INTRODUCCIÓN

La miastenia gravis neonatal transitoria (MGNT) es una rara enfermedad autoinmune adquirida que se presenta entre el 10 % y 20 % de recién nacidos hijos de madres con miastenia gravis¹. Se manifiesta como resultado de la transferencia de anticuerpos maternos que afectan la transmisión sináptica en la placa terminal motora ². El reconocimiento temprano de esta condición clínica permite instaurar el tratamiento oportuno en casos de sintomatología moderada a severa ^1,3.

Se describe el caso de un recién nacido con MGNT que presentó sintomatología luego de las 72 horas de vida. El antecedente materno y la evolución clínica permitieron el inicio del tratamiento con anticolinesterásico, obteniéndose una respuesta favorable y remisión completa de la enfermedad.

CASO CLÍNICO

Recién nacido varón, cuya madre tiene 37 años, miastenia gravis y fue hospitalizada en el tercer trimestre con tratamiento regular anticolinérgico. Nace por cesárea a las 39 semanas, con peso de 3055 g y Apgar 9(1’) 9(5’). El examen inicial muestra actividad espontánea, succión adecuada e hipotonía sin dificultad respiratoria. Estuvo en alojamiento conjunto bajo supervisión, no observándose deterioro neurológico ni respiratorio. Al tercer día presentó glicemia de 47 mg/dl, asociada a pérdida de peso del 10,4 %, dándose de alta a los tres días con lactancia mixta. A los siete días de edad acude a emergencia por presentar hipoactividad, succión débil, hipoglicemia y pobre ganancia ponderal, hospitalizándose en la Unidad de Intermedios por sospecha de miastenia gravis neonatal. Al ingreso se observó llanto débil, letargia, hipotonía generalizada y succión débil (Figura 1). No presentaba signos de dificultad respiratoria. Debido a la hipotonía y a la dificultad para alimentarse por succión, se indicó leche materna a través de una sonda orogástrica. Durante su hospitalización se solicitaron anticuerpos antirreceptor acetilcolina, obteniéndose valor indeterminado en 0,44 nmol/l (positivo 0,5 nmol/l). Se hizo una prueba terapéutica con neostigmina 0,04 mg/kg/dosis vía subcutánea, considerada positiva por la mejoría inmediata de la actividad espontánea y del tono muscular. Se instaura tratamiento con neostigmina subcutánea. A los tres días de iniciado el tratamiento, se consiguió alimentación por lactancia materna directa con mejoría progresiva de la succión. Luego de seis días se reemplaza por piridostigmina oral para disminuir los efectos adversos de la neostigmina. El paciente es dado de alta a los veintiséis días de vida con evolución favorable. El tratamiento fue suspendido luego de catorce días del alta hospitalaria, con remisión de los síntomas y sin signos de deterioro clínico posterior.

Figura 1 Recién nacido a término con hipotonía generalizada, portador de sonda orogástrica por déficit de succión 

DISCUSIÓN

La miastenia gravis es un trastorno autoinmune en el que se producen anticuerpos contra los receptores postsinápticos de acetilcolina en la unión neuromuscular del músculo esquelético, lo que conduce a la debilidad progresiva ^1,2. Dentro de los tipos de afectación en el neonato están la miastenia gravis congénita (defecto genético) y la MGNT, enfermedad en los recién nacidos de madres con este padecimiento ².

La MGNT es un trastorno autolimitado, resultado de la transmisión pasiva placentaria de anticuerpos contra el receptor de la acetilcolina (antiAchR) o el de tirosina quinasa específica del músculo (Musk) ³, afectando la transmisión sináptica del feto en la placa terminal motora ^1,4. Su incidencia es baja y representa entre 10 % y 20 % de los recién nacidos de madres con miastenia gravis^4,5. La enfermedad se produce por la degradación acelerada de los receptores, Miastenia gravis neonatal transitoria: reporte de caso bloqueo del acceso de acetilcolina a su receptor y destrucción de la membrana postsináptica ². Un 75 % a 80 % de gestantes con miastenia gravis tienen antiAchR; sin embargo, no existe correlación entre los títulos de anticuerpos maternos y la aparición de MGNT ^5,6. Esto indica que no existe un predictor que permita anticipar la aparición del cuadro clínico en el neonato ⁶.

