Introducción
La fibromialgia es un síndrome que produce, principalmente, dolor muscular generalizado y difuso acompañado de fatiga 1. Su etiología es desconocida; se dice que es una alteración multifactorial que compromete las vías del dolor, tanto periférica como central 2. También, viene acompañada de diversos síntomas como depresión, ansiedad, alteración del sueño y descanso, alodinia, problemas cognitivos, psicológicos y sociales, entre otros 3.
Todo esto hace que la calidad de vida de los pacientes que padecen esta condición se vea mermada desde diferentes aspectos, haciendo que su tratamiento y diagnóstico sean difíciles de realizar y estructurar, lo que impide llegar a un consenso de todos los profesionales que abordan al paciente 4-6.
En España, la prevalencia de la fibromialgia es de 2,45 % 6. Está situada entre otras enfermedades reumatológicas y musculoesqueléticas comunes y bien conocidas, como la osteoartritis (6,2 %), y por encima de la artritis (0,5 %) 7. Se debe destacar especialmente la frecuencia que tiene el género femenino sobre el masculino (21:1) y las edades comprendidas entre 40 y 49 años 8. Respecto a la situación en el resto del mundo, la prevalencia de la fibromialgia va desde el 0,3 % al 9,3 %, con una media de 2,7 %, bastante parecida a la española (3 %); curiosamente, donde sí existen diferencias respecto a otros países es en la relación mujeres-hombre, en la que, por orden de mayor a menor, España se encuentra en primera posición, seguida de América del Sur (12:1), Asia (5:1), Norteamérica (4:1) y Europa (3:1) 6-10.
La complejidad diagnóstica, dada por la sintomatología de esta enfermedad, ocasiona que el gasto sea elevado 11. Esto supone una razón añadida para investigar e invertir en la patología, además de lo que supone el sufrimiento y la incertidumbre de los pacientes que la padecen 12. En España se habla de un coste de alrededor de 9982 euros, de los cuales el 32 % corresponde a gastos sanitarios directos y el 68 % restante, a gastos indirectos atribuidos a los gastos de la productividad de trabajo perdido 13.
La falta de marcadores objetivos que ayuden al reconocimiento de la enfermedad ha sido un obstáculo en muchos aspectos: los estudios, el manejo clínico, el tratamiento, el reconocimiento social y, obviamente, el diagnóstico 14. Existen quejas por la falta de precisión respecto al reconocimiento del dolor, la falta de estandarización clínica del algómetro, la idea de “todo o nada” en vez de un continuo de la enfermedad y el no tener en cuenta en el diagnóstico los demás síntomas de la fibromialgia (fatiga, depresión, entre otros) 15.
En 2016, el Colegio Americano de Reumatología (ACR, por sus siglas en inglés) realizó una revisión sistemática, cuyos resultados se mantienen vigentes en la actualidad, para compensar algunas limitaciones que presentaban sus anteriores criterios diagnósticos establecidos 8. Los criterios actuales del ACR (2016) se establecieron en cuatro condiciones:
1. Índice de dolor generalizado (WPI, por las siglas en inglés de Widespread Pain Index) ≥7 y escala de severidad de síntomas (SS-Score, por las siglas en inglés de Symptom Severity Score) con puntuación ≥5, o WPI: 4-6 y SS-Score con puntuación ≥9.
2. Dolor generalizado, el cual se define como dolor presente en cuatro de cinco zonas. Se propone utilizar un mapa corporal, como el Michigan Body Map. (La mandíbula, el pecho y el dolor abdominal no están incluidos en la definición de dolor generalizado) (Figura 1).
3. Los síntomas deben estar presentes durante al menos tres meses.
4. Un diagnóstico de fibromialgia no excluye la presencia de otras enfermedades, por lo tanto, es válido frente a otros diagnósticos.
Recomendado para el diagnóstico de dolor generalizado según Wolfe et al. 8.
Figura 1 Michigan Body Map9
El tratamiento de la fibromialgia se basa en tres pilares fundamentales, los cuales forman un tratamiento multidisciplinar completo. Este se divide en una parte farmacológica, la realización de ejercicio físico y la educación del dolor 16.
