INTRODUCCIÓN
Las víboras del género Bothrops spp. pertenecen a la familia Viperidae, que comprende alrededor de 200 especies de serpientes 1. Anualmente, en América Latina se registran 15 mil casos de envenenamiento por serpientes, con 3400-5000 muertes 2. En América del Sur, Bothrops spp. es responsable del 80 %-96,6 % de los accidentes causados por serpientes 3,4. En el Perú, se han identificado 47 especies venenosas; destacan en la familia Viperidae los géneros Bothrops (veinticuatro especies), Lachesis (una especie) y Crotalus (una especie) 5. Específicamente, la especie Bothrops pictus, conocida como "jergón de la costa", se encuentra exclusivamente en la costa central, el norte peruano, Huánuco y Huancavelica 5,6. En el año 2021, se registraron 1837 casos con una incidencia de 5,4 por cada 100 mil habitantes 6.
Desde 1990, en relación con el caso clínico, Henríquez-Camacho et al. reportaron 23 casos de ofidismo en el Hospital Nacional Cayetano Heredia; en todos ellos se identificó a la serpiente agresora como el "jergón de la costa", y en cinco casos se logró capturar al ofidio, clasificándose como Bothrops pictus7. El 82,6 % de los afectados eran varones, con una media de edad de 38 años; la sintomatología más común fue el dolor y el edema local, y entre los signos clínicos predominó el aumento del volumen local (95,7 %), eritema (87 %) y equimosis (47,8 %) 7.
El mecanismo de acción del envenenamiento por la mordedura de Bothrops spp. presenta una fisiopatología compleja; implica enzimas como las metaloproteínas de zinc, que generan hemorragias. Clínicamente, esto se manifiesta con síntomas y signos locales como edema, dolor, enrojecimiento y necrosis, así como manifestaciones sistémicas caracterizadas por trastornos de la coagulación, trombosis, insuficiencia renal y hemorragias 7.
Dado el material limitado y la antigüedad, este estudio aborda las características clínicas y narrativas del paciente, con el propósito de fomentar futuras investigaciones. A continuación, se presenta el reporte del caso de un paciente hospitalizado en el servicio de infectología de un hospital de nivel IV en Lima, Perú.
CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente varón de 44 años, originario de Apurímac, que actualmente reside en el distrito de Cieneguilla, es jardinero de ocupación y no presenta antecedentes relevantes. Tuvo un tiempo de enfermedad de tres horas y acudió por referencia al servicio de Emergencia del Hospital Edgardo Rebagliati Martins para recibir tratamiento antiofídico.
El cuadro clínico es el siguiente: según el relato cronológico del paciente, aproximadamente a las 8:00 horas, mientras trabajaba en la maleza, sintió un dolor lancinante en el tercer dedo izquierdo. Al retirar la extremidad, observó una serpiente de alrededor de 30 cm de longitud, de color gris, con manchas marrones y cabeza triangular. Acudió al puesto de salud más cercano, donde recibió ketorolaco intramuscular, y luego fue remitido al hospital más cercano debido a que no contaban con suero antiofídico. Al llegar a la sala de emergencia, recibió hidratación y antibióticos (ceftriaxona 2 g vía EV cada 24 horas; clindamicina 600 mg vía EV cada 8 horas), además de la colocación de una sonda de Foley. Los exámenes de laboratorio al ingreso mostraron que el examen de orina estaba ligeramente turbio, con un pH de 5,5, sangre 1+, entre 11-15 hematíes por campo y entre 0-3 células epiteliales por campo. Los demás exámenes se encuentran en la Tabla 1.
Tabla 1 Exámenes de laboratorio tomados el día del internamiento
| Prueba auxiliar alterada | Resultado | Rango normal |
|---|---|---|
| Hemoglobina | 16,7 g/dl | 13-18 g/dl |
| Hematocrito | 47,7 % | 42 %-52 % |
| Leucocitos | 11 600 u/l | 6000-10 000 u/l |
| Segmentados | 8810 u/l | 1500-8000 u/l |
| Monocitos | 1370 u/l | 200-1000 u/l |
| Plaquetas | 138 000 u/l | 150 000-450 000 u/l |
| INR | 1,31 | 0,8-1,2 |
| TP | 17,2 s | 11-13,5 s |
| Urea | 39 mg/dl | 7-20 mg/dl |
| TGO | 34 U/l | 5-40 U/l |
| TGP | 45 U/l | 7-56 U/l |
| Fibrinógeno | 284 mg/dl | 200-400 mg/dl |
| TTPA | 47,1 s | 25-35 s |
INR: índice normalizado internacional; TP: tiempo de protrombina; TGO: aspartato aminotransferasa; TGP: alanino aminotransferasa; TTPA: tiempo parcial de tromboplastina activada.
Las funciones biológicas se mantuvieron, con un estado general regular. No se palparon adenopatías. La presión arterial fue de 100/70 mmHg; FC: 95 lpm; FR: 12 rpm. La temperatura fue de 36,6 °C. En cuanto a la piel, se observó edema en el miembro superior izquierdo, principalmente en la parte distal. Además, se identificaron una lesión eritematosa en la región interna del bíceps braquial de aproximadamente 2 x 3 cm, una lesión equimótica en la región lateral del pectoral mayor izquierdo de 3 x 4 cm y una lesión violácea en el borde ungueal del tercer dedo izquierdo (Figura 1).
Figura 1 Lesión violácea en borde ungueal del tercer dedo izquierdo luego de la mordedura de Bothrops pictus
En los exámenes físico de tórax, pulmones, sistema cardiovascular, abdomen y genitourinario no se identificaron alteraciones. En el examen neurológico, el paciente mantuvo un nivel de conciencia alerta, con una puntuación de la escala de Glasgow de 15/15. La función motora mostró una disminución en la movilidad de los dedos de la mano izquierda, experimentando dolor durante la abducción del brazo izquierdo. El reflejo osteotendinoso fue positivo (+) y el reflejo de Babinski, negativo (-). Se le administró una dosis única de antitoxina antitetánica intramuscular y antibotrópico polivalente 10 ml, dos viales.
