Introducción
Durante la edad preescolar (antelada por la edad lactante), el crecimiento y desarrollo son un proceso continuo y lineal donde ocurren cambios en la composición corporal. Desde lustros pasados, ya existe evidencia manifiesta de que los patrones de dieta establecidos en la infancia tienen una influencia significativa sobre el peso, la talla, la masa magra, el rendimiento físico y el desempeño intelectual durante la edad escolar, la adolescencia y la adultez, y también están relacionados con la probabilidad de adquirir enfermedades crónicas 1-3. Para realizar la evaluación nutricional se considera medir peso, talla, circunferencias, pliegues y, eventualmente, otros parámetros clínicos, los cuales se correlacionan con la edad y entre sí, y se comparan con los estándares vigentes para establecer la calificación y el diagnóstico nutricional integrado.
El riesgo de presentar déficit nutricional ocurre en edades pediátricas, en la mayoría de las veces; la talla y el peso son las principales manifestaciones que, en ocasiones, se aúnan a otros factores, como prácticas deficientes de lactancia materna exclusiva o la alimentación complementaria, infecciones durante los dos primeros años de vida y el nivel socioeconómico, lo que representa un serio problema de salud pública 4-6.
La lactancia es el acto primordial para la supervivencia del ser humano después del alumbramiento; sin esta, la subsistencia no se lograría sin intervención asistida. Este acto, además de ofrecer beneficios a la madre, tiene más repercusiones potenciales sobre la supervivencia de los niños que cualquier otra intervención preventiva. Reduce, de manera drástica, la posibilidad de muerte durante los primeros meses de vida por infecciones respiratorias y gastrointestinales, independientemente de los estratos poblacionales (en comparación con aquellos que no se amamantaron); también aminora la aparición de otras enfermedades infecciosas en los primeros cinco años de vida 7. Existe evidencia que describe las diferencias en la prevalencia del amamantamiento, donde es menor y de duración más corta en quienes tienen al alcance servicios de salud, seguridad alimentaria, mejores condiciones de higiene, servicios urbanos y pertenecen a estratos socioeconómicos más altos 8,9. Desafortunadamente, la lactancia ha ido perdiendo importancia y muestra una tendencia a declinar, a pesar de que la Organización Mundial de la Salud (OMS) la recomienda, al menos, los primeros seis meses de vida; y debería extenderse un año y medio más después de la introducción de la alimentación complementaria, después del primer semestre de vida. De esta manera, se evitaría los sucedáneos del alimento materno, una práctica no esencial que genera carga económica y conlleva a repercusiones en la salud del infante 8,10.
Desde finales de la década de los ochenta, se ha observado en el territorio nacional mexicano una disminución en las tasas de peso bajo y talla baja (desnutrición crónica) en menores de cinco años, las cuales se mantuvieron en esta tendencia por un periodo de 34 años, y que volvieron a incrementarse dos puntos porcentuales (pp) y casi un pp (4,8 % y 14,2 %), respectivamente, para el año 2019 11. En cuanto a la desnutrición por exceso, el sobrepeso más obesidad tuvo un descenso en 3 pp (6,8 %) durante este mismo periodo y, desafortunadamente, la desnutrición aguda (emaciación) no ha podido superar la tasa de 1,4 % 12, la cual es aún mayor en menores de un año 13.
La anemia, un problema de salud pública mundial que afecta principalmente a los niños menores de cinco años (y mujeres embarazadas), causada primordialmente por deficiencia en el consumo de hierro y que genera un impacto negativo sobre el desarrollo mental cognitivo y psicomotor, es un indicador del desarrollo de un país. Prevalencias de entre 20 % y 39 % son consideradas un problema moderado de salud poblacional de Estado, de acuerdo con los criterios de la OMS 14. Esta condición en México fue disminuyendo en los niños a consecuencia de la combinación de intervenciones de salud, como la administración de megadosis de vitaminas, desparasitación, agua limpia, mejora de la ingesta de alimentos con alto valor nutritivo y de su disponibilidad, todos ellos enfocados, primordialmente, hacia los grupos más vulnerables (al 39,1 % se le realizó pruebas para la detección de anemia) 12,15. No obstante, para el año 2019, la prevalencia nacional entre los menores de cinco años aumentó significativamente (9,2 pp), con lo cual superó en casi 1 pp la cifra de 31,6 % registrada en 1999 11.
A pesar de considerar lo anteriormente descrito y subrayar las necesidades de mejorar la calidad de vida que genera el amamantamiento entre los niños y sus beneficios para el binomio, es necesario seguir conociendo las características de esta práctica y de la alimentación complementaria y su relación con indicadores nutricionales. Por tanto, este estudio tiene el objetivo de conocer y comparar las prácticas de lactancia materna y de alimentación complementaria con los indicadores antropométricos y bioquímicos de los preescolares que acudieron a los centros de desarrollo infantil (Cendi) en un municipio de la Ciudad de México.