Al abordar la terapia farmacológica, existe una diversidad de opciones de tratamientos y fármacos 17. Las opciones de tratamiento farmacológico se centran en la reducción de síntomas y no en la curación de la enfermedad 18. No existe un fármaco aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos como indicación directa para la fibromialgia, pero existen estudios cegados que demuestran la utilidad de diversos fármacos 7,19.
El tratamiento farmacológico tiene un problema intrínseco al que también se enfrentan los pacientes con fibromialgia (y más siendo una enfermedad crónica): la no adherencia al tratamiento, la cual impacta directamente en la eficacia del tratamiento y los costos del sistema de salud 20. Según un estudio, la no adherencia al tratamiento farmacológico incrementa en 12 el riesgo de una mala calidad de vida en estos pacientes 20,21.
En cuanto a la educación del dolor, se sabe que informar a las personas afectadas de fibromialgia sobre la enfermedad y su tratamiento las ayudará a mejorar su sintomatología 22. Hay que ponerse en contexto, primero, sobre cómo afecta a la modulación cerebral el dolor en esta enfermedad 23. El dolor y su cronicidad están muy condicionados por las creencias del paciente, el aprendizaje y la memoria, tanto que hasta modulan la química cerebral y la respuesta que tiene ante diferentes situaciones 24. Los fármacos tienen la misma función, pero de manera inespecífica, por ello es importante esta terapia, para reconducir al cerebro hacia una conducta y funcionamiento correctos, teniendo como objetivo principal controlar la sensación de dolor 25. De esta forma, los métodos cognitivo-conductuales funcionan como tratamiento específico en condiciones de dolor, alterando la función y la química positivamente; así también, se ha demostrado su eficacia en la reducción de comportamientos dolorosos, miedo al dolor y a la actividad 26. La educación del dolor con periodos largos de tiempo (tres a doce meses) se ha demostrado beneficiosa para su control 27.
Ejercicio físico
Se define al ejercicio como un tipo de actividad física, la cual se basa en un “planeado, estructurado y repetitivo movimiento corporal hecho para mejorar y/o mantener uno o más componentes del estado físico” y la salud 28,29.
La evidencia científica confirma los beneficios del ejercicio; sin embargo, este recurso no se utiliza considerando los efectos positivos en la salud de las personas 30. Esta infravaloración puede estar justificada en la población por el desconocimiento y la falta de información, pero no se justifica en la clínica ni en los profesionales de la salud, cuyo último fin es la búsqueda del bienestar de la población 31,32.
Esta cadena de beneficios puede hacer detener el círculo vicioso en el que se encuentran los pacientes con fibromialgia 33. Este comienza con la aparición de síntomas, los cuales van a reducir drásticamente la actividad física diaria en la mayoría de ellos, haciendo que su condición física y salud disminuyan 34. Esta inactividad y desacondicionamiento físico van a propiciar el aumento de los síntomas, deteriorando todavía más la condición física en la que se encuentran 35,36.
La actividad física ha formado parte del tratamiento no farmacológico en la fibromialgia debido a su costo-beneficio y su aportación en la reducción de síntomas y la promoción de la salud 37,38. Por ejemplo, se destaca la reducción del dolor y la mejora en la modulación y percepción de este, asimismo, existen beneficios en cuanto a la calidad del sueño, la capacidad funcional, la vitalidad, disminución de la depresión y la calidad de vida 39,40.
Calidad de vida
Después de conocer mejor esta enfermedad, así como su amplia y compleja sintomatología, es normal pensar que la vida de las personas que la sufren se vea mermada y condicionada por completo 41. Por eso, es relevante estudiar y medir cómo afecta esta condición a la calidad de vida de quienes la padecen, para después poder comprobar la progresión y evolución individual y cómo influyen los diferentes tratamientos 42. Las escalas de calidad de vida pueden medir diferentes aspectos de las personas, como el físico, el social y el emocional 43. Estos ítems evalúan las dimensiones biológicas, psicológicas y sociales del individuo 44, lo que permite considerarlo como un “todo integral”.