En el segundo día de hospitalización, se solicitó un hemograma de control. Los resultados mostraron hemoglobina de 14,4 g/dl; plaquetas: 198 000 mm3; leucocitos: 6610 mm3; segmentados: 4430 mm3; creatinina: 0,99 mg/dl; tasa de filtración glomerular: 95 ml/min/m2; flujo urinario: 1,28 cc/kg/h; urea: 14,8 mg/dl; PCR: 4,08 mg/l; fibrinógeno: 419,3 mg/dl; tiempo de protrombina: 13,6 s; INR: 1,07 s, y creatinina quinasa: 172 U/l. Se solicitó una ecografía Doppler, la cual mostró edema en el tejido celular subcutáneo en el miembro superior izquierdo, no se evidenció presencia de trombosis venosa profunda o superficial. Se observó una expansión de las lesiones equimóticas (Figura 2).
Figura 2 Expansión de la lesión equimótica al segundo día de hospitalización en la región lateral del pectoral mayor izquierdo y el bíceps braquial
En el cuarto día de hospitalización, se solicitó un examen de orina completo; el resultado fue amarillo transparente, con un pH de 6,0, ausencia de sangre, 0-3 leucocitos y 0-2 hematíes por campo sin células epiteliales. En el último hemograma, se obtuvieron fibrinógeno: 455 mg/dl; tiempo de protrombina: 12,7 s; INR: 1 s; tiempo parcial de tromboplastina activada: 33,10 s; hemoglobina: 14,5 g/dl; leucocitos: 6200 mm3; segmentados: 4400 mm3; y PCR: 1,91. A lo largo de los días, el edema de las lesiones disminuyó tanto en la muñeca como en el antebrazo y brazo, y el paciente fue dado de alta en el sexto día de hospitalización sin complicaciones con el diagnóstico de ofidismo por Bothrops pictus en concordancia con la presentación clínica, hallazgos de laboratorio, características de la serpiente descritas por el paciente y características geográfico-epidemiológicas.
DISCUSIÓN
Las mordeduras de serpientes representan una problemática de salud pública significativa en América Latina debido a su capacidad para causar envenenamiento grave y su amplia distribución geográfica, incluyendo áreas costeras del Perú, donde se encuentra el Bothrops pictus, comúnmente conocido como "jergón de la costa" 8,9. Aunque estas mordeduras pueden ocasionar secuelas físicas severas, como amputaciones, parálisis y discapacidades permanentes, además de afectar el bienestar psicológico 10, el paciente en este caso no presentó complicaciones a largo plazo, lo que es un resultado atípico.
En el Perú, se han reportado 22 564 casos de ofidismo, predominando en los departamentos de Loreto (28,4 %), San Martín (19,7 %) y Ucayali (13,3 %), aunque el caso discutido ocurrió en Lima, destacando la variabilidad geográfica de estos incidentes 11. También se evidenció que los hombres son más susceptibles a mordeduras 11, coincidiendo con este reporte.
La literatura sugiere una alta variabilidad en la presentación clínica de las mordeduras de serpientes, lo que complica su manejo 12. Melo et al. describen las manifestaciones clínicas más comunes como dolor, edema y equimosis 13, síntomas que también presentó este paciente. A pesar de que casos graves pueden resultar en necrosis tisular y formación de ampollas 14, el paciente no desarrolló estos síntomas severos, probablemente debido a la pronta atención médica y la administración efectiva del tratamiento antiofídico.
El entorno laboral del paciente, identificado como agrícola, sugiere un riesgo elevado de mordeduras por serpientes, una observación apoyada por Babo Martins et al., quienes indican que los trabajadores agrícolas frecuentemente enfrentan tales riesgos 15. A pesar de la rápida atención, la identificación específica de la serpiente no fue posible, resaltando la necesidad de una mayor educación comunitaria sobre las especies locales y prevención de mordeduras.
El acceso restringido a suero antiofídico en entornos con recursos limitados puede aumentar la morbilidad y mortalidad relacionadas con mordeduras de serpientes, como lo muestra el estudio de Olveira et al. 16. Este caso subraya la importancia de mejorar la disponibilidad de tratamientos específicos y la capacitación médica en áreas endémicas.
Los hallazgos de laboratorio y estudios de imagen corroboran la literatura existente sobre envenenamiento por Bothrops spp., mostrando leves alteraciones en análisis de orina, incluyendo hematuria y proteinuria, y marcadores inflamatorios elevados 17,18. Sin embargo, la ausencia de alteraciones significativas en parámetros hematológicos y de coagulación en nuestro caso es notable y podría indicar una respuesta individual al veneno.
El tratamiento inicial con hidratación adecuada, la colocación de una sonda de Foley para vigilar la función renal, dada la capacidad de algunas especies de Bothrops para causar lesión renal aguda secundaria al envenenamiento, y antibioticoterapia empírica fue esencial para prevenir infecciones secundarias, aunque la necesidad de antibióticos empíricos en envenenamientos por serpientes es aún un tema de debate 19. La evolución clínica favorable del paciente sugiere una respuesta adecuada al tratamiento, aunque sería útil documentar más detalles sobre la administración de suero antiofídico y otros tratamientos de apoyo utilizados. Además de ello, resaltar la necesidad de mejorar la disponibilidad de suero antiofídico y la educación pública sobre la prevención y el manejo de estos incidentes en áreas donde las mordeduras de serpientes son endémicas.
