por los seres humanos y otros animales, los cuales pueden infectarse 8.
El mecanismo de transmisión es por vía oral y pasa con el bolo alimenticio al estómago. La larva se desprende de la metacercaria por la acción del jugo digestivo del estómago, que rompe su envoltura. El parásito entra en el intestino delgado a través de la pared intestinal, viaja por el peritoneo hasta la cápsula de Glisson, penetra en el hígado y pasa a los conductos biliares para terminar su instalación 10.
Los factores de predisposición relevantes para la infección por Fasciola hepatica son la menor accesibilidad a servicios básicos como luz y agua dentro del domicilio y el desconocimiento sobre la enfermedad en animales de crianza 11. Otros factores de riesgo fuertemente relacionados son el consumo de plantas acuáticas, alimentos contaminados con heces y factores climatológicos; estos últimos desempeñan un papel importante en la transmisión de F. hepatica a los mamíferos, ya que su distribución geográfica se determina por la presencia de caracoles Lymnaea, que permanecen en reservorios de agua propicios para su reproducción y viabilidad de las larvas 11,12.
Los signos clínicos se dividen en tres categorías según la fase de la infección: aguda o hepática, latente (con el parásito adulto) y crónica o biliar. Entre seis y doce semanas después de ingerir las metacercarias, empiezan a manifestarse los síntomas de la fase aguda. Inflamación, fiebre, malestar estomacal, anorexia, náuseas, diarrea, urticaria, tos y hepatomegalia son algunos de los síntomas más frecuentes 13,14. La fase crónica, que comienza alrededor del sexto mes y puede durar hasta diez años o más, es asintomática, aunque puede causar hepatomegalia, epigastralgia y dolor en el cuadrante superior derecho. Con el tiempo, también puede provocar colelitiasis, colangitis, colecistitis e ictericia obstructiva 13,14.
Las complicaciones más frecuentes de la fasciolosis son hematoma subcapsular, ruptura, abscesos, anemia severa, ictericia, colangitis, colecistitis, pancreatitis o coledocolitiasis ―como en el caso de esta paciente―, requiriendo en algunas ocasiones procedimientos invasivos o quirúrgicos debido a la obstrucción de las vías biliares 15.
Los diagnósticos diferenciales varían de acuerdo con el estadio de la infección. A continuación, se nombran algunos de ellos: toxocariasis, ascariasos, estrongiloidiasis y esquistosomiasis aguda 14.
Para el diagnóstico es importante sospechar de fasciolosis cuando el paciente presenta dolor abdominal y/o hepatomegalia, y antecedentes dietéticos de ingestión o consumo de berros o vegetales crudos expuestos a agua contaminada, junto con pruebas laboratoriales 7.
El diagnóstico se basa en la detección de anticuerpos, los cuales pueden tardar de dos a cuatro semanas en volverse detectables después de la infección inicial y deben permanecer positivos durante la fase crónica 16. Cabe resaltar que entre las pruebas más fidedignas se encuentran la identificación de huevos en heces o aspirados biliares, mediante examen serológico, en combinación con marcadores bioquímicos (niveles séricos elevados). No obstante, la técnica microscópica para la identificación de huevos en heces tiene una baja sensibilidad, ya que requiere pruebas repetidas y concentración de huevos 5,16. En el caso presentado, se necesitaron tres muestras y solo en la última se encontraron huevos, pero de Ascaris lumbricoides, no de Fasciola hepatica, con lo que se demuestra que, por más de que sea una prueba efectiva, tiene baja sensibilidad.
El tratamiento para la fasciolosis consiste en una terapia antihelmíntica estandarizada. Los fármacos usados son el triclabendazol, con una dosis oral de 10 mg/kg en un periodo de uno a dos días; la nitazoxanida, con una ingesta oral de 500 mg dos veces al día por una semana, y otras alternativas (endoscopia, cirugía) 14. En este caso, la paciente fue tratada con triclabendazol 10 mg/kg con posterior seguimiento.