Tres ejemplos de escalas que se utilizan para la medición de la calidad de vida pueden ser Medical Outcome Study Short Form, World Health Organization Quality Of Life (WHOQOL-BREF) y Fibromyalgia Impact Questionnaire 1994 (FIQ), este último se utiliza específicamente en pacientes que padecen fibromialgia 42,45.
Dolor
Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés), “El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión real o potencial o descrita en los términos de dicha lesión” 46. Esta definición destaca las dificultades que enfrentan los pacientes con dolor, tanto en su experiencia personal como para los profesionales de la salud que les atienden.
El dolor en los pacientes con fibromialgia provoca una gran discapacidad laboral, y es una de las principales causas de dolor crónico no oncológico, además, tiene una gran prevalencia y está subdiagnosticado. Estos datos hacen que tenga un alto impacto, tanto social como económico 47. Es un tipo de dolor sin un descriptor fisiopatológico válido para su experiencia de dolor, pero en el que la clínica de estos pacientes sugiere que su función nociceptiva se encuentra alterada 48.
El dolor es uno de los síntomas más limitantes, descrito así por los propios pacientes a través de las entrevistas en la consulta. Este es tal, que es capaz de afectar potencialmente las tres áreas medidas en las escalas de calidad de vida 49,50. Según la Sociedad Española de Reumatología, la manifestación principal y más importante es el dolor crónico, que se caracterizada por ser difuso, generalizado e inespecífico 49,51.
La parte emocional propicia sentimientos negativos cuando aparece el dolor, como la rabia, la impotencia y la tristeza. Por otro lado, cuando desaparece, genera sentimientos positivos, tales como el bienestar y la felicidad 52. A nivel físico y social, el dolor también afecta, pues provoca malestar y sensación de cansancio, que propiciará que se detengan tanto la actividad física como la social del individuo 53. El dolor es capaz de afectar al descanso del paciente y su calidad de sueño 54.
Para la medición del dolor, las herramientas más utilizadas son la conocida escala visual analógica (EVA) y la medición del umbral del dolor a través de la presión ejercida con un instrumento calibrado, normalmente un algómetro 48,55. Debido a que para el diagnóstico de la enfermedad se necesita emplear escalas para establecer el índice de dolor generalizado, el ACR establece el uso del WPI y la SS-Score 49,56,57.
Depresión
La depresión y la fibromialgia van de la mano, además de ser un criterio diagnóstico según el ACR. Se ha visto que, en comparación con la población general y la de pacientes con dolor crónico, existe una cifra elevada de pacientes con fibromialgia que, a su vez, padecen depresión 58.
La depresión se caracteriza por una combinación de tristeza, desinterés por las actividades diarias, disminución de la energía, pérdida de confianza y autoestima, sentimiento injustificado de culpabilidad, ideas de muerte y suicidio, poca capacidad de concentración y una aparición de trastornos del sueño y alimentación 59.
La fibromialgia comparte síntomas con los de la depresión, lo que hace que sea más complicado su diagnóstico. A esto se le añade su compleja relación, la cual hace que no se sepa cuál de las dos condiciones aparece primero, si una es causa de la otra o viceversa 60,61. Todo esto hace que la depresión sea uno de los síntomas más preocupantes asociados a la enfermedad, tanto para los pacientes 58,62 como para los profesionales de la salud.
Una de las escalas más utilizadas en España es la escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS, por sus siglas en inglés), la cual es útil para la detección de depresión y ansiedad en personas con fibromialgia 60,63.
Estrategia de búsqueda
En octubre y noviembre de 2023, se realizó una revisión bibliográfica con las bases de datos de Medline PubMed, Cochrane Library y WOS. Para poder responder a los objetivos, se utilizaron diversas palabras clave (MeSH terms), el término booleano “AND” y los filtros aplicados “Clinical Trial”, “Randomised Controlled Trial” y “in the last 5 years”.
Los “MeSH terms” o “palabras claves” utilizados fueron "Physical Therapy Modalities", "Fibromyalgia", "Quality of Life" y "Exercise", los que se emplearon de diferentes combinaciones en las bases de datos mencionadas.