Materiales y métodos
Diseño y población de estudio
Estudio transversal y analítico, en el que se aplicó un cuestionario a las madres de preescolares que acudieron a los diferentes Cendi. También se realizaron medidas antropométricas a los menores (según procedimientos aceptados internacionalmente) 16 como parte de las actividades preventivas, en las que participó la dirección de los servicios médicos y sociales del municipio. Adicionalmente, se efectuaron determinaciones de hemoglobina (Hb). Todas las mediciones fueron realizadas por personal capacitado y estandarizado, previo consentimiento informado.
Variables y mediciones
Una de las variables fue la edad del preescolar, que se obtuvo en la entrevista a las madres. Dicha variable se agrupó en una muestra total de 444 menores de entre 13 y 80 meses de edad (grupo total), y de ella, se obtuvo una submuestra de 321 menores de hasta 59 meses (menores a cinco años). Las otras variables fueron el sexo del menor, si la madre le dio lactancia materna, cuánto tiempo (meses) duró esta y si antes o después de los seis meses de edad comenzó a darle de comer otros alimentos a su hijo (alimentación complementaria). Las mediciones clínicas de peso (TANITA TBF-611 y báscula digital SECA 354/364) y talla (estadímetro e infantómetro SECA 207) se realizaron por duplicado y sirvieron para determinar el patrón de crecimiento que el menor presentó y el estado de nutrición esperado para la edad con los siguientes indicadores: peso para la edad (P/E), talla para la edad (T/E) y peso para la talla (P/T), así como índice de masa corporal para la edad (IMC/E, obtenido del peso entre talla al cuadrado). Para todos ellos se utilizaron las curvas de crecimiento y los indicadores de referencia internacional emitidos por la OMS, el Centro Nacional de Estadísticas de la Salud (NCHS) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) 17.
De acuerdo con la OMS, un niño presenta desnutrición cuando se encuentra por debajo de dos desviaciones estándar (DE) de la media de las curvas de referencia del NCHS. La desnutrición aguda se define cuando el P/T es inferior a -2 DE de la media; el retardo del crecimiento, cuando la T/E es menor a -2 DE de la media. En cuanto al IMC/E, este se clasifica como peso bajo cuando es -2 DE de la media; sobrepeso, es mayor de 1 DE de la media, y obesidad por arriba de 2 DE de la media 17. Mediante la aplicación de la fórmula de Siri 18 [(4,95/DC) - 4,5] x 100, se obtuvo el porcentaje de grasa corporal (GC) previa estimación de la densidad corporal (DC) propuesta por Brook 19, con la suma de cuatro pliegues cutáneos (plicómetro Lange) con una resolución de 1 mm: tricipital, subescapular, suprailíaco y bicipital (DC niños = 1,1690-0,0788 log10 ∑ pliegues; DC niñas = 1,2063-0,0999 log10 ∑ pliegues) 20. La grasa total (GT) en kilogramos se calculó de la siguiente manera: GT = peso x %GC/100. La circunferencia braquial (CB) se midió con una cinta métrica inextensible milimetrada. Todas estas mediciones se realizaron por triplicado.
Los niveles de Hb se evaluaron mediante espectrofotometría (HemoCue® 201+), utilizando sangre capilar en ayunas. Los puntos de corte utilizados para clasificar a la anemia son los propuestos por la OMS: <11 g/dl de Hb para edades de entre uno y hasta cinco años inclusive, y <12 g/dl de Hb para mayores de cinco años 21.
Análisis estadístico
Se realizaron estadísticas descriptivas de las variables mediante medidas de tendencia central y de dispersión, análisis bivariado y análisis de regresión lineal simple para evaluar correlaciones. Se estableció intervalo de confianza (IC) del 95 %, valor p < 0,05 estadísticamente significativo.
Consideraciones éticas
Como parte de los programas sociales en salud preventiva, que se implementan dentro de la demarcación en los niveles de educación preescolar a cargo del gobierno municipal, están aquellos encaminados a evaluar el estado de salud y nutrición del menor, y a cada familiar responsable de este se le invita a participar; se le brinda una explicación clara y precisa de estas iniciativas en beneficio del preescolar. Tras su aceptación, se firma el consentimiento y se procede a la entrevista y toma de mediciones bajo el apartado de que se protegerán sus datos personales, pues el estudio solo contempla datos numéricos.
Resultados
La población estuvo constituida por un grupo total de 444 menores que acudieron a los Cendi entre enero y febrero del 2019. El promedio de edad fue 48,4 ± 15,4 meses para el grupo total y 41,1 ± 11,8 meses para los menores de cinco años. La proporción por sexo en ambos grupos fue equiparable (48,80 % de niños). El promedio de tiempo de dar lactancia materna fue 7,7 ± 6,3 meses para el grupo total y 7,5 ± 6,3 meses para el grupo de menores de cinco años. En ambos grupos entre el 10,00 % de los preescolares no recibió lactancia materna , y de los que sí la recibieron, la mitad la tuvo por un periodo mayor a seis meses; dos terceras partes iniciaron su alimentación complementaria antes de los seis meses (Tabla 1).
Al evaluar asociación en los menores de cinco años que habían sido o no amantados y el tiempo de lactancia materna no hubo diferencias respecto al sexo (p = 0,81 y p = 0,78), la T/E (p = 0,68 y p = 0,90) y el IMC/E (p = 0,55 y p = 0,36), respectivamente.
