Introducción
La desnutrición infantil es un problema de salud pública urgente que afecta desde hace tiempo a las comunidades indígenas wichís del norte de la provincia de Salta, Argentina 1,2. Los wichís ("gente" o "pueblo", en su idioma) son una etnia de aproximadamente cuarenta mil personas que habitan en las provincias argentinas de Chaco, Formosa, Salta y Jujuy. Sus antepasados habitaron las zonas occidentales de la región del Gran Chaco, pero con el tiempo fueron desplazados hacia el norte del río Bermejo y hacia el sureste de la región chaqueña, donde formaron aldeas o comunidades emparentadas entre sí y administradas por un jefe anciano o cacique y un consejo comunitario de hombres (huef o huet) 3. Sin embargo, desde la aparición del Movimiento Nacional Campesino Indígena impulsado en 2003 4, algunas mujeres se convirtieron en caciques y jefas de familia, y asumieron la responsabilidad de impartir mayormente los cuidados, sustento y protección de la comunidad. Antiguamente, los wichís vivían de la caza de animales (quirquincho, yacaré y conejo), la pesca y la recolección de frutos silvestres (cocos, algarroba, porotos, cimarrones, tuna, tasi y miel). Posteriormente, las comunidades modificaron sus formas de alimentarse y vivir debido a la pérdida de los recursos naturales, como consecuencia del desmonte, el continuo desplazamiento de las comunidades hacia otras tierras, la expropiación y la canalización de los ríos para la actividad agrícola. Sigue vigente la recolección de chaguar, una planta silvestre utilizada para elaborar artesanías textiles que sirve de sustento económico 5. En cuanto a las creencias espirituales, los wichís creen en la existencia de un ser superior que gobierna el mundo, así como en la presencia de seres de la naturaleza y en los espíritus de sus ancestros, los cuales habitan en los montes. Asimismo, tienen la fuerte convicción de que las plantas y los animales tienen alma y son sagrados. La vivienda típica del pueblo wichí es una choza construida con materiales del entorno como ramas o varas de madera y barro. Algunas comunidades cercanas a las ciudades tienen acceso a casas de material noble o de madera construidas por el gobierno, pero la mayoría no cuenta con servicios básicos de agua potable, desagüe ni electricidad 3,5.
Entender la problemática de la desnutrición infantil wichí supone un análisis complejo, multidimensional y no reduccionista 2,6, que debe interpretarse desde la interrelación de "posiciones" y "disposiciones" de los diferentes agentes sociales intervinientes (comunidad, institución sanitaria, profesionales de la salud, organizaciones privadas, entre otros) 6,7. Las representaciones sociales (RS) son una forma de conocimiento elaborado y compartido socialmente 8, orientado a la práctica cotidiana y que interviene en la construcción de una realidad común del conjunto social 8,9. En cuanto a opiniones, creencias y significados que circulan socialmente, las RS tienen un impacto directo en las prácticas alimentarias y de cuidado de los niños de cada comunidad 10-12. El estudio de las RS de la desnutrición -que construyen y reconstruyen los profesionales de salud, las propias comunidades, los grupos y los cuidadores de los niños afectados- puede dar una aproximación más profunda y completa de los condicionantes de esta problemática desde las propias voces de los actores involucrados 7,12,13. De este modo, posibilita planteamientos de acciones públicas que impacten positivamente y de manera continua 7,14.