Para mejorar la selección de artículos, se estableció una serie de criterios, tanto de inclusión como de exclusión.
Los criterios de inclusión fueron que se experimente con un grupo de pacientes con un tratamiento que considere el ejercicio físico, dolor, depresión y/o calidad de vida antes y después del tratamiento; que se experimente con un grupo control que siga un tratamiento convencional (no activo o solo con recomendaciones de actividad), y que el grupo de intervención tenga una edad comprendida entre los 35 y 65 años.
Los criterios de exclusión fueron que el estudio dure menos de seis semanas, que sea no aleatorizado, que el grupo control participe en otros programas de actividad física, que no explique el protocolo de intervención del grupo control y que no sea un “ensayo clínico controlado aleatorizado”.
Después de la búsqueda en las distintas bases de datos, con los términos y filtros seleccionados, se encontraron 54 artículos (11 en PubMed, 17 en Cochrane Library y 26 en WOS). A continuación, con la ayuda del gestor bibliográfico Zotero, se eliminaron los duplicados, cinco en total. El siguiente paso fue la lectura crítica de los resúmenes, en la cual se descartaron 42 artículos por no cumplir con los criterios de inclusión y exclusión, obteniendo como muestra total a siete artículos (cuatro de PubMed, uno de Cochrane Library y dos de WOS). (Figura 2)
Resultados
Tras la selección de artículos, la muestra total alcanzada fue de 429 pacientes. Todos los artículos presentaron al menos un grupo de intervención que contuvo algún tipo de actividad física (entrenamientos de fuerza, entrenamiento de intervalos de alta intensidad [HIIT, por sus siglas en inglés], aeróbico, resistencia y coordinación). Estos se comparan con grupos controles u otros tipos de intervenciones (terapia hiperbárica, neuromodulación transcraneal, etc.). La duración de las intervenciones va desde seis semanas hasta dieciséis, con frecuencia de una a cinco veces por semana, desde 35 minutos a 1 h de actividad física de distinta índole. Todos los artículos valoran el dolor, calidad de vida y/o depresión/depresión 64-70.
En relación con los resultados, encontramos un beneficio mayor en los grupos activos respecto a los grupos controles que seguían con el tratamiento usual. Lo que difiere es el beneficio de los grupos de actividad física respecto a otros tipos de tratamiento. A veces, el grupo que realizaba una actividad física no se encontraba superior en algunos aspectos respecto a grupos con otro tipo de intervención (estiramientos, terapia hiperbárica, neuromodulación transcraneal, entre otras) 65,66,68. Para resumir estos resultados, se presenta una tabla como síntesis (Tabla 1).
Discusión
Después de revisar y analizar siete artículos, se encontró que cuando se incluye el ejercicio físico dentro del tratamiento convencional farmacológico, muestra diferencias estadísticamente significativas positivas en comparación con los grupos que solo recibieron fármacos para tratar los síntomas. Estos beneficios son notables, incluso al compararlos con otros tratamientos complementarios o distintos tipos de actividad física.
Se identificó una variedad de tipos de actividad física, cada uno distinto del otro. Estos incluyeron HIIT 64, entrenamiento continuo de intensidad moderada (MICT, por sus siglas en inglés) 64, ejercicios de resistencia y coordinación 65, estiramientos 66, fuerza 66, ejercicio de baja intensidad 67, ejercicios de movilidad y coordinación 68, ejercicios tradicionales chinos para el bienestar (Qi Gong) 68, ejercicios de estiramiento y coordinación 69 y entrenamiento físico acuático 70.
Tuğba Atan et al. 64 no encontraron diferencias significativas entre sus dos grupos de actividad física (HIIT y MICT) en ninguna de las variables de dolor, depresión y calidad de vida. Los dos grupos realizaron sus respectivos protocolos, mientras que lo único en lo que diferían era el tiempo de actividad. El grupo con el protocolo de HIIT realizaba la actividad física en el tiempo efectivo de 35 minutos, mientras el grupo de MICT, en 55.