Tabla 1 Distribución de las características de los preescolares que acudieron a los Cendi del municipio
| Variables | Menores de 5 años | Grupo total | ||
|---|---|---|---|---|
| (n = 321) | % | (n = 444) | % | |
| Edad | 18 | 5,49 | 18 | 3,99 |
| 1-2 años | 81 | 25,25 | 81 | 18,27 |
| 2-3 años | 111 | 34,63 | 111 | 25,00 |
| 3-4 años | 111 | 34,63 | 111 | 25,00 |
| 4-5 años | 91 | 20,53 | ||
| 5-6 años | 32 | 7,21 | ||
| >6 años | 166 | 51,71 | 230 | 51,81 |
| Sexo | 155 | 48,19 | 214 | 48,19 |
| Niñas | ||||
| Niños | ||||
| ¿Dio lactancia materna? | 286 | 89,12 | 401 | 90,30 |
| Sí | 35 | 10,88 | 43 | 9,70 |
| No | ||||
| Tiempo de dar lactancia materna | 141 | 44,07 | 202 | 45,07 |
| ≤6 meses | 145 | 44,81 | 199 | 45,00 |
| >6 meses | 35 | 11,12 | 43 | 9,93 |
| No lactó | ||||
| Inicio de la alimentación complementaria | 205 | 63,81 | 278 | 62,61 |
| ≤6 meses | 116 | 36,19 | 166 | 37,39 |
| >6 meses |
Las medias de peso y talla fueron 16,7 ± 4,4 kg y 100 ± 1 cm para el grupo total y 15,2 ± 3,2 kg y 96 ± 0,8 cm en los menores de cinco años. Los valores de correlación lineal entre la edad y la talla fueron r = 0,88 (p < 0,0001) para el grupo total y r = 0,84 (p < 0,0001) para el grupo de menores de cinco años. Las correlaciones lineales entre la edad y el peso fueron r = 0,72 (p < 0,0001) y r = 0,67 (p < 0,0001), respectivamente.
Las prevalencias de talla baja para la edad en los menores de cinco años fue 6,50 % (cuatro de ellos tuvieron talla baja severa y cinco en el grupo total). Respecto al IMC/E, en la categoría de sobrepeso y obesidad sumaron 97 en los menores de cinco años, lo que corresponde al 30,32 %; no hubo diferencias significativas en ambos grupos con respecto al sexo (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución y clasificación según T/E, P/E, P/T IMC/E de los preescolares que acudieron a los Cendi del municipio
| Variables | Menores de 5 años | Población total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| (n = 321) | % | p | (n = 444) | % | p | |
| T/E | 0,15§ | 0,23§ | ||||
| Talla adecuada | 300 | 94,50 | 417 | 93,89 | ||
| Talla baja | 21 | 6,50 | 27 | 6,11 | ||
| P/E | 0,002* | 0,07* | ||||
| Peso bajo | 1 | 0,32 | 3 | 0,69 | ||
| Adecuado | 286 | 89,11 | 380 | 85,59 | ||
| Sobrepeso | 30 | 9,35 | 50 | 11,24 | ||
| Obesidad | 4 | 1,39 | 11 | 2,48 | ||
| P/T | 0,0001* | 0,06* | ||||
| Peso bajo | 1 | 0,32 | 3 | 0,72 | ||
| Adecuado | 281 | 87,49 | 372 | 83,80 | ||
| Sobrepeso | 33 | 10,31 | 56 | 12,61 | ||
| Obesidad | 6 | 1,88 | 13 | 2,87 | ||
| IMC/E | 0,90§ | 0,88§ | ||||
| Peso bajo | 12 | 3,83 | 19 | 4,24 | ||
| Adecuado | 212 | 65,85 | 280 | 63,11 | ||
| Sobrepeso | 72 | 22,38 | 102 | 22,97 | ||
| Obesidad | 25 | 7,94 | 43 | 9,68 |
§ Prueba ji cuadrado de Pearson con sexo.
* Prueba exacta de Fisher con sexo.
La media de la CB obtenida en el grupo total fue 16,3 ± 1,9 cm; en los menores de cinco años, 15,9 ± 1,6, de los cuales 42 (13,00 %) fueron clasificados en riesgo de desnutrición (1-2 DE por debajo de la media) y el 1,20 % (n = 4) presentó desnutrición moderada (2-3 DE por debajo de la media) y la mayor prevalencia (85,80 % n = 275) correspondió a estado de nutrición adecuado (1 DE de la media).
Las medianas de los porcentajes de GC y GT fueron 21,5 % ± 6,6 % y 3,7 ± 1,9 kg para el grupo total, y 20,9 % ± 6,5 % para los menores de cinco años. En ambos grupos se encontraron diferencias significativas por sexo, y las niñas fueron quienes presentaron mayores porcentajes de GC (grupo total p = 0,008; menores de cinco años p = 0,003) y GT (grupo total p = 0,01; menores de cinco años p = 0,0009). En los resultados obtenidos entre el porcentaje de GC y los indicadores de P/T e IMC/E en el grupo de menores de cinco años, se encontraron diferencias significativas respecto al sexo en la categoría peso adecuado, donde fue mayor en los niños (p = 0,004) y mayor en las niñas (p = 0,0001), respectivamente, pero al analizar al grupo total, el porcentaje de GC en las niñas fue mayor (p = 0,02 y p = 0,0002, respectivamente), incluida la categoría de sobrepeso contra el primer indicador (p = 0,001) (Tabla 3).
