Introducción
El servicio de urgencias representa una puerta de entrada para el área de hospitalización de las instituciones de salud; en este servicio se decide el alta u hospitalización del paciente, por tanto, los estudios de gabinete y laboratorio son relevantes para confirmar o rechazar un diagnóstico. No obstante, en ocasiones, es posible que estas pruebas no se describan, analicen y tomen en cuenta al establecer el manejo médico 1-7. Existe una tendencia a desplazar la clínica por el uso de estudios de laboratorio; entre las razones se puede citar la medicina defensiva, el cumplir con las expectativas de los usuarios y la sobresaturación de los servicios 8.
El gasto en las pruebas de laboratorio representa entre el 1,4 % y el 2,3 % del gasto total en atención de salud. Se reporta la sobreutilización de los análisis de laboratorio en aproximadamente el 20 % y el número de analitos solicitados no guarda relación con la gravedad del paciente. El gasto realizado en estudios de laboratorio no se correlaciona con una mejor calidad en la atención de los pacientes; por el contrario, el uso desmedido e inadecuado de pruebas de laboratorio incrementa el tiempo de hospitalización en los servicios de urgencias, puede originar complicaciones en los pacientes y aumento en los costos del sistema de salud 9-11.
Con respecto a las solicitudes de pruebas de laboratorio, tres son los actores que intervienen: el paciente, el médico y el sistema de salud. Las expectativas del paciente lo llevan a exigir estudios de laboratorio ―recomendados en páginas de internet o por algún familiar― y presionan al personal de salud para que se llevan a cabo pruebas que no tienen sustento; finalmente, el personal termina por ceder ante la insistencia. Por otro lado, el médico al no realizar una anamnesis y exploración física correctas lo puede conducir a solicitar pruebas de laboratorio sin soporte; también los hospitales-escuelas, donde existen cursos de especialización médica y no hay supervisión por parte de los profesores clínicos, fomentan el uso de estudios de laboratorio como si se tratase de "recetas de cocina", sin tener en cuenta los aspectos clínicos. Asimismo, la automatización y la accesibilidad a las pruebas es una de las causas de la sobreutilización; esto origina que se repitan los estudios de laboratorio en cada uno de los servicios en donde se ingresa al paciente, sin considerar los existentes. El hacinamiento del sistema de salud, donde se incluye el servicio de urgencias, puede sobrecargar de trabajo a los prestadores de salud, quienes repetirían estudios en cada turno y días de estancia 12-17.
En la literatura, son pocos los estudios que describen las acciones realizadas una vez que el reporte de laboratorio se encuentra en las manos del clínico. Según la Norma Oficial Mexicana del expediente clínico, los servicios auxiliares de diagnóstico deben describirse, ser interpretados por el médico tratante y tener utilidad en la toma de decisiones 6,18.
El objetivo de esta investigación fue describir el uso de analitos en el área de primer contacto del servicio de urgencias de un hospital general regional.
Materiales y métodos
Diseño y población de estudio
El estudio es de enfoque cuantitativo, de tipo descriptivo y de diseño transversal. Se incluyeron 351 expedientes clínicos de usuarios del servicio de primer contacto de urgencias de un hospital general regional en el Estado de Guerrero, México. En el momento de la investigación, la unidad hospitalaria contaba con 331 camas censables, con un 87 % de ocupación y un promedio de 6,39 días de estancia hospitalaria por persona; las camas no censables sumaron 145, de las cuales 39 estaban en el servicio de urgencias, con una capacidad utilizada de 100,3 % y un índice de 112,58 consultas de urgencias por cada 1000 derechohabientes usuarios de este hospital del segundo nivel de atención.
El muestro fue no probabilístico por conveniencia. El tamaño de la muestra se calculó con una población de 383 354, con una probabilidad de ocurrencia de 0,05, un nivel de confianza de 95 % y un error muestral del 5 %. La recolección de datos se realizó de marzo a julio de 2022. Se incluyó expedientes clínicos de personas de 18 a 65 años, de ambos sexos, que tenían reporte de laboratorio y habían recibido atención médica en el servicio de urgencias en los últimos siete días. Se excluyó a gestantes, puérperas y personas en estado de choque.
Variables y mediciones
En el Área de Informática Médica y Archivo Clínico (Arimac) se revisaron los expedientes clínicos de las personas que recibieron atención médica en el servicio de urgencias. De la nota médica de ingreso al servicio, se recabaron el sexo, la edad, el diagnóstico y el tipo de urgencia, basado en el Sistema de Triaje de Manchester. Se seleccionaron aquellos expedientes en los que se solicitaron estudios de laboratorio al ingresar al servicio, y de la hoja del reporte de laboratorio se obtuvieron los analitos solicitados. Se revisó la totalidad del expediente clínico para observar la existencia del registro del reporte de resultados alterados en la nota médica, el análisis realizado a partir de estos y el inicio o modificación de la conducta en el manejo médico. Después se calculó el gasto de los analitos solicitados, teniendo en cuenta el costo unitario por nivel de atención médica.