Se comparó un protocolo de estiramientos y otro de fuerza de Ana Assumpção et al. 66. El primer grupo obtuvo mejores resultados para la calidad de vida y la reducción del dolor; por otro lado, el segundo tuvo mejores resultados respecto a la disminución de la depresión. Los dos grupos realizaron el mismo volumen de tiempo de actividad en las doce semanas que duraba el estudio. El de estiramiento realizaba siete ejercicios por sesión, con incremento gradual de la incomodidad, hasta la incomodidad moderada. El grupo de fuerza realizaba nueve ejercicios por sesión, con sobrecarga progresiva diaria, con una sensación de esfuerzo de 13 en la escala de Borg.
Juan Rodríguez-Mansilla et al. 68 compararon un grupo de movilidad y estiramiento con otro de ejercicios tradicionales chinos para el bienestar (Qi Gong), que consiste en realizar ejercicios aeróbicos que implican concentración mental, respiración, posturas estáticas y movimientos dinámicos que combinan estiramiento y activación de las cadenas musculares mediante contracciones isométricas e isotónicas. Por su parte, el primer grupo realizó ejercicios de movilización activa de hombros, columna y caderas, ejercicios de equilibrio estático y estiramientos. Los dos presentaron beneficios significativos respecto al grupo control, viéndose el grupo de movilidad y estiramiento con mejores resultados respecto al grupo de Qi Gong.
Respecto al dolor, todos los artículos seleccionados analizaron la variable y en todos se encontró reducción de este síntoma con respecto a los grupos controles 64-70. Sin embargo, existen diferencias en cuanto a los tipos de actividad física que se realizaron 64,65,68.
Tuğba Atan et al. 64 realizaron una comparación entre el HIIT y el MICT. No se encontraron diferencias relevantes, por lo que se concluye que ambas intervenciones reducen el dolor en la fibromialgia.
Ana Assumpção et al. 66 compararon el estiramiento con la fuerza, consiguiendo mejoras similares al compararlas con un grupo control. A pesar de ello, el grupo de estiramiento tuvo resultados ligeramente mejores.
Juan Rodríguez-Mansilla et al. 68 estudiaron dos grupos activos, uno basado en movilizaciones y ejercicios de coordinación y otro basado en ejercicios tradicionales chinos para el bienestar (Qi Gong). Respecto al dolor, estas dos variantes de ejercicio activo lo redujeron, pero no hubo diferencias entre ambas.
Juan Rodríguez-Mansilla et al. 68 compararon un grupo que realizaba actividades físicas centradas en la resistencia y coordinación con otro grupo sometido a terapia de estimulación magnética transcraneal de alta frecuencia. En cuanto a la medición del dolor mediante la EVA, solo el grupo de estimulación magnética mostró una reducción significativa del dolor, con una disminución de cuatro puntos al concluir el estudio. En cambio, respecto al umbral de dolor a la presión, ambos grupos experimentaron mejoras; sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre ellos.
Ruth Izquierdo-Alventosa et al. 69 compararon la efectividad de un grupo activo, basado en una actividad de resistencia y coordinación, y otro grupo sometido a un tratamiento de oxígeno hiperbárico a baja presión. Con relación al dolor, solo se encontró una reducción significativa de este en la EVA, de 2,5 puntos, en el grupo de tratamiento con oxígeno, algo que no se encontró en los otros grupos.
Solo dos de los artículos de la revisión consideraron a la variable depresión dentro de esta patología 65,67. Ambos presentaron mejoras en puntuación en las escalas HADS y BDI (inventario de depresión de Beck), por lo que hubo una disminución de este síntoma en todos los casos y tipos de tratamiento activo. Un estudio Ruth Izquierdo-Alventosa et al. 69 comparó un grupo que realizó ejercicio de resistencia de baja intensidad y coordinación con un grupo control, en donde el primero consiguió mayores beneficios en todas las variables en comparación con el segundo. En el otro estudio, también de Ruth Izquierdo-Alventosa et al. 69, compararon un protocolo de actividad física basado en resistencia y ejercicio de coordinación con la estimulación trasncraneal. Los dos grupos obtuvieron resultados positivos, pero el grupo de estimulación transcraneal tuvo resultados significativamente mayores que en el grupo activo.