Tabla 3 Porcentaje de GC y GT de acuerdo con los indicadores P/T e IMC/E de los preescolares que acudieron a los Cendi del municipio
| Variables | GC (%) Menores de 5 años (n = 321) | GT (kg) Menores de 5 años (n = 321) | GC (%) Población total (N = 444) | GT (kg) Población total (n = 444) | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | Mediana | Rango | p* | Mediana | Rango | n | Mediana | Rango | p* | Mediana | Rango | |
| P/T | ||||||||||||
| Bajo | 1 | 13,6 | - | - | 1,6 | - | 3 | 14,8 | 13,6-22,7 | 0,22 | 2,0 | 1,6-3,4 |
| Adecuado | 281 | 18,8 | 11,7-33,4 | 0,004§ | 2,7 | 1,2-6,3 | 372 | 19,1 | 11,7-33,4 | 0,02 | 2,9 | 1,2-6,5 |
| Sobrepeso | 33 | 24,3 | 15,7-35,0 | 0,18 | 4,6 | 1,9-9,6 | 56 | 25,3 | 15,7-35,0 | 0,001 | 5,3 | 1,9-10,6 |
| Obesidad | 6 | 31,0 | 14,2-37,3 | 0,64 | 7,0 | 1,6-12,2 | 13 | 32,7 | 14,2-37,3 | 0,88 | 9,6 | 1,6-13,8 |
| IMC/E | ||||||||||||
| Bajo | 12 | 15,3 | 11,7-29,5 | 0,01 | 1,8 | 1,4-4,1 | 19 | 15,1 | 11,7-29,5 | 0,001 | 2,0 | 1,4-4,1 |
| Adecuado | 212 | 15,4 | 11,8-25,8 | 0,0001 | 2,6 | 1,2-6,0 | 280 | 18,6 | 11,8-30,4 | 0,0002 | 2,7 | 1,2-6,0 |
| Sobrepeso | 72 | 21,9 | 14,5-29,7 | 0,20 | 3,5 | 1,6-5,9 | 102 | 22,2 | 14,5-29,8 | 0,57 | 4,1 | 1,6-7,4 |
| Obesidad | 25 | 28,2 | 14,2-37,3 | 0,20 | 5,9 | 1,6-12,2 | 43 | 29,9 | 14,2-37,3 | 0,06 | 7,4 | 1,6-13,8 |
Los incrementos de los promedios de peso anual entre los grupos de edad obtenidos por regresión lineal son los siguientes:
• Niños ≥1 año: 2,26 kg (p = 0,01; IC: 0,47-4,06).
• Niños ≥2 años: 2,41 kg (p = 0,003; IC: 0,84-3,98).
• Niños ≥3 años: 2,36 kg (p = 0,004; IC: 0,79-3,93).
• Niños ≥4 años: 3,12 kg (p = 0,007; IC: 0,87-5,37).
• Niños ≥5 años: 1,63 kg (p = 0,23; IC: -1,09-4,37).
• Niños >6 años: 11,36 kg (p = 0,07; IC: -1,01-23,7) (Figura 1).
Figura 1 Análisis de regresión lineal de edad y peso promedio anual de los preescolares que acudieron a los Cendi del municipio
Con respecto a los niveles de hemoglobina, la media en ambos grupos fue 12,6 ± 1,0 g/dl. Solo el 4,12 % en el grupo total presentó anemia, que fue mayor en niñas (p = 0,02), y el 5,23 % en el grupo de menores de cinco años, sin diferencia entre niños y niñas (p = 0,09).
Discusión
Mantener una composición corporal deseable, además de un alto desempeño físico y mental, se logra con la ayuda de una alimentación diaria adecuada. Los requerimientos dietéticos diarios dependen de la edad, el sexo, la complexión corporal y la actividad física y metabólica. Para conservar la salud nutricional se debe equilibrar el aporte de energía con el gasto energético, ya que, si el aporte de energía es superior al gasto, el peso corporal aumenta y, en consecuencia, se produce el sobrepeso y la obesidad; en caso contrario, se pierde peso. Ambas situaciones generarán efectos sobre la salud general, ya sea a corto o largo plazo. Algunos determinantes para la malnutrición se presentan desde el nacimiento, cuando se inicia, continúa y concluye la lactancia materna exclusiva 22, la cual se caracteriza porque el infante consume leche materna sin suplementación de ningún tipo (agua, jugo, leche no humana ni otro alimento), excepto vitaminas, minerales y medicamentos 23.
El inicio temprano de la lactancia materna ha mostrado una tendencia significativa a la disminución con el paso de los años (de 47,70 % a 39,40 %). Conforme aumenta la edad de los bebés, se sabe que la lactancia materna tiende a disminuir; sin embargo, casi la mitad son amamantados hasta su segundo año de vida, con mayor prevalencia en las localidades rurales 12,24.
