INTRODUCCIÓN
El dengue es una enfermedad viral febril aguda cuyo agente causal es el virus del mismo nombre 1, perteneciente a la familia Flaviviridae y al género Flavivirus, y que está compuesto de ARN monocatenario de cadena sencilla y en sentido positivo 2,3. Consta de tres proteínas estructurales (cápside [C], prM [premembrana] y envoltura [E]) y siete no estructurales (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5) relacionadas con la replicación viral; se describen cuatro serotipos DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4, antigénicamente distintos 2.
El modo de transmisión es a partir de la picadura de la hembra infectada del vector a un huésped susceptible, con periodo de incubación que varía de 3 a 14 días (promedio 4-7 días). En lugares endémicos, la enfermedad suele ser clínicamente inespecífica, especialmente en niños que presentan síntomas de síndrome viral que se puede confundir con otras enfermedades 1.
Para el diagnóstico se dispone de métodos directos como el aislamiento viral, la detección del genoma viral (RT-PCR o RT-PCR en tiempo real) y de alguno de los antígenos del dengue, así como el estudio de la respuesta serológica. Los casos se confirman con prueba de ELISA NS1 y ELISA IgM e incluso ELISA IgG 1,4. El dengue se clasifica sin signos de alarma, con signos de alarma y grave; la clasificación según la gravedad es muy importante, por su potencial práctico para el médico tratante, para decidir dónde y con qué intensidad se debe observar y tratar a las personas 1.
La mayoría de los pacientes se recuperan después de un curso clínico benigno y de una resolución espontánea; una pequeña proporción progresa a enfermedad grave, caracterizada principalmente por un aumento de la permeabilidad vascular, con hemorragia o sin ella. Resulta difícil identificar qué grupo progresa de la forma no grave a la grave de la enfermedad, lo que genera preocupación, ya que un tratamiento adecuado puede evitar el desarrollo de condiciones clínicas más severas 4. El manejo de los pacientes con dengue consiste en controlar la sintomatología, actualmente no existe tratamiento específico.
En el Perú, los casos de dengue se presentan por la reintroducción del Aedes aegypti en Iquitos en 1984. En 1990 ocurrió el primer brote de dengue, que afectó al departamento de Loreto, San Martín y Ucayali 1; posteriormente, en 1992, se detectó en el poblado de Acapulco, distrito de Zorritos, departamento de Tumbes, y ocasionó el segundo brote en
el país 5. Desde entonces, la enfermedad se convirtió en endemia, y los cuatro serotipos circulan originando epidemias en la selva de nuestro país, y, de la misma manera, este comportamiento se mantiene en la zona norte de la costa, lo que compromete al departamento de La Libertad 1.
El dengue suele ser una enfermedad que presenta una remisión espontánea luego de una o dos semanas, pero se pueden producir casos con signos de alarma y graves, con mayor probabilidad de ocasionar casos fatales 1. En 2023 se produjeron brotes en varios departamentos, incluido La Libertad. Se registraron 272 684 casos en el país, de los cuales el 11 % correspondieron a casos de dengue con signos de alarma. En La Libertad se reportaron 28 519 casos 6, y en la red asistencial de EsSalud, hasta junio de ese año, se informaron 249 casos de dengue con signos de alarma 7. Esto tuvo un impacto negativo en la población y en el sistema de salud, constituyendo un problema de salud pública, ya que todos los años afecta a la población peruana y, en particular, a la Libertad.
Se han descrito una serie de factores que influyen en la severidad del dengue, como edad, sexo, antecedente de dengue, hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, cáncer, enfermedad renal crónica, infección por VIH y también se investiga la alteración de biomarcadores 2,8,9. El dengue con signos de alarma ocasiona un incremento en la ocupación de camas hospitalarias, lo que aumenta el costo sanitario, y puede progresar a dengue grave, que es potencialmente fatal. Por ello, es importante seguir investigando la enfermedad e identificar los factores asociados al dengue con signos de alarma, lo cual contribuirá en la prevención y tratamiento de la población afectada. Esta investigación debe ser un aporte al planeamiento e implementación de medidas preventivas.
Por lo expuesto, el objetivo de esta investigación es determinar los factores asociados al dengue con signos de alarma en la población asegurada del departamento de La Libertad durante el 2023.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población de estudio
Se trató de un estudio descriptivo de corte transversal. Se empleó la técnica documental que consiste en la revisión de base de datos y de historias clínicas; los datos se recolectaron de un registro mediante la revisión de historias clínicas. La
población estuvo conformada por el universo de pacientes con dengue con signos de alarma atendidos en la Red Asistencial La Libertad de EsSalud, es decir, 252 casos. De estos, tres fueron eliminados por presentar datos incompletos, por lo que la muestra final consistió en 249 casos, registrados entre enero y junio de 2023. De estos, 111 (44,58 %) fueron hombres y 138 (55,42 %) mujeres. La unidad de análisis fue cada caso de dengue con signos de alarma.