Pierre Bourdieu (1930-2002), sociólogo francés destacado de la época contemporánea, desarrolló la teoría de los campos, que puede usarse para comprender diferentes realidades sociales y sanitarias (15,16). Llevar esta teoría al ámbito de las ciencias de la salud puede ser útil para entender la desnutrición infantil como construcción social y comprender las desigualdades existentes entre los agentes sociales 16. La teoría propone un pensamiento relacional entre estructuras externas objetivas (posiciones de los seres humanos dentro de los campos y los capitales que posee cada uno), las estructuras internas subjetivas (habitus y disposiciones de los agentes) y las prácticas sociales 15,16. Un campo es una esfera de la vida social que se ha ido autonomizando progresivamente a través de la historia en torno a cierto tipo de relaciones sociales, intereses y recursos propios. Los agentes sociales actúan en el campo según la tenencia de capitales 15. Estos son bienes materiales o inmateriales que otorgan a los agentes poderes y posiciones desiguales, y son la fuerza que impulsa las relaciones con los demás. Los capitales que más peso tienen en el espacio social no están fijados a priori, sino que varían de manera sociohistórica 16,17, y su análisis puede converger en realidades que no necesariamente se perciben a simple vista 17. Por último, el habitus se entiende como un sistema de disposiciones para ver, pensar, gustar, sentir y vivenciar, según los principios de generación y percepción de las prácticas sociales. El habitus es lo que hace que los agentes que lo poseen se comporten de cierta manera en ciertas circunstancias 18,19.
El objetivo de la investigación fue abordar las RS de la desnutrición infantil en padres, madres o tutores de la comunidad wichí de Tartagal, Salta, así como en profesionales de la salud, utilizando la teoría de los campos de Bourdieu.
Materiales y métodos
Diseño y población de estudio
Este trabajo se llevó a cabo mediante una metodología cualitativa, desde el paradigma sociocrítico e interpretativo 20 acerca de las RS de la desnutrición infantil en padres, madres o tutores de niños de la comunidad wichí del norte de la provincia de Salta, Argentina, así como en profesionales de la salud del área de referencia del hospital cabecera. Se realizaron visitas al hospital en repetidas oportunidades ―al Servicio de Alimentación y al Centro de Recuperación Nutricional―, también a centros de salud del área de referencia y a las familias, referentes y madres wichís de niños con diagnóstico de desnutrición infantil. Las técnicas utilizadas consideraron observación participante, entrevistas en profundidad y entrevistas a grupos focales, hasta alcanzar la saturación teórica de la información. Intervinieron dos grupos compuestos por madres wichís y líderes de la comunidad y otros dos grupos en los que participaron solo profesionales de salud del área operativa del hospital 21,22. Se contó con el consentimiento informado de los sujetos de estudio. Los instrumentos utilizados incluyeron diario de campo, grabadora de voz de los dispositivos móviles (celulares), protocolos de tratamiento y seguimiento sanitario, alimentario y nutricional de los niños afectados.
Variables y mediciones
Las variables emergentes se organizaron en torno al campo social analizado, que correspondió al ámbito sanitario, y estuvieron conformadas por los capitales (poderes), entendidos como fuerzas dentro de ese campo, que se pusieron en juego entre los agentes sociales (profesionales ―médicos, nutricionistas, enfermeros y agentes sanitarios―, madres, padres o tutores de niños con desnutrición, caciques y referentes de su comunidad). Los capitales en juego fueron el cultural (incorporado, objetivado e institucionalizado), el económico, el social y el simbólico. El capital cultural incorporado correspondió a la forma de disposiciones duraderas dentro del campo social, el estado objetivado fueron los bienes culturales (cuadros, libros, diccionarios, instrumentos, maquinaria) y el estado institucionalizado, la forma de objetivación de las propiedades, que son totalmente originales. El capital económico estuvo representado por el poder adquisitivo, los bienes materiales y las formas de sustento tanto de la comunidad como de los centros de atención de salud. El capital social se refirió a las relaciones sociales entre los agentes, los lazos sociales y los compromisos de reciprocidad entre ellos. Por su parte, el capital simbólico se manifestó como estatus y valoración por el grupo en el espacio social analizado. El habitus estuvo representado por las RS de la comunidad y de los profesionales de salud sobre la desnutrición infantil 18,19.
Análisis de los resultados
El proceso de investigación fue dialógico y espiralado, desde la teoría a la práctica y viceversa para así construir y entender las RS desde el paradigma cualitativo. Con la información recabada, se procedió a la triangulación (intramétodo) 22 y a la explicación desde la teoría de los campos. Se llevó a cabo un análisis de las categorías de las variables emergentes organizadas en torno a las posiciones y disposiciones de los agentes, según los capitales que se pusieron en juego. Las categorías fueron dominantes/dominantes, dominantes/dominados y dominados/dominados, de acuerdo con los capitales que prevalecieron y acumularon cada uno de los agentes 18.