La lactancia materna exclusiva ofrece múltiples beneficios: en las madres, aumenta la posibilidad de recuperación más pronta del estado previo de la gestación y posparto, se reduce la fertilidad, disminuye el riesgo de osteoporosis y cáncer mamario; en los amamantados, reduce drásticamente la posibilidad de muerte y lo protege contra infecciones, alergias y enfermedades crónicas como la diabetes infantil y disminuye el riesgo de obesidad, además, es una fuente importante y rica en nutrimentos y microbiota, promueve un mejor desarrollo cognoscitivo y, por supuesto, estimula el afecto 8,9,25. Sin embargo, todavía no ha sido posible implementarla convincentemente, pues el 64,10 % de los menores de cinco meses de edad no la reciben 12 (cifra que disminuyó 21,5 pp con respecto al año 2012 13), pese a que la OMS indica que se debe alimentar exclusivamente a todos los bebés con leche materna desde el nacimiento hasta los 4-6 meses de edad. La inferencia de esta declaración es que todos los bebés hasta la edad exacta de cuatro meses ―es decir, <120 días― deben recibir lactancia materna exclusiva10. Aunque los datos del presente estudio (11,12 % y 9,93 %, respectivamente) son inferiores a los reportados anteriormente, no se pudo determinar en los niños que recibieron lactancia si esta fue exclusiva, lo que explica claramente esta baja prevalencia; por el contrario, estos datos son más acordes y superiores al 4,70 % en menores de dos años que no fueron amamantados 12. Los motivos que otros autores ya han referido, los cuales conllevan al abandono de la lactancia, están relacionados (pero sin llegar a ser determinantes) con factores sociodemográficos como la ocupación, el nivel de escolaridad o el estado civil de las madres; además, la mayor proporción de abandono prevalece en madres jóvenes con conocimiento inadecuado de los beneficios de la lactancia materna exclusiva. Las principales razones para este comportamiento son la falta de tiempo y la ocupación de la madre, así como inconvenientes dados por problemas a nivel del seno (congestionamiento, agrietamiento), percepción de baja producción de leche en las mamas o que el lactante no se llena, desconocimiento del valor nutritivo o que no hay aumento de peso o el rechazo por el lactante; sin embargo, las madres que no lo abandonan (con mayor prevalencia en zonas rurales) reconocen los beneficios de esta práctica para ellas y para sus hijos 8,26,27. De los dos grupos de edades analizados que fueron amamantados (89,12 % y 90,30 %), la mitad de cada grupo recibió lactancia materna por un periodo mayor a seis meses y solo el 25,17 % del conjunto, por un periodo de 12 meses. En el resto no se pudo estimar las prevalencias de temporalidad debido a que las madres no recordaron precisamente los periodos de amamantamiento posteriores a los seis meses, también otras refirieron intervalos discontinuos de manera dudosa. Asimismo, al evaluar asociación entre el sexo y haber sido o no amantado o el tiempo de lactancia, no se encontraron diferencias.
Los lactantes menores de seis meses alimentados con leche materna no necesitan ningún tipo de alimentación complementaria, sin embargo dos causas han contribuido al destete temprano, es decir, la sustitución de la leche materna por otra de origen animal: una es la promoción, apoyada por medios masivos de comunicación, de la alimentación asistida con biberón por sucedáneo de alimento materno (equivocadamente y de manera engañosa utilizan en todas sus descripciones las derivaciones de la palabra "lácteo" para dar a entender que se refieren a leche, lo que conlleva también a evitar llamarlas "leches industrializadas") que condiciona presión social, incidiendo en el núcleo familiar (sobre todo en zonas urbanas) respecto a iniciar la alimentación no materna a edad temprana. Afortunadamente, esta condición ha disminuido 17 pp, reflejado tanto en la zona urbana como en la rural 11,12. El segundo motivo es que las madres ya no pueden estar cerca de sus hijos después de algunas semanas del parto, ya que deben integrarse a sus actividades laborales 8,28.
Uno de los problemas más comunes del uso del sucedáneo de alimento materno asistido con biberón es la falta de instrucción de los padres respecto a las cantidades que deben consumir sus hijos, sobre todo los lactantes menores. Se sabe que suelen sobrealimentarlos, inclusive es frecuente que los propios médicos sean quienes, en casi todos los casos, sin tener los conocimientos requeridos para calcular la ingesta de estos productos, recomienden estas prácticas vendiendo o regalando muestras 8, aun cuando se sabe y es un hecho que los sucedáneos de leche materna tienen altos contenidos calóricos en sus principales fórmulas de ingredientes. Esto crea malos hábitos alimentarios, lo que constituye uno de los primordiales factores de riesgo de sobrepeso-obesidad y enfermedades crónicas no trasmisibles a muy temprana edad, con repercusiones también en la salud dental como caries de la infancia temprana 29).