Variables y mediciones
La variable dependiente fue dengue con signos de alarma; las variables independientes fueron edad, sexo, antecedente de dengue y las comorbilidades de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, obesidad, asma, cáncer (agrupó a casos de leucemia linfoblástica aguda y crónica, cáncer de próstata, cáncer de mama, cáncer de estómago, cáncer rectal y linfoma no Hodgkin), enfermedad renal crónica e infección por VIH. Se calcularon frecuencias absolutas y relativas.
Análisis estadístico
Para determinar los factores, los datos registrados en Excel se trasladaron a una hoja del programa SPSS versión 27 en español. El análisis se realizó mediante regresión logística binomial, estableciéndose asociación entre las variables cuando el odds ratio (OR) fue mayor que uno y el intervalo de confianza no incluía la unidad.
Consideraciones éticas
La investigación fue aprobada por el Comité de Investigación y Ética de la Red Asistencial La Libertad - EsSalud, con fecha 22 de enero de 2024. Se mantuvo la confidencialidad de la información y la identidad de los pacientes, de acuerdo con la Declaración de Helsinki 10.
RESULTADOS
En la Tabla 1, se muestran las características sociodemográficas de los pacientes con dengue con signos de alarma estudiados en la población asegurada de la Red Asistencial La Libertad de EsSalud de enero a junio de 2023.
De los 249 casos de dengue con signos de alarma, 111 (44,58 %) fueron hombres y 138 (55,42 %) mujeres. En la Tabla 1, se muestra la distribución de los casos de dengue con signos de alarma por etapa de vida en la Red Asistencial La Libertad de ESSALUD de enero a junio del 2023; las etapas de vida de niñez, adultez y de adulto mayor estuvieron asociadas estadísticamente con esta severidad (p < 0,05).
Tabla 1 Características sociodemográficas de la población asegurada con dengue con signos de alarma, departamento de La Libertad, 2023
| Características | N.˚ | % |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Hombres | 111 | 44,58 |
| Mujeres | 138 | 55,42 |
| Etapas de vida | ||
| Niñez (0-11 años) | 32 | 12,85 |
| Adolescencia (12-17 años) | 35 | 14,06 |
| Juventud (18-29 años) | 28 | 11,24 |
| Adultez (30-59 años) | 104 | 41,77 |
| Adulto mayor (60 y más) | 50 | 20,08 |
| Grado de instrucción | ||
| Sin instrucción | 5 | 2,01 |
| Primaria | 7 | 2,81 |
| Secundaria | 215 | 86,35 |
| Superior | 22 | 8,83 |
En la Tabla 2, se presentan los factores asociados a dengue con signos de alarma. Se identificó que las comorbilidades de hipertensión arterial, obesidad y cáncer estuvieron asociadas estadísticamente a la variable dependiente (OR > 1); la edad, el sexo, el antecedente de dengue, la diabetes mellitus tipo 2, el asma, la enfermedad renal crónica y la infección por VIH, según la regresión logística binomial, no se asociaron a la variable dependiente (OR < 1).
Tabla 2 Factores asociados a dengue con signos de alarma en la población asegurada del departamento de La Libertad, 2023
| Factores | N.˚ | % | EE | Wald | Gl | p | OR | IC a 95 % | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad | 0,04 | 8,80 | 1 | 0,01 | 0,98 | 0,97 | 0,99 | ||
| Sexo | 0,16 | -64,213 | 1 | 0,521 | 0,91 | 0,65 | 1, 24 | ||
| Antecedente de dengue | 10 | 4,02 | 0,43 | 0,70514 | 1 | 0,481 | 1,35 | 0,59 | 3,12 |
| Diabetes mellitus tipo 2 | 17 | 6,83 | 0,39 | 158,202 | 1 | 0,114 | 1,845 | 0,86 | 3,94 |
| Hipertensión arterial | 37 | 14,86 | 0,30 | 443,427 | 1 | < 0,001 | 3,79 | 2,10 | 6,84 |
| Obesidad | 26 | 10,44 | 0,46 | 597,893 | 1 | < 0,001 | 15, 54 | 6,32 | 38,22 |
| Asma | 7 | 2,81 | 8,09 | -1837 | 1 | 0,985 | 0,98 | 0 | 0 |
| Cáncer | 10 | 4,02 | 0,87 | 334,785 | 1 | < 0,001 | 18,29 | 3,34 | 100,32 |
| Enfermedad renal crónica | 8 | 3,21 | 2,39 | 0,00666 | 1 | 0,995 | 8,73 | 0 | 0 |
| Infección por VIH | 7 | 2,81 | 2, 68 | 0,00641 | 1 | 0,995 | 2,95 | 0 | 0 |
EE: error estándar; Wald: prueba de Wald; GI: grupo de intervención; p: valor p; OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza
DISCUSIÓN
El dengue es una enfermedad emergente y reemergente por su alta incidencia y prevalencia de casos en el mundo. Afecta de forma aguda a diversos órganos, aparatos y sistemas del cuerpo y a poblaciones específicas que se pueden agrupar por edad, condición de salud como el embarazo y las comorbilidades 11. Por tanto, es importante identificar los factores asociados al dengue con signos de alarma para advertir que los pacientes con estos factores merecen un manejo diferenciado para tratar de evitar mayor severidad y fatalidad.