Se debe discutir la vía final del parto, ya que no se contraindica el parto eutócico, pero requiere una cuidadosa monitorización debido a la probabilidad de instrumentación y del uso de anticolinesterásicos endovenosos ^7,8. En el caso descrito, el paciente nació por cesárea por el riesgo alto de crisis miasténica en la gestante.

La mayoría de los pacientes presenta síntomas en las primeras 24-72 horas, los cuales desaparecen en un 90 % a los dos meses de edad y a los cuatro meses de edad en el 10 % restante ^5,9. Existen dos formas clínicas: la presentación típica, con una incidencia del 71 %, que debuta con dificultad respiratoria, hipotonía generalizada y dificultad para alimentarse, y la forma atípica, con una incidencia del 29 %, que cursa con artrogriposis e hipoplasia pulmonar ^10,11. Por ello, todo recién nacido de madre con miastenia gravis debe ser observado cuidadosamente. No existe consenso en la literatura sobre el tiempo óptimo de observación, el cual varía entre los dos a siete días posnatales ^2,5,6,8. El paciente presentó la sintomatología típica luego de las 72 horas, que podría deberse a que la gestante recibió tratamiento anticolinesterásico regular al final del embarazo, retrasando la aparición de sintomatología según lo describe la literatura ⁹.

El diagnóstico de MGNT es principalmente clínico ¹⁰. El antecedente materno y un examen físico anormal suelen ser suficientes para realizarlo ^3,10,11. Sin embargo, en algunos casos, la sintomatología es atípica y la madre es asintomática, por lo que es necesario confirmarlo mediante otras pruebas diagnósticas como el test de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina, la prueba terapéutica con neostigmina o conducción nerviosa disminuida en la electromiografía ^11,12. Durante su hospitalización, debido a la persistencia de síntomas y ante la sospecha de MGNT, se solicitó la prueba de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina, cuyo resultado fue un valor indeterminado. A pesar de ello, se realizó la prueba terapéutica con neostigmina subcutánea (0,04 mg/kg), evidenciándose respuesta positiva en términos de actividad espontánea y tono muscular. De esta manera se confirmó el diagnóstico neonatal.

El tratamiento en los neonatos es conservador mediante el uso de sondas para alimentación u oxigenoterapia, pero, en algunos casos, puede requerir la instauración de neostigmina o piridostigmina ^14,15. La neostigmina es un inhibidor reversible de la enzima colinesterasa que impide la destrucción de la acetilcolina y produce aumento de su concentración en el receptor ¹³. La dosis es 0,05-0,1 mg/kg intramuscular o subcutánea, disminuyéndose gradualmente según la mejoría del paciente ¹⁴. El tratamiento debe ser monitorizado ante la aparición de efectos adversos como bradicardia, arritmia cardíaca y secreciones traqueobronquiales excesivas ^8,15. En este caso, el paciente presentó episodios de bradicardia y aumento de secreciones orofaríngeas luego de la alimentación, por lo que se decidió usar piridostigmina 1 mg/kg/dosis con buena respuesta terapéutica. La duración del tratamiento suele ser corta, debido a la remoción rápida de los anticuerpos circulantes ^13,15. No es necesaria la instauración de otros tratamientos indicados en la miastenia gravis del niño mayor o del adulto ^12,14. El pronóstico es bueno y la remisión, completa en un lapso entre dos semanas y los cuatro meses ¹⁵. En este paciente, el tratamiento con anticolinesterásico oral fue descontinuado a los 40 días de vida, sin presentar signos posteriores de deterioro clínico.