El instrumento utilizado para recabar los datos del expediente clínico se elaboró por consenso y su revisión estuvo a cargo de un equipo multidisciplinario. Se realizó una prueba piloto con diez expedientes, y los tres médicos que participaron en la recolección de datos verificaron la selección adecuada de los expedientes clínicos y la recolección de datos solicitados en la cédula.
Análisis estadístico
Se recabaron los datos utilizando un instrumento de recolección. Posteriormente, los datos se capturaron en un archivo Excel y luego se exportaron al programa SPSS, versión 25. En este programa se realizó el análisis estadístico descriptivo de las variables cualitativas y se obtuvieron frecuencias y proporciones, mientras que para las variables cuantitativas se calcularon medidas de tendencia central y dispersión.
Consideraciones éticas
Esta investigación no implica riesgos para el paciente, ya que no se realizaron modificaciones ni intervenciones intencionadas en sus variables fisiológicas, psicológicas y sociales; los datos se obtuvieron de la revisión de los expedientes clínicos. El estudio no se realizó en población vulnerable como niños, mujeres embarazadas, adultos mayores de 65 años o personas sin autonomía para la toma de decisiones.
No se capturaron datos confidenciales del usuario, como nombre o número de seguridad social, con la finalidad de resguardar su identidad.
La investigación se llevó a cabo previa aceptación y autorización de un comité local de investigación en salud y un comité local de ética en investigación localizados en el Estado de Guerrero, México, y autorizados por la Comisión Nacional de Bioética (Conbioética).
Resultados
Se analizaron 351 expedientes de usuarios de un servicio de urgencias, de los cuales el 96,9 % (340/351) se clasificaron como urgencia en amarillo y el 3,1 % (11/351), como normales en verde. El 57,3 % (201/351) fueron mujeres y el resto hombres. La edad promedio de los pacientes fue de 48 ± 13 años DE; la distribución por grupo de edad fue del 15,4 % para el de 18 a 30 años, 12,8 % para el de 31 a 40 años, 24,2 % para el de 41 a 50 años, 24 % para el de 51 a 60 años y 23,6 % para el de 61 a 65 años.
Se solicitó un total de 5731 analitos a 351 usuarios durante los cinco meses del estudio. En promedio se hicieron 16 analitos a cada persona cuando ingresaron al servicio de urgencias. El costo total ascendió a 77 678,76 pesos mexicanos, y se obtuvo un costo promedio por paciente de 221 pesos mexicanos. La biometría hemática fue solicitada en el 98 % (344/351) de los usuarios, la química sanguínea en el 97,4 % (342/351) y los electrolitos séricos en el 88 % (309/351). Los estudios que se solicitaron en más de una ocasión fueron química sanguínea, pruebas de funcionamiento hepático y electrólitos séricos, y el primero se realizó hasta en cinco ocasiones en la misma persona (Tabla 1).
Tabla 1 Gasto ocasionado por estudios de laboratorio en el área de primer contacto del servicio de urgencias
| Analito | Estudio realizado a 351 usuarios | Costo de la prueba en pesos* | Gasto total en pesos |
|---|---|---|---|
| 1. Biometría hemática | 348 | 18,21 | 6337,08 |
| 2. Química sanguínea | 1735 | 41,78 | 14 497,66 |
| 3. Electrolitos séricos | 948 | 25,43 | 8035,88 |
| 4. Pruebas de funcionamiento hepático | 1528 | 67,45 | 12 882,95 |
| 5. Examen general de orina | 179 | 10,44 | 1868,76 |
| 6. Tiempos de coagulación | 340 | 50,90 | 8653,00 |
| 7. Gasometría | 122 | 77,02 | 9396,44 |
| 8. Enzimas musculares | 160 | 155,89 | 6235,6 |
| 9. Amilasa | 38 | 8,41 | 319,58 |
| 10. Lipasa | 38 | 8,42 | 319,96 |
| 11. Urocultivo | 12 | 231,16 | 2773,92 |
| 12. Hemocultivo | 9 | 231,16 | 2080,44 |
| Total de analitos | 5731 | - | 77 678,76 |
En el diagnóstico de ingreso al área de primer contacto del servicio de urgencias, se obtuvo una amplia lista, en la Tabla 2 se muestran los diez de mayor ocurrencia. En los diagnósticos encontrados en las notas médicas, se identificó que los síntomas se registraron como el diagnóstico principal, sin la inclusión de un diagnóstico presuntivo. Un ejemplo de esto es el dolor abdominal, que fue el diagnóstico establecido en 42 usuarios.