No se registró asociación entre la edad y el dengue con signos de alarma, lo que difiere de lo señalado por Tsheten T et al.12, quienes mencionan que la niñez es un factor (OR = 1,96, IC 95 % = 1,22 3,13) y con Hökerberg Y et al. 13, quienes identificaron que el adulto mayor tiene más probabilidad de presentar severidad por dengue (p < 0,001). Otros estudios consideran que ser niño o adulto mayor no tiene asociación con la severidad de la enfermedad, como lo indica Yuan K et al.14 (diferencia de medias estandarizada o SMD = 0,15, IC 95 % = 0,02 0,27), Singh V et al.15 (p = 0,32) y Pizarro Y et al.16 (OR = 1,49, IC 95 % = 0,53 4,13).
La presentación de dengue en la niñez se explica por una mayor permeabilidad vascular en este grupo de edad, ya que se ha señalado que presentan mayor fragilidad capilar, mayor densidad y crecimiento de microvasos 17,18. En el caso del adulto mayor, se atribuye a la disminución gradual de la actividad del sistema inmunológico, proceso conocido como inmunosenescencia, que ocurre con el envejecimiento 18.
Al analizar el sexo como factor, se verificó que no está asociado con el dengue con signos de alarma, coincidiendo con las publicaciones de Yuan K et al. 14 (OR = 2,69, IC 95 % = 2,08 3,40) y de Pizarro Y et al.16 (OR = 0,89, IC 95 % = 0,43 1,52).
Sin embargo, se ha señalado que las mujeres podrían tener una mayor probabilidad de sufrir complicaciones por dengue debido a una inadecuada respuesta inmunitaria 19.
El antecedente de dengue no fue un factor relacionado con esta enfermedad. Esto coincide con los resultados del estudio realizado por Rojas M et al. 8 (OR = 1,84, IC 95 % = 0,84 4,18). Sin embargo, estos hallazgos difieren de varias investigaciones, como las de Yuan K et al.14 (OR = 2,69, IC 95 % = 2,08 3,40), Tsheten T et al. 12 (OR = 2,88, IC 95 % = 1,72 4,81) y Pizarro Y et al. 16 (OR = 3,71, IC 95 % = 1,47 9,33) que documentan que los casos más severos son más frecuentes en personas que padecieron dengue por un serotipo y se infectan nuevamente con otro, ya que la presentación de más complicaciones está relacionada con la mejora dependiente de anticuerpos 20.
La diabetes mellitus tipo 2 no se asoció con la severidad del dengue, en concordancia con lo reportado por Mahmood S et al.21 (OR = 1,26, IC 95 % = 0,78 2,03) y Singh V et al. 15 (p = 0,96).
Sin embargo, varios investigadores indican que esta enfermedad puede ser un factor que favorece la severidad por dengue, como se observa en los trabajos de Yuan K et al. 15 (OR = 4,41, IC 95 % = 2,698 7,23), Pang J et al. 22 (OR = 4,75, IC 95 % = 2,63 8,56) y Pizarro Y et al.16 (OR = 3,68, IC 95 % = 1,14 11,83). Esta asociación podría explicarse por el daño vascular preexistente que se genera de manera progresiva en las personas con diabetes mellitus tipo 2, o bien por el estado proinflamatorio, la disfunción inmune y endotelial que la enfermedad puede ocasionar 23,24.
La hipertensión arterial fue el primer factor asociado con el dengue con signos de alarma en la población de estudio, coincidiendo con los resultados de Cruz J et al. 24 (OR = 2,54, p = 0,002),Sangkaew S et al.19 (OR = 2,19, IC 95 % = 1,63 3,53) y Pang J et al. 22 (OR = 2,77, IC 95 % = 1,77 4,33). Sin embargo, en varias publicaciones se ha informado que la hipertensión no es un factor que influye en la severidad de la enfermedad, como indican Rojas M et al. 8 (OR = 1,20, IC 95 % = 0,38 3,07), Mahmood S et al. 21 (OR = 0,93, IC 95 % = 0,57 1,41) y Pizarro Y et al. 16 (OR = 0,58, IC 95 % = 0,13 2,52). En las personas con hipertensión arterial, la disfunción endotelial, resultado de la ruptura del equilibrio entre los factores vasodilatadores y vasoconstrictores, se ve agravada por la infección por el virus del dengue, lo que potencia este daño 25.