La lactancia materna, como ya se explicó, tiene muchos beneficios, no solo favorece el adecuado crecimiento y desarrollo, sino también ayuda a regular la futura conducta alimentaria, pues incide en los hábitos de los preescolares y escolares; las madres con mayor adherencia a dar leche materna a sus hijos tienden a interesarse por una alimentación más saludable para ambos, lo cual desincentiva el consumo de alimentos no saludables y condiciona las preferencias alimentarias a lo largo de la vida del individuo. Esta intervención resulta clave, ya que a una edad temprana se desarrollan los hábitos alimentarios, los que finalmente pueden originar una disminución del riesgo de desarrollar cierto tipo de enfermedades en la etapa adulta 30. En el caso de los niños que recibieron lactancia en ambos grupos, no se pudo evaluar la cantidad consumida ni determinar si esta práctica también la combinaron con otro tipo de alimento (sustituto o sucedáneo), pero se infiere claramente, que al menos en la mayoría de los bebés que recibieron lactancia materna por menos de seis meses (inclusive aquellos que no lactaron), iniciaron el destete y/o complementaron con sucedáneos de alimento materno y pequeñas cantidades de agua.
Para cubrir los requerimientos nutricionales, la alimentación complementaria (o ablactación) debe ser inducida durante un periodo de transición de dos meses; por lo tanto, casi todos los bebés mayores de seis meses exactos de edad deben recibir alimentos complementarios saludables además de la leche materna, y no debe recomendarse el uso de sucedáneos de leche materna porque con el inicio de la ablactación paulatina se logrará equilibrar su dieta. Se debe amamantar a los bebés durante al menos un año y preferiblemente hasta los dos años o más 10. El destete se considera deseable iniciarlo poco a poco, cuando el bebé está por concluir los seis meses de edad para iniciar la lactancia no materna (de origen animal) y la alimentación complementaria (los sucedáneos de leche materna deben estar clasificados en la alimentación complementaria y excluirse del término lactancia no materna), y ambas no deben ser forzadas, ya que el niño podría desarrollar problemas de alimentación en las siguientes etapas de la vida. En estos datos, aproximadamente el 63 % de los niños iniciaron la alimentación complementaria antes de los seis meses, lo que indica una alta prevalencia y sin encontrar diferencias significativas con sexo (p = 0,99), T/E (p = 0,97) e IMC/E (p = 0,37).
La desnutrición es un problema mundial. Los niños son los más vulnerables debido a su rápido crecimiento y a su dependencia de otras personas. Existe un consenso general acerca de los múltiples factores que determinan la desnutrición en los niños menores de cinco años: las enfermedades infecciosas, los determinantes socioeconómicos, demográficos, ambientales, de salud y los cuidados infantiles 28, donde primordialmente la inseguridad alimentaria es el factor más determinante.
La desnutrición por déficit calórico o por sobrepeso u obesidad en edad preescolar se cuantifica mediante el uso de indicadores antropométricos de acuerdo con la edad, como el peso, la talla, el IMC, la toma de circunferencias (cefálica, brazo, pierna, abdomen), así como de pliegues cutáneos, entre otras que proporcionan valiosa información sobre el estado nutricional 31. Las mediciones realizadas en este estudio revelan que aproximadamente el 6,30 % de los menores de cinco años tenía talla baja; 6,3 pp menor que la reportada a nivel nacional, que es del 12,60 % (con mayor afectación en zonas rurales), pero casi a la par con la región de la Ciudad de México (5,90 %) 12, donde ha ido en descenso (7,7 pp desde hace 33 años) 13. Respecto a los indicadores de P/E y P/T, el 10,74 % y el 12,19 % de los menores de cinco años padecían sobrepeso más obesidad, respectivamente. Se encontraron diferencias significativas en los niños, quienes lo padecían más que las niñas (p = 0,002 y p = 0,0001, respectivamente); pero al sumar al resto de los mayores de cinco años (n = 123), esta condición se distribuyó de igual manera en ambos sexos (p = 0,07 y p = 0,06, respectivamente). Para el diagnóstico del estado nutricional mediante el indicador IMC/E, sobrepeso más obesidad se registró el 30,32 %, indicador comparable con los datos nacionales (22,52 pp arriba) 12 y que corresponde al 7,80 % para los menores de cinco años (región Ciudad de México 9,00 %). Dicha prevalencia aumentó a 32,65 % al sumar a los 123 preescolares, lo que equivale a 3,75 pp comparado con el 36,40 % de la población de entre seis años 12, datos estadísticos que hacen eco con lo reportado por la OMS al mencionar que la obesidad infantil ha adquirido dimensiones alarmantes, y la describe como la "epidemia del Siglo XXI" 30. Estas cifras distan de ser satisfactorias para los niños que acudieron a los Cendi de este municipio. Esta condición de sobrepeso más obesidad fue igual entre ambos sexos, tanto en uno como en otro grupo de edades (p = 0,90 y p = 0,88, respectivamente).