La calidad de vida se evaluó en cinco estudios 64,65,66,67,68 utilizando el FIQ. Además, uno de estos estudios 64 también empleó el cuestionario de salud SF-36 para medir la calidad de vida. En todos los casos, los grupos que participaron en actividades físicas mostraron mejoras significativas en las escalas de calidad de vida en comparación con los grupos control.
El estudio de Ana Assumpção et al. 66 comparó un grupo al que se le aplicó un protocolo de estiramiento con otro dedicado al entrenamiento de fuerza. En ambos existieron beneficios relevantes en las escalas de calidad de vida utilizadas. La mejora en el aspecto de depresión fue mayor para el grupo de fuerza; por otro lado, el grupo de estiramiento tiene mejores resultados en los aspectos de funcionalidad física y dolor corporal, respecto al grupo de fuerza.
En el artículo de Ruth Izquierdo-Alventosa et al. 69, quiso compararse los beneficios en la calidad de vida de un un grupo sometido a un protocolo de ejercicio de resistencia y coordinación en comparación con un grupo sometido a una neuromodulación transcraneal. El grupo de neuromodulación obtuvo mayores cambios respecto al grupo de resistencia y coordinación.
El artículo de Juan Rodríguez-Mansilla et al. 68 hizo una comparación entre un grupo que basó su tratamiento activo en ejercicios de estiramiento y coordinación y otro que empleó los ejercicios Qi Gong. En los dos se obtuvieron resultados positivos para la calidad de vida.
Como fortaleza, cabe destacar el amplio enfoque del presente estudio debido a los resultados, que abarcan una variedad de tipos de actividad física como tratamiento activo para abordar la fibromialgia. Además, al no excluirse ningún tipo de actividad, pudo diferenciarse con facilidad la influencia de cada uno de ellos en los síntomas de las personas con fibromialgia. Hay que señalar que los artículos analizados tenían distintos tipos de grupos de intervención con diferentes terapias, posibilitando una mayor riqueza en sus comparaciones y conclusiones.
Una propuesta para futuras líneas de investigación en este campo sería la creación de un protocolo de tratamiento basado en la activad física, el cual se divida por bloques en los que se trabaje cada uno de los tipos de actividad que, según lo revisado, tengan mayor beneficio en cuanto a la reducción de los síntomas más frecuentes de la enfermedad ―los cuales influyen en la vida diaria de la persona―, como los son el dolor, la baja calidad de vida y la depresión. Además, tomando en cuenta que los estudios no clasificaron a los grupos de intervención con retirada del tratamiento farmacológico, sería interesante considerar dicho paso en esta propuesta de protocolo para identificar de forma más exhaustiva los efectos de la propia técnica en la sintomatología del paciente con fibromialgia.
En conclusión, la revisión realizada indica que el tratamiento basado en la combinación de actividad física y fármacos tiene mayor beneficio en cuanto a la reducción de síntomas si lo comparamos con el de uso exclusivo de fármacos para tratar a los pacientes con fibromialgia.
Las intervenciones HIIT y MICT combinadas con ejercicios de fortalecimiento y estiramiento tuvieron un impacto significativo en la mejoría de los tres síntomas asociados con la fibromialgia descritos en el presente estudio. Por su parte, un programa de ejercicio físico de baja intensidad, que incluye la combinación de entrenamiento de resistencia y coordinación, mejoró las variables psicológicas, la percepción del dolor, la calidad de vida y la condición física en las mujeres con fibromialgia. Cabe resaltar que el entrenamiento de resistencia fue la modalidad más eficaz para reducir la depresión. Asimismo, los estiramientos fueron la modalidad que influyó más en beneficio de la calidad de vida de los pacientes; se considera que el control postural y la respiración implican una conexión cuerpo-mente que induce dicha mejoría. A su vez, el programa de ejercicio activo con dieciséis semanas de duración mejora la flexibilidad, el equilibrio estático, la calidad de vida y reduce el dolor de las mujeres con fibromialgia.