La obesidad es la segunda entidad considerada como un factor asociado al dengue con signos de alarma, como lo respaldan investigaciones como la de Chen C et al.26 (OR = 1,50, IC 95 % = 1,15 1,97). No obstante, el estudio de Harharpreet K et al. 27 (OR = 1,11, IC 95 % = 0,91 1,88) muestra que esta asociación no se confirma. En cuanto a la relación entre obesidad y dengue, se sabe que la inmunidad en personas obesas está deteriorada, lo que aumenta la probabilidad de sufrir infecciones virales más severas 28.
El asma no fue considerado un factor asociado al dengue con signos de alarma, lo que contrasta con la investigación realizada por Pang J et al. 22 (OR = 2,05, IC 95 % = 1,03 4,04), que manifiesta que el asma puede ser un factor que aumenta la severidad del dengue. Esto se debe a que el asma es un trastorno de obstrucción del flujo de aire asociado con hiperreactividad de las vías respiratorias, lo que ocasiona una cascada inflamatoria alérgica. La infección por el virus del dengue puede activar esta cascada y provocar daño orgánico selectivo 29.
El cáncer fue el tercer factor asociado al dengue con signos de alarma, como lo indican Rashid N et al. 30, quienes al estudiar el dengue en pacientes con cáncer, encontraron que el 38,7 % de ellos desarrollaron la enfermedad con mayor severidad. De manera similar, Talwar V et al. 31, en su estudio sobre el dengue en pacientes con cáncer, en su mayoría con neoplasias sólidas, observó que el 42,85 % presentó un cuadro clínico más severo. En general, se observa que los pacientes con cáncer, especialmente aquellos con tumores sólidos, presentan una mayor severidad en los casos de dengue en comparación con los pacientes con neoplasias hematológicas, posiblemente debido a la inmunosupresión asociada con los tumores malignos 11,30.
La enfermedad renal crónica no estuvo asociada al dengue con signos de alarma, de manera similar a lo informado por Harharpreet K et al. 27 (p > 0,05), Pang J et al. 22 (OR = 1,67, IC 95 % = 0,17 16,02) y Pizarro Y et al.16 (OR = 0,78, IC 95 % = 0,20 3,05). Sin embargo, esta conclusión difiere de la de otros autores que consideran la enfermedad renal crónica como un factor asociado a mayor severidad del dengue, entre ellos Tsheten T et al. 12 (OR = 4,54, IC 95 % = 1,55 12,31) y Sangkaew S et al. 19 (OR = 4,67, IC 95 % = 2,21 9,88). En la enfermedad renal crónica, las citocinas proinflamatorias están significativamente elevadas, lo que podría causar lesiones vasculares durante la infección por el virus del dengue. Además, la uremia asociada con la enfermedad renal induce una disfunción endotelial, lo que contribuye a un mayor daño vascular 32.
La última comorbilidad que se intentó asociar al dengue con signos de alarma es la infección por el VIH, sin haberse encontrado una asociación. Algunos estudios sugieren que los pacientes con VIH tienen un mayor riesgo de sufrir un dengue más severo, como el estudio de Pang J et al. 22 (OR = 5,72, IC 95 % = 1,01 32,60), mientras que otros reportan una progresión clínica benigna del dengue, como lo menciona Torrentes A et al. 33 (p > 0,05) en su serie sobre la coinfección de VIH y dengue frente a pacientes infectados solo por dengue. Teóricamente, la coinfección del VIH con otros agentes tropicales podría empeorar la progresión clínica de la infección, ya que se sabe que el VIH altera la historia natural de otras infecciones, lo que frecuentemente lleva a presentaciones más graves y peores resultados. Sin embargo, la infección por dengue sigue una evolución favorable 11,33.
Las limitaciones del estudio son inherentes a la naturaleza de un trabajo de investigación descriptivo, los datos que se emplearon fueron extraídos de fuentes secundarias, por lo tanto, son dependientes de la calidad de las historias clínicas. Es necesario llevar a cabo estudios de cohorte para mejorar las evidencias disponibles, con el fin de optimizar la toma de decisiones en las intervenciones dirigidas a la población asegurada.
En conclusión, los factores asociados al dengue con signos de alarma fueron hipertensión arterial, obesidad y cáncer. Estos hallazgos son fundamentales para implementar un manejo oportuno de los pacientes clasificados con dengue con signos de alarma. Además, subrayan la importancia de una vigilancia estrecha de estos pacientes y la aplicación de un tratamiento adecuado, con el fin de evitar la hospitalización y la presentación de casos fatales.