Actualmente, debido a la elevada prevalencia de la obesidad infantil que va en aumento, la estimación de la composición corporal en niños ha tomado importante relevancia y, en la mayoría de los casos, la aplicación del IMC se utiliza para determinar la estimación de casos, ya que es un instrumento práctico, útil y económico para el estudio de campo; sin embargo, carece de precisión, pues no discrimina diferencias entre tejidos óseo, muscular y graso, así como su distribución en edades donde el crecimiento y desarrollo es continuo al producirse cambios en la composición corporal. La edad y el sexo marcan diferencias claras pudiendo ser predictivos para la edad adulta, por tanto, haber utilizado dicho predictor en este estudio fue más estadístico que tamizaje 32. En este caso, no se considera la actividad física, por ejemplo, respecto a las diferencias en la masa ósea y muscular. Estimar el componente muscular es necesario, ya que este determina una capacidad funcional a partir del gasto energético mucho más relevante que la masa grasa.
La CB es un indicador del estado nutricional infantil compuesto de reserva calórica (tejido subcutáneo) y proteica (músculo). Se utiliza en casos de malnutrición por déficit, ya que su disminución implica agotamiento de estas reservas 31, y se considera que la evaluación nutricional basada en este indicador (sensible y específica) durante la infancia proporciona los mismos resultados que P/E y P/T, los cuales señalan notorios cambios en el estado nutricional a corto plazo 33. Además de ello, tiene poca relación con el edema, es económico, práctico y universalmente aplicable, independiente del sexo y útil para detectar grupos de riesgo con desnutrición clínica aguda 31,34. Al analizar este indicador, se apreció una prevalencia baja de desnutrición (1,22 %) entre los menores de cinco años, cifra que concuerda con los mismos indicadores que se analizaron para peso bajo en P/E y P/T; no obstante, 42 preescolares estuvieron en riesgo de desnutrición. Al ser la CB un indicador para detectar riesgo de desnutrición por déficit energético-proteico, realmente no resulta útil para determinar la desnutrición por sobrepeso u obesidad y tampoco puede aceptarse como elemento diagnóstico de desnutrición clínica pasada 31.
Los incrementos en peso y talla disminuyeron gradualmente entre los 15 y 48 meses de edad y luego se mantuvieron constantes desde esta etapa hasta los seis años; los incrementos musculares moderados e ininterrumpidos se registraron en ambos sexos. Respecto al área grasa, los incrementos son mayores en las niñas, condición que se equilibra desde los cuatro años y medio y hasta los seis, además, tanto el músculo como la grasa corporal son los elementos que más variaron en el desequilibrio de proteínas y calorías 31,35.
La estimación del componente graso y su relación con las enfermedades crónicas (especialmente la masa grasa abdominal) permitió determinar con mayor precisión el riesgo y de manera directa. En cambio, el IMC presenta una limitación al no permitir diferenciar si la adecuación se debe a un déficit o un exceso de peso en relación con los componentes específicos, situación que subestima o sobrestima la obesidad, ya que el problema real del obeso es el exceso de grasa y no el sobrepeso 32. Con la medición de la DC a partir de la medición de pliegues cutáneos, lo cual depende de su número y ubicación, es posible estimar indirectamente el componente graso para evaluar el sobrepeso y la obesidad 32,35 (la medición directa solo se puede obtener mediante técnicas sofisticadas) 35,36; sin embargo, las ecuaciones para GC presentan fallas sistemáticas en su capacidad predictiva en preescolares al subestimar el porcentaje de GC, especialmente para las niñas. Una de las ecuaciones más utilizadas es la de Brook 19, que fue estimada a partir de una muestra de 30 niños de entre uno y once años con talla baja y obesidad. Por ello, se determinó que evaluar la composición corporal mediante ecuaciones realizadas para grupos diferentes con una realidad epidemiológica distinta (aspectos relevantes en niños en crecimiento) no es adecuado. Lo ideal es crear y validar una ecuación de acuerdo con la realidad de nuestra población 35: en este estudio, encontramos diferencias significativas del porcentaje de GC y GT, que es mayor en niñas, y al analizar el primero en las categorías de peso adecuado con respecto a IMC/E en los menores de cinco años también hubo coincidencia (solo fue mayor en los niños menores de cinco años con respecto a P/T); asimismo, el agua corporal total es mayor en niños, lo que quiere decir que la mayor cantidad de grasa corporal se reflejará en una disminución de la DC y el agua corporal total, por lo que existe una diferencia significativa según sexo y estado nutricional; en niñas, la relación entre el porcentaje de GC y GT es mayor 35. Además de lo mencionado, es pertinente establecer valores de referencia literaria que dispongan los parámetros de definición de obesidad, así como criterios estadísticos que los asocien con complicaciones metabólicas 36. Otro punto relevante en relación al análisis de composición corporal y el estado nutricional respecto a la estimación del porcentaje de GC y GT es considerar la medición de las regiones de muslos y piernas, la cual es relevante para la funcionalidad motriz, aspectos que son importantes en la evaluación de la condición física y que resultan ser un instrumento clave para ayudar en la prevención, control y seguimiento de la salud infantil 32, y la utilización del porcentaje de GC a partir de la medición de los pliegues para diagnóstico de obesidad extrema no es necesaria, ya que en estos casos es tan manifiesta que un diagnóstico certero se logra mediante la observación directa del niño 36.
