Introducción
La tromboembolia pulmonar es una patología que consiste en la obstrucción del flujo sanguíneo de alguna arteria pulmonar por algún émbolo proveniente de un sitio distante de la vasculatura; esta condición es predominante en personas con factores de riesgo como diabetes, hipertensión arterial, procedimientos quirúrgicos mayores, tabaquismo 1. Sin embargo, es muy poco común en personas jóvenes, sobre todo si no cuentan con factores de riesgo importantes. La identificación oportuna y el tratamiento dirigido disminuyen las complicaciones agudas y crónicas, impactando en la morbimortalidad de los pacientes.
La tromboembolia pulmonar toma importancia epidemiológica como el tercer síndrome cardiovascular más frecuente, solo debajo del infarto miocárdico y del evento cerebrovascular 2,3. La incidencia anual es 39 a 115 casos por cien mil habitantes, pero su tasa de incidencia ha aumentado recientemente. Esta patología es responsable de aproximadamente 300 000 muertes al año 4.
Existen diversas clasificaciones de los factores predisponentes, relevantes para la toma de decisiones. Se pueden dividir en factores no modificables (propios del paciente como la edad, el sexo, etc.) y modificables (presentes en el entorno del sujeto, como tabaquismo, sedentarismo, obesidad, etc.) 5,6.
Caso clínico
Paciente varón de 31 años, con antecedentes crónico-degenerativos, infectocontagiosos y transfusionales, niega tabaquismo y posee un índice de masa corporal de 30,8. En cuanto a sus antecedentes quirúrgicos, presenta artroscopia de la rodilla derecha por ruptura de menisco un mes antes del inicio de los síntomas.
La sintomatología inició con un dolor precordial opresivo, que el paciente calificó como 10/10 en la escala visual análoga (EVA), el cual se veía exacerbado a la inspiración profunda, sin atenuantes ni irradiaciones. Posteriormente, presentó disnea ante pequeños esfuerzos y síncope de un minuto de duración, caída de su propia altura y contusión en la rodilla y el cráneo. Ingresó al hospital general de la zona con dolor precordial y pulsioximetría al 85 %. El electrocardiograma (EKG) evidenció taquicardia sinusal (122 lpm) y patrón de McGinn-White (S1-Q3-T3) (Figura 1). La serología reportó dímero D 1795 µg/dl, CPK 113 mg/dl, CPK MB 17,1 mg/dl. La angiotomografía evidenció tromboembolia pulmonar en las ramas principales, segmentarias y subsegmentarias (Figura 2). Se inició tratamiento de anticoagulación con enoxaparina y se refirió al paciente a unidad terciaria.
Ingresó a la unidad hermodinámicamente estable, taquicárdico, neurológicamente íntegro, con apoyo de oxígeno por puntas nasales. Tras ser valorado por el servicio de hemodinamia, se determinó que no era candidato a trombectomía mecánica por intervencionismo debido a que presentaba estabilidad hemodinámica y por encontrarse en ventana para fibrinólisis; sin embargo, durante la evolución hospitalaria presentó inestabilidad hemodinámica con presión arterial sistólica (PAS) <90 mmHg, por lo que se clasificó como PESI IV (riesgo de muerte alto). Se acepta por cirugía de tórax para trombectomía mecánica, e ingresó al quirófano, donde se encontró un trombo en las ramas principales y confluencia (Figura 3), el cual se extrajo sin eventualidades (Figura 4). Finalmente, ingresó a la unidad de cuidados intensivos para cuidados posquirúrgicos, con evolución favorable y posterior egreso sin eventualidades.
Discusión
La tromboembolia pulmonar es dividida por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, por sus siglas en inglés) en tres clases: con Odds ratio (OR) >10 ("riesgo fuerte") cuando existe fractura de miembro pélvico, hospitalización por insuficiencia cardiaca o fibrilación en los tres meses previos y reemplazo de la cadera o la rodilla; con OR = 2-9 ("riesgo moderado") cuando existe cirugía artroscópica de rodilla, enfermedades autoinmunes o transfusiones sanguíneas; y con OR < 2 ("riesgo débil") cuando hay reposo en cama por un tiempo mayor a tres días, diabetes e hipertensión arterial 4,7. Estadificar el riesgo de una tromboembolia sospechada o confirmada es útil debido a que sirve para definir la mejor alternativa terapéutica 8.
La artroscopia aportó ventajas en el manejo de las patologías de rodilla, como menores complicaciones, rehabilitación temprana, reducción de costos y menor tiempo de retorno al trabajo. Las complicaciones asociadas a este procedimiento son raras, con frecuencias entre 0,27 % y 4,7 %. La trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar posteriores a la artroscopia de rodilla reportan una incidencia tan baja como 0,34 % en pacientes asintomáticos y tan alta como 17,9 % en el posoperatorio inmediato 9.
La tromboembolia pulmonar interfiere fisiopatológicamente con el intercambio de gases y la circulación, y la causa de muerte de estos pacientes es por insuficiencia del ventrículo derecho a causa de una sobrecarga aguda de presión 4.
Las manifestaciones clínicas y los signos más frecuentes son disnea, palpitaciones, dolor torácico, síncope y hemoptisis, taquicardia, taquipnea e ingurgitación yugular 10,11.
El patrón electrocardiográfico de McGinn-White consiste en un trazo con una S1 profunda en la derivación DI, además de una onda Q en la derivación DIII y la onda T invertida en esta misma derivación. Este patrón electrocardiográfico se ha reportado entre el 7 % y 19 % de los pacientes que presentan tromboembolia pulmonar 12.
En pacientes jóvenes, es importante reconocer signos y síntomas para identificar la patología; en caso de gravedad, la terapia de elección es la embolectomía quirúrgica, la cual disminuye embolias sistémicas y descarta causas de émbolo de repetición 13,14.
La terapia dirigida por catéter en pacientes con riesgo intermedio y trombo a nivel proximal de las arterias pulmonares es de elección. Consta de trombólisis por catéter y trombectomía por aspiración mecánica, con resultados favorables, consiguiendo disminuir la hipertensión pulmonar y brindando estabilidad hemodinámica 15.
La anticoagulación oral es recomendada para pacientes que presentan embolismo pulmonar de bajo riesgo por escala de gravedad de la embolia pulmonar. Algunos autores mencionan que se pueden considerar la anticoagulación parenteral y los antagonistas de la vitamina K; actualmente se prefieren los anticoagulantes orales directos por su eficacia 16.
Este caso es relevante por su presentación clásica, aunque en una edad poco frecuente. El grupo etario puede ocasionar retraso en el manejo oportuno al no considerar el diagnóstico, con riesgo de ensombrecer el pronóstico del paciente.
En conclusión, la tromboembolia pulmonar es una de las patologías más frecuentes en la unidad de cuidados intensivos; sin embargo, su presencia es rara en personas jóvenes sin factores de riesgo importantes. El manejo inmediato evita las complicaciones asociadas, como la insuficiencia cardiaca derecha, y previene las complicaciones crónicas.