Consideraciones éticas
El protocolo de investigación para realizar la observación y las entrevistas fue aprobado por el Comité Central de Ética del Ministerio de Salud Pública de la Provincia de Salta (Exp. 0100321-258640/2022-0) y por el Comité de Bioética de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Salta (Res. CD 136/23).
Resultados
La Figura 1 muestra el campo social de la desnutrición infantil, el cual fue analizado en esta investigación junto con sus componentes.
En las familias wichís, el capital económico estuvo representado por ingresos de subsistencia que no llegaron a cubrir la canasta básica (indigentes, trabajo informal); además, la comunidad no contaba con las condiciones básicas de vivienda digna, saneamiento, acceso al agua segura y eliminación adecuada de las excretas. Las familias más cercanas a la ciudad (kilómetros 3 y 4) pudieron habitar en viviendas de material construidas por el gobierno, pero sin servicios de electricidad, agua, ni baños. Por otro lado, las familias más alejadas (kilómetros 6 y 13) residían en casillas de madera, con techo de chapa o caña y piso de tierra; las redes de agua estaban instaladas por fuera de las casas. Los ingresos para su sustento provenían de ayudas del Estado por medio de transferencias, así como de la venta de artesanías de chaguar, palo santo y/o cerámica, y otras actividades informales como la venta de comida. La mayoría de las familias carecía de tierras propias, ya que habían sido desplazadas de sus territorios ancestrales. Dichas tierras se usaron para el desmonte, la quema o la producción de monocultivos como la soja. Algunas familias fueron trasladadas o desalojadas hacia zonas más alejadas de la ciudad o hacia el costado de las rutas. Como acciones aisladas y no coordinadas con la institución sanitaria, las organizaciones sociales y particulares contribuyeron con la comunidad a través de la donación de ropa, alimentos y medicamentos. En los centros de atención de la salud, este capital estuvo representado por escasos insumos médicos para el tratamiento de la desnutrición. En general, los profesionales refirieron estar "saturados" y "exhaustos" por la falta de recursos e insumos, asimismo, destacaron que la cobertura de la atención primaria de salud solo alcanzó a la mitad de las familias.
El capital cultural de los profesionales de la salud estuvo avalado por las universidades y centros educativos que emitieron el título; igualmente, estuvo representado por los saberes impartidos por la propia institución sanitaria y la experiencia adquirida en su trayectoria laboral. En general, pocos profesionales tuvieron formación oportuna en aspectos de "interculturalidad" y "cultura wichí". El abordaje de la desnutrición infantil se realizó a través del tratamiento de la sintomatología, en sentido médico, sin incorporar aspectos relacionados con las costumbres, valores, creencias y actitudes de la comunidad. La aplicación de la medicina fue de tipo científico y formal, con la ayuda de la farmacología y los diagnósticos, mediante exámenes físicos y complementarios o auxiliares. Este tratamiento, protocolizado y generalizado para todos los niños por igual, no tuvo en cuenta los determinantes de la salud-enfermedad según la cosmogonía wichí, lo que limitó el abordaje integral de la problemática. Por un lado, las organizaciones sociales ayudaron con bienes materiales y, por otro lado, impartieron conocimientos diferentes a los de los wichís, de carácter dogmático. En contraposición, los saberes de la comunidad fueron de tipo ancestrales sobre el proceso de salud-enfermedad y formas de interpretarlo en concordancia con esas creencias. Los caciques y líderes validaron este conocimiento y las prácticas para tratar la desnutrición y otros problemas asociados, como las diarreas y las enfermedades respiratorias (consumo de alimentos propios de la cultura wichí y nivel de alarma bajo, consumo de ciertos yuyos). Las comidas fueron la tortilla de trigo, el guiso y la sopa, y se agregaron principalmente cereales (arroz, fideos) y algún vegetal. Antiguamente se utilizaban las vasijas para aclarar y filtrar el agua, sin embargo, esta práctica se perdió. Las madres y caciques tuvieron un bajo grado de alfabetización, la mayoría solo culminó los estudios primarios. La difusión de la cultura fue predominantemente oral y se caracterizó por maneras de crianza que favorecieron la proximidad y apego a los hijos. En el capital cultural, las artesanías tuvieron un rol importante ya que, a través de ellas, expresaban su arte y su relación con la naturaleza.
