Introducción
El término "Cloves" se refiere a un sobrecrecimiento lipomatoso congénito, acompañado de malformaciones vasculares, nevos epidérmicos, escoliosis y anomalías esquelético-espinales 1. Este acrónimo proviene del inglés Congenital Lipomatous Overgrowth Vascular malformations Epidermal nevi, Skeletal/Scoliosis/Spinal abnormalities2. Por su parte, el síndrome de Klippel-Trenaunay se presenta cuando las malformaciones vasculares son en la piel y existe hipertrofia de tejidos blandos y óseos que afecta a una extremidad, con mayor frecuencia a las inferiores, así como presentación de la tríada de manchas de vino de Oporto: venas varicosas, hipertrofia ósea y de tejidos blandos 3.
Estas dos presentaciones clínicas son secundarias a una mutación en mosaico heterocigótica en el gen que codifica la subunidad catalítica alfa de la fosfatidilinositol-3-quinasa (PIK3CA), que ocurre de manera temprana en el desarrollo embrionario. Esta mutación es resultado de una hiperactivación de la vía de señalización, que conduce a un crecimiento anormal de los tejidos, células epiteliales y mesenquimales 4. Ello provoca anomalías de las extremidades como sindactilia, polidactilia e hipertrofia (difícil de notar en el recién nacido) 5.
El diagnóstico confirmatorio es mediante la identificación de la mutación en mosaico de PIK3CA en el tejido proporcionado, sin realizar un cultivo previo, mediante una secuenciación profunda 6.
El tratamiento de ambos síndromes debe ser multidisciplinario por lo que tienen que intervenir dermatólogos, genetistas, angiólogos, radiólogos, cirujanos y cirujanos pediatras 6. Este se basa en el control de los brotes inflamatorios y de las complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas superficiales de los angioqueratomas, así como la intervención quirúrgica de reducción en caso de hipertrofia 7. Lo recomendable es realizar un examen clínico anual o frecuente debido a la evolución de las manifestaciones.
Presentación del caso
Paciente de sexo femenino, de 29 años, originaria del estado de Puebla, inicia su padecimiento actual en el año de 1996, caracterizado por un aumento de volumen en la región glútea y la pantorrilla izquierdas. Refiere la realización de resección de sendas angiodisplasias, que incluyó una lesión colorrectal con colostomía y posterior restitución del tránsito intestinal a los seis meses. No presenta récord quirúrgico ni estudio histopatológico.
En el 2008, presentó síndrome anémico, sangrado del tubo digestivo bajo y dolor en el flanco izquierdo, por lo que ameritó múltiples transfusiones. Se le realizaron estudios de imagen, reportando angiodisplasias en la región rectosigmoidea, el útero, el cérvix, la vulva y la región abdominal anterior, así como quistes en el riñón, el mesenterio y el bazo. Se le realizó angioembolización.
En el 2014, se le practicó una colonoscopia, con hallazgos de ectasia venosa en el ciego y el colon izquierdo, proctocolitis infecciosa versus inflamatoria. En noviembre de ese año, se realizó un ultrasonido pélvico que reportó hemangioma de cérvix y útero con compromiso de las paredes vaginales. Una nueva colonoscopia encontró ectasia vascular extensa en el recto y el sigmoides con presencia de várices; se aplicó argón plasma e inyección de policocanol.
En 2015, una resonancia magnética abdominal evidenció hemalinfongioma del piso pélvico con extensión a región glútea, muslo y tejidos blandos del pubis. En agosto, otra resonancia reportó un tumor vascular dependiente del glúteo izquierdo. Se realizó una cirugía con disección por planos hasta la cavidad pélvica a parametrios debido a una lesión desplazante de útero, vejiga y recto, y se expandió hasta el tejido celular subcutáneo anterior del abdomen. La arteriografía de control reportó cambios posquirúrgicos con ectasia del tronco venoso iliaco interno izquierdo, sin evidencias de hemolinfagioma residual.