Tabla 2 Los diez diagnósticos con mayor ocurrencia en el área de primer contacto del servicio de urgencias
| N.o | Diagnóstico de ingreso | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|---|
| 1 | Dolor abdominal | 42 | 11,96 |
| 2 | Colecistitis | 30 | 8,54 |
| 3 | Pie diabético | 17 | 4,84 |
| 4 | Disnea | 14 | 3,98 |
| 5 | Apendicitis | 13 | 3,70 |
| 6 | Fracturas | 11 | 3,13 |
| 7 | Traumatismo craneoencefálico | 10 | 2,84 |
| 8 | Neumonía | 9 | 2,56 |
| 9 | Celulitis miembro pélvico | 9 | 2,56 |
| 10 | Síndrome urémico | 7 | 1,99 |
De los expedientes clínicos revisados, se observó que en tres de cada diez se describieron los analitos en la nota médica, en tres de cada diez se analizaron y en cuatro de cada diez se utilizaron para establecer una decisión terapéutica. En el 25,9 % (91/351) de los expedientes revisados, se encontró registro en la nota médica del reporte de laboratorio, el análisis basado en resultados y la modificación en la conducta del manejo médico, lo que justificó su uso, que representó un costo de 20 149,42 pesos (Tabla 3).
Tabla 3 Descripción de los parámetros evaluados en el expediente clínico sobre estudios de laboratorio
| Parámetro | Sí % (frecuencia) | No % (frecuencia) |
|---|---|---|
| Registro del resultado de estudios de laboratorio | 36,3 (127/351) | 63,8 (224/351) |
| Análisis de estudios de laboratorio | 31,1 (109/351) | 68,9 (242/351) |
| Modificación de conducta en manejo médico | 27,9 (98/351) | 72,1 (253/351) |
| Cumplió con los tres criterios | 25,9 (91/351) | 74,1 (260/351) |
| Costo total en pesos mexicanos | 20 149, 42 | 57 529,34 |
Discusión
En el área de primer contacto del servicio de urgencias de un hospital general regional, se solicitaron en promedio 16 estudios de laboratorio por persona, con un costo de 221 pesos mexicanos por persona. Los tres diagnósticos predominantes en esta investigación fueron dolor abdominal, colecistitis y pie diabético. Los estudios de laboratorio más solicitados fueron química sanguínea, pruebas de funcionamiento hepático y electrólitos séricos. En el 25,9 % de los expedientes clínicos revisados se cumplió con los tres criterios: registro, análisis y uso de los analitos de laboratorio para modificar la conducta del tratamiento. Diversas investigaciones señalaron que dentro de los estudios más solicitados se encontraron los analitos de química sanguínea, lo cual coincidió con lo observado en este estudio. León Ramentol CC et al., en una investigación realizada en Cuba, refirieron que la química sanguínea ocupó el segundo lugar en estudios de laboratorio, después de la biometría hemática 19. En otro estudio en Cuba, Carbajales et al. encontraron que la medición glucémica ocupó el segundo lugar en solicitudes de laboratorio realizadas, ya que la glucosa es un elemento componente de la química sanguínea 20. En un estudio efectuado en Ciudad de México, se identificaron los siguientes diez analitos más analizados en el Instituto Mexicano del Seguro Social en el 2012 a nivel nacional: glucosa, biometría hemática, creatinina, urea, examen general de orina, colesterol, triglicéridos, ácido úrico, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina, donde seis de estos conforman la química sanguínea 16. La química sanguínea se solicita con mucha frecuencia porque muchas personas que acuden a los servicios de urgencias presentan enfermedades crónicas, además del padecimiento agudo que motivó la consulta en urgencias. En estos casos es necesario conocer su estado metabólico antes de cualquier intervención médica.
Dentro de los motivos de consulta, Fernández Cantón S identificó que las principales demandas de atención en los servicios de urgencias en el Instituto Mexicano del Seguro Social fueron las infecciones respiratorias agudas, los traumatismos, los envenenamientos y las enfermedades infecciosas intestinales 21. En Perú, un estudio describe que los principales motivos de consulta en el servicio de emergencia fueron los síntomas respiratorios altos, el dolor abdominal, la diarrea, el vértigo y los síntomas urinarios 22. Por otro lado, de forma privada, las causas principales de consulta en un servicio de urgencias fueron las relacionadas con el aparato digestivo, luego las consultas de los aparatos respiratorio y cardiovascular 23. En estas investigaciones las infecciones o síntomas respiratorios ocuparon los tres primeros lugares; esto difiere con lo observado en el presente estudio, donde la disnea ocupó el cuarto lugar como motivo de consulta. Esto podría explicarse porque cuando se realizó esta investigación, hubo un periodo de contingencia por la pandemia de la COVID-19, y las personas estuvieron confinadas en sus hogares, lo que podría explicar la disminución de traumatismos como motivo de atención. Además, las urgencias respiratorias se atendieron en un triaje respiratorio, por lo que no se registraron en el primer contacto del servicio de urgencias.