Durante el proceso de crecimiento y desarrollo se produce una serie de cambios en la composición corporal. En términos generales, desde el nacimiento y los siguientes periodos de la niñez y la pubertad, hay un periodo casi constante de actividad metabólica intensa, con un desarrollo sostenido de la masa muscular y ósea hasta alcanzar la adultez, con ciertos periodos de equilibrio o aumento. Estas variaciones dependen de múltiples factores como edad, herencia, actividad física, alimentación, ambiente, salud, etc. 31,35. Al realizar el análisis de regresión lineal, los incrementos de peso promedio anual que se describen en los niños menores de cinco años coinciden con las medias de referencia para P/E 16. A menudo, un niño con ligero sobrepeso experimenta una rápida ganancia ponderal y se hace claramente obeso por desequilibrio nutrimental y déficit de actividad física. En el presente estudio, resulta notable que los niños mayores de seis años aumentaron en promedio 11,36 kg de peso, muy superior a la media de incrementos previos por cada año (2,3 kg) y casi igual a la suma de todos estos periodos trascurridos (11,78 kg), por ello, 61 niños de la población total están en la categoría de sobrepeso y obesidad, que se distribuyen de igual manera para ambos sexos. A medida que el menor va creciendo, tiende a ser más independiente, lo que puede manifestarse en la selección, obtención y fácil acceso al consumo de productos procesados con mayores aportes calóricos, ya sea en casa o fuera de ella. Al respecto, cabe destacar que en ninguna de sus modalidades debería utilizarse conjuntamente el término "alimento" para describir estos productos ―aunque la OMS define la palabra como cualquier sustancia de consumo humano―, ya que resulta engañoso para el consumidor y vulnera sus derechos. Otro punto de interés es que los niños tienen mayor interés en actividades de ocio y desocupación que no estimulan la actividad física y que fomentan el sedentarismo y estimulan el consumo e ingesta desmedida. Aun cuando el incremento no fue estadísticamente significativo en este grupo para mayores de seis años, esto podría explicar por qué solo una pequeña muestra se encontraba en esta categoría.
El estado anémico como condición nutricional se determina mediante la medición del elemento hierro en la sangre. La anemia, causada principalmente por el déficit en el consumo de este mineral, contribuye de manera negativa en el desarrollo mental, cognitivo y psicomotor, particularmente entre los niños menores de cinco años 37. Las prevalencias de anemia en el transcurso de 13 años fueron disminuyendo de 31,60 % 11 o 31,70 % 13 en 1999; 26,80 % 11 o 26,10 % 13 en 2006; 23,30 % 11 o 24,4 % en 201213; pero en el transcurso de los seis años posteriores al último reporte, la cifra aumentó 9,2 pp o 8,1 pp alcanzando el 32,50 %, por tanto, retrocedió casi 1 pp a lo reportado en 1999 11. En este grupo de edad, la prevalencia fue baja (5,23 %) en comparación con los datos más recientes de salud nacional, inclusive por región geográfica (Ciudad de México 31,10 %) 11; no se encontró diferencias significativas entre niños y niñas (p = 0,09). Entre los niños menores de cinco años, la mayor prevalencia y riesgo de deficiencia de este mineral se observan en el segundo año de vida 11,13,21,38,39, donde la prevalencia nacional es la mayor de todas, de manera significativa, entre los menores de cinco años, con 48,20 % (más del doble de la reportada en los niños del grupo de cuatro años que fue la más baja con 20,60 %)11. Se observó que, a medida que avanza la edad, la prevalencia de anemia disminuye (al incluir en el análisis a los niños mayores de cinco años la prevalencia disminuyó al 4,12 % y fue mayor en niñas [p = 0,02]). La prevalencia de anemia más notoria en el grupo de niños de entre uno y dos años fue 33,33 %, lo que corresponde a un tercio de todo el grupo de estudio. Al realizar un análisis de asociación entre esta variable no hubo diferencias significativas con P/T (p = 0,31), T/E (p = 0,07) e IMC/E (p = 0,44).
En conclusión, a pesar de las múltiples medidas implementadas, la malnutrición infantil sigue siendo uno de los problemas de salud más difíciles de abordar, con resultados largos y desalentadores que son escasamente satisfactorios e impactan en la vida adulta. La lactancia materna exclusiva prolongada, al menos durante seis meses, es la alimentación ideal del recién nacido y del lactante y, en definitiva, es fundamental evitar el uso de sucedáneos de la leche materna y no adelantar la introducción de la alimentación complementaria antes de este periodo.
La edad preescolar es clave para el desarrollo de conductas adecuadas en alimentación y actividad física, lo que resultará en un estado nutricional y crecimiento adecuados. La reducción de la ingesta calórica con una dieta bien equilibrada y un aumento de la actividad física son útiles para hacer frente a los problemas nutricionales en los preescolares. Los Cendi podrían ser los espacios adecuados para establecer algún programa especializado en nutrición y actividad física, ya que aquí se preparan alimentos; además, el programa incidiría a una edad temprana, lo que facilitaría también la capacitación a los padres respecto a la adecuada alimentación para sus hijos y la práctica regular de actividades que fomenten la actividad física, el ingenio y la ocupación.