En el 2017, presentó hemorroides de grado I, y la colonoscopia encontró angiodisplasia en el recto asociada a hemangioma; se aplicó argón plasma y se obtuvo un resultado satisfactorio. Luego de un mes, una nueva colonoscopia reportó ectasia en el recto con mucosa irregular, cambios por probable hemangioma. Se le realizó una resonancia magnética abdominal en plano sagital con contraste, en la que se apreció una imagen de la pared colorrectal con hiperintensidades compatibles con material de angioembolización por antecedente de hemangioma, columna lumbar con rectificación de lordosis e imágenes heterogéneas en región pélvica compatibles con secuelas de malformaciones arteriovenosas embolizadas previamente (Figura 1a y Figura 1b).
Figura 1 Resonancia magnética abdominal en plano sagital con contraste. 1a) Pared colorrectal con angioembolizaciones y columna lumbar con lordosis. 1b) Imágenes heterogéneas en región pélvica por secuelas de malformaciones.
En el 2020, una angiotomografía reportó incremento del calibre proximal de la vena porta, esplenomegalia secundaria a quistes complejos múltiples y granulomas en el hueco pélvico. La radiografía de cráneo y columna mostró hiperostosis, escoliosis y cuerpos vertebrales anchos compatibles con megaespondilodisplasia.
En el 2021, presentó nuevamente dolor en el flanco izquierdo, por lo que se le realizó una esplenectomía abierta, reportando bazo multiquístico, el mayor de 2 cm por 1,5 cm, con patrón vascular clásico, bazo accesorio quístico en la cola del páncreas. Histopatología diagnosticó hemolinfangioma cavernoso que sustituye al 90 % del parénquima esplénico. En el servicio de genética se realizó el diagnóstico de síndrome Cloves.
En 2022 se le realizó una tomografía, la cual reportó múltiples nódulos en la cavidad abdominal, retroperitoneal y el hueco pélvico; requirió medio de contraste por proceso inflamatorio en el recto, hallándose múltiples granulomas en el hueco pélvico y la pared rectal.
Actualmente, la paciente se encuentra bajo seguimiento de datos de sangrado del tubo digestivo con colonoscopias periódicas, por parte del servicio de coloproctología, y tratamiento médico a base de mesalazina y medidas higiénico-dietéticas. Presenta hemorroides de tipo I, angiodisplasias en el recto y en el pie, en el cuarto ortejo (Figura 2a y Figura 2b).
discusión
Ambos síndromes comparten similitudes tanto en la presentación clínica como en la mutación del gen PIK3CA, por ende, representan un desafío para el diagnóstico y el tratamiento, por lo que requieren atención multidisciplinaria 8.
Como se mencionó, el síndrome de Klippel-Trenaunay es la combinación de malformaciones vasculares que afectan al tejido de alguna extremidad inferior 9. La similitud con el síndrome Cloves los vuelve un reto diagnóstico, pues ambos presentan sobrecrecimiento vascular, malformaciones venosas y linfáticas, crecimiento excesivo y deformidad de huesos o tejidos blandos, problemas funcionales, además del tromboembolismo venoso asociado 5. El diagnóstico definitivo de ambas condiciones es por detección del gen PIK3CA (presente en esta paciente), y deben buscarse intencionadamente anemia y marcadores inflamatorios, además, debe complementarse con estudios de imagen 10.
El síndrome Cloves raramente es no hereditario, y en el caso presentado se documentaron características concordantes como infecciones, tumores benignos y malignos, venas ectasias y anomalías de las extremidades y la columna 11. El síndrome de Klippel-Trenaunay presenta malformaciones en placas de vino de Oporto en las extremidades (también reportadas en el caso) y caras laterales del tronco 1. Además, se acompaña de tromboflebitis y falla cardiaca congestiva (entre el 20 % y el 45 % de los casos), tromboembolia pulmonar, hematuria y hemorragia gastrointestinal (entre el 4 % y el 25 % de los casos) e hipoplasia linfática (entre el 4 % y el 25 % de los casos) 12.
El diagnóstico diferencial estableció la ausencia de anomalías rotacionales por sobrecrecimiento en los miembros, propias del síndrome de Klippel-Trenaunay, y la presencia de escoliosis, correspondiente a Cloves 10.
El tratamiento es complejo, además de ello, no existen pautas terapéuticas bien establecidas sobre cómo llevarlo a cabo para ambos casos, solo se hace hincapié en que se debe tener un seguimiento estrecho por si algunas de las características clínicas llegaran a presentarse 13.