Los estudios de laboratorio son un apoyo valioso en la toma de decisiones, pero ¿cómo saber si se usaron adecuadamente? Existen investigaciones cuyo objetivo es identificar el uso apropiado de los estudios de laboratorio y gabinete en diferentes contextos de la atención médica, y su definición consiste en que estos sigan la directriz de una institución de salud o de asociaciones médicas 24-26. Otra definición se relaciona con el sustento clínico de la solicitud, la sospecha diagnóstica y su uso en las acciones terapéuticas 27. El uso apropiado de los estudios de laboratorio es aquel que proporcionara beneficios al paciente; las desviaciones pueden dar lugar a la subutilización y sobreutilización de estos estudios, lo que puede ocasionar daños al usuario de los servicios de salud 28.
En una revisión sistemática de estudios publicados entre 1997 y 2012 se revela una media de sobreutilización de analitos del 20,6 % y de subutilización del 44,8 %; ambas fueron consideradas como un uso no adecuado 9. En Catar, Alshekhabobakr HM et al. observaron que el 50 %, el 35,7 %y el 14,3 % de las pruebas de laboratorio fueron sobreutilizadas, mal utilizadas y subutilizadas, respectivamente 29. Kilpatrick ES describe que nunca se revisaron los resultados de un 45 % de las solicitudes de laboratorio de los servicios de urgencias 30. En nuestra investigación, el objetivo no fue identificar la sobreutilización o la subutilización; no obstante, se estudió la fase posanalítica del registro, el análisis y uso de los estudios de laboratorio para normar la conducta médica. Omitir alguna de estas fases puede considerarse como un uso inadecuado de estas herramientas de apoyo en el diagnóstico en el servicio de urgencias, ya que los resultados de los estudios de laboratorio permiten decidir un curso de acción que mejore el estado clínico del paciente.
La fortaleza de esta investigación fue conocer el registro, análisis y uso de los estudios de laboratorio en la toma de decisiones de un servicio de urgencias de un hospital general regional. Se identificó que el 27,9 % de los estudios de laboratorio fueron útiles para modificar la conducta en el manejo médico, por lo que puede interpretarse que el resto de estudios se usó de forma inadecuada.
Una debilidad del presente estudio fue la falta de una definición precisa de los diagnósticos que se integrarían en la investigación, lo que resultó en una clasificación de enfermedades amplia y dispersa. Además, en el caso de la química sanguínea se consideraron todos los analitos de manera global. Es conveniente realizar otra investigación que estudie por separado la solicitud de cada analito o elemento que la compone, en lugar de considerar el paquete de estudios incluido en el formato. La misma situación se presenta con los electrolitos séricos, las pruebas de funcionamiento hepático y el perfil de lípidos. Otra debilidad del estudio fue no incluir variables del personal médico que otorgó la atención, como años en el servicio, el personal adscrito o en formación, con síndrome de burnout y evidencia de capacitación continua; así como las variables del paciente como antecedentes de ingresos hospitalarios, padecimientos crónicos y su percepción sobre las pruebas de laboratorio. Finalmente, otra debilidad de esta investigación fue no dar seguimiento al diagnóstico de ingreso, y si este fue el mismo que el diagnóstico de egreso. De esta forma, se pudo haber determinado si la urgencia estaba bien clasificada como real o sentida. Se recomienda realizar otras investigaciones en donde se incluyan las variables no abordadas en esta investigación, y que no solo se identifique la fase posanalítica de registro, análisis y conducta con base en los estudios de laboratorio, sino que también se busquen los factores asociados que fomenten estas conductas por parte del personal médico, los cuales promueven la sobrecarga de trabajo en los servicios de urgencias.
En conclusión, se observó que, en tres de cada diez pacientes en el área de primer contacto del servicio de urgencias, se usaron adecuadamente los resultados de los estudios de laboratorio; dos terceras partes de los costos originados por estudios de laboratorio no se justificaron, ya que el médico tratante no los consideró en la toma de decisiones, al no ser considerados por el médico tratante en la toma de decisiones.
Es necesario realizar investigaciones donde se pueda incidir en las posibles causas, originar intervenciones que fomenten el uso de los estudios de laboratorio para la toma de decisiones como supervisiones en área, capacitación y retroalimentación al personal médico presente en los servicios de urgencias de las instituciones de salud.