El capital simbólico en la comunidad estuvo representado por el estatus y la alta valoración de los caciques y las formas de curación aceptadas en la comunidad. Aquí se evidenció un desacuerdo con los profesionales de la salud y la institución sanitaria, ya que las formas de tratamiento de la desnutrición se consolidaron en torno al modelo hegemónico biomédico, mas no según el modelo ecológico-intercultural.
El capital social estuvo representado, entonces, por las relaciones entre los agentes sociales, las cuales fueron tensas debido a los desacuerdos en el abordaje de la desnutrición infantil. Las desigualdades se evidenciaron en los tiempos, formas y enfoques de tratamiento de los profesionales, que fueron muy diferentes a los de la comunidad wichí. Los privilegios de acceso a la cobertura y asistencia sanitaria entre los miembros de la comunidad contribuyeron a acrecentar estas desigualdades.
Por último, el habitus se compone de las RS de la desnutrición infantil. Entre los profesionales, la enfermedad se consideró como "física, biológica y curativa", y el peso se clasificó como "bajo y muy bajo". Asimismo, se refirieron a la comunidad wichí como "una población problemática que no retornaba a los controles" y "con lenguaje y prácticas socioculturales no compartidas por ellos". Para estos agentes, las causas de la desnutrición eran el resultado de "sus propias prácticas culturales"; además, refirieron que se encontraban saturados por la "falta de recursos e insumos", el "abandono de las autoridades políticas" y el "escaso reconocimiento de su labor". En contraposición, la comunidad señaló que "los niños desnutridos son flaquitos y bajos" y que tuvieron "problemas para aprender en la escuela". La salud se entendía como la "armonía con la naturaleza-cuerpo-espíritu-mente". Los cuerpos sanos se concibieron como "vasijas con vacío", mientras que un cuerpo enfermo como una "vasija donde entra la mentira", donde "hay dolor", mientras que los "seres" causan la enfermedad. Para los wichís, las madres eran las únicas que cuidaban bien a sus hijos. Las RS se transformaron en prácticas sociales como la consulta que hacían las madres a los caciques y líderes de la comunidad respecto a temas de cuidado de los niños en vez de acudir a un profesional de salud, o bien recurrían a los profesionales con una mirada intercultural, avalados por el cacique (con historia de buen trato hacia la comunidad). En general, las familias consumían alimentos que estaban acostumbrados a preparar (guiso, sopa y tortillas). Con respecto al trato, las madres suelen dirigirse a los niños de manera pausada, con miradas y tonos bajos de voz. Para la comunidad wichí, el tono de voz elevado de los profesionales se interpretó como "gritos" o "retos", lo que generó y silenció sus propias voces.
En el campo sanitario, los capitales se distribuyeron de manera desigual y, en consecuencia, existieron dominantes y dominados. Los dominantes/dominantes estuvieron representados por la institución sanitaria y el Estado, que impusieron las reglas de juego, mientras que los dominados/dominados fueron las comunidades indígenas, madres y familias wichís que debieron aceptar dichas reglas.
Discusión
Del análisis de las RS de la desnutrición infantil desde la teoría de los campos, se pudo observar que existieron diferencias entre los capitales desde la mirada de la comunidad wichí con respecto a la de los profesionales. Para los profesionales sanitarios y organizaciones sociales, el capital económico, entendido como "recursos e insumos institucionales", fue más importante que los otros capitales; mientras que para la comunidad wichí, los que tuvieron más peso fueron el económico en interrelación con el cultural, que incluyeron la capacidad de autosustento y los facilitadores interculturales.
Los intentos por disminuir estas desigualdades originaron tensión y mucha presión social, tales como rechazos ante los pedidos de la comunidad, desencuentros lingüísticos, ruidos en la comunicación, planificaciones e intervenciones descontextualizadas. A raíz de ello, se presentaron discrepancias en las RS, así como en las formas de acompañamiento y enfoques para abordar la desnutrición entre los agentes sociales. Estos desencuentros se evidenciaron entre 1) la atención a los indicadores sanitarios versus la atención intercultural, 2) el lenguaje y cosmovisión wichí versus el idioma español, 3) el enfoque biomédico hegemónico versus el ecológico y 4) el acompañamiento de la comunidad basado en el asistencialismo versus el basado en el respeto por la cultura wichí.
El mercado simbólico estuvo determinado por un sistema de salud hegemónico, occidental, positivista y patriarcal, donde los profesionales fueron los poseedores de saberes en cuanto a la salud, la prevención, la promoción y el tratamiento de la desnutrición. Las organizaciones sociales, por su parte, impusieron nuevas prácticas, pero de utilidad para la aplicación del poder. Los intermediarios en este campo fueron los dominantes/dominados, a saber, profesionales sanitarios con enfoque intercultural, respetuosos de la cultura wichí y de sus formas de manifestación, que debieron adecuarse a las políticas sanitarias del modelo hegemónico.
Diversos autores han analizado la realidad de la comunidad wichí con respecto a los condicionantes socioculturales que influyen en el proceso salud-enfermedad. Algunos de ellos 4,20,21 concluyeron que las estrategias de intervención en los niños wichís con desnutrición deben contemplar la atención y cuidado a sus familias y respetar los procesos sociohistóricos de la comunidad. Asimismo, el costo-efectividad de las propuestas de intervención se relacionó con el análisis de la situación a nivel local y con su adopción por parte de la comunidad 23,24,25. Leavy P 26 determinó que la autoproducción de alimentos y el habitar en una vivienda son necesarios para mejorar el estado nutricional de los niños, lo cual se vio limitado por la falta de acceso a las tierras rurales y por no poseer los títulos de tenencia. La autora también destacó que "la vulneración de derechos territoriales de las poblaciones indígenas constituye un factor determinante para comprender la emergencia de déficits nutricionales en la población infantil". Entre los condicionantes del tratamiento de la desnutrición infantil se encontraron el bajo grado de alfabetización, la falta de redes de apoyo comunitarias 24-27, las prácticas culturales de alimentación (consumo de guiso) y las creencias instauradas en la comunidad acerca de la lactancia materna 27-30. Igualmente, residir en la zona rural, pertenecer a la etnia indígena y que los padres no cuenten con una ocupación que genere los ingresos económicos necesarios condicionaron un mayor porcentaje de niños con desnutrición en las familias 20,31,32. Los estudios citados se centran en entender las RS desde la perspectiva de la comunidad wichí; sin embargo, la presente investigación avanza en la confrontación de dichas RS con las de los profesionales de la salud, con el objetivo de establecer puntos de encuentro y desencuentro que condicionan el tratamiento de la desnutrición infantil. Asimismo, se utilizó la teoría de los campos de Bourdieu para explicar las desigualdades existentes en el campo analizado, con el fin de entender las posiciones y disposiciones de los diferentes agentes sociales involucrados en la problemática.
En conclusión, el abordaje de las RS de la desnutrición infantil por parte de los agentes sociales involucrados permitió interpretar el campo sanitario desde una perspectiva holística y multidimensional. Asimismo, la teoría de los campos utilizada en este contexto ayudó a la comprensión de los abordajes y mecanismos que inciden en el proceso salud-enfermedad de la desnutrición infantil a través de disposiciones aprendidas socialmente.
Dado que existieron desencuentros y desigualdades entre los profesionales de salud y la comunidad para tratar la problemática, es recomendable promover modos de ser, hacer y pensar de los profesionales en un sentido intercultural. De esta manera, se lograría un involucramiento más estrecho con la comunidad wichí, desde una perspectiva integral y con planteamientos de una política pública efectiva para abordar la problemática de la desnutrición infantil en sus niños.
