Introducción

La enfermedad litiásica urinaria (urolitiasis) se refiere a la presencia de litos o cálculos en el interior de la vía urinaria y es una entidad muy común en el campo de la urología.

La prevalencia de esta patología se ha incrementado notablemente en las últimas décadas y varía de acuerdo con la región geográfica que se tome en cuenta: 7 %-13 % en Norteamérica, 5 %-9 % en Europa y 1 %-5 % en Asia¹. En encuestas recientes, en Estados Unidos, se estimó una prevalencia de 8,80 % en el 2010 ^2,3. En México, los datos epidemiológicos sobre litiasis renal en Yucatán indican un mayor número de hospitalizaciones en comparación con el promedio nacional, por ende, registra la tasa de hospitalización más alta del país. En el periodo 2014-2016, se registraron un total de 1078 hospitalizaciones por urolitiasis con diagnóstico de primera vez (324, 345 y 409, respectivamente) ³. La hospitalización por urolitiasis representó el 4,36 % de las hospitalizaciones generales de la entidad, y por cada 1000 hospitalizaciones mayor que en los demás estados de la Sonora se encuentra en 1.2 dentro de la media nacional ³.

Algunas investigaciones asocian la obesidad con la formación de litiasis ⁴, y dado que México enfrenta un problema de salud pública relacionado con la obesidad ^5-8, esto representa un factor que favorece la litiasis urinaria en este país.

La urolitiasis representa un problema de salud pública debido a la carga económica que conlleva. Incluye estudios diagnósticos, tratamiento médico y quirúrgico, pérdida de la productividad laboral y retoma del tratamiento en algunos casos ⁹. Los costos que esta genera en Estados Unidos superan los 10 billones de dólares anuales ¹⁰.

La etiología y la fisiopatología de la urolitiasis constituye un proceso bioquímico complejo que implica de manera esencial la sobresaturación de la orina. Una solución sobresaturada es aquella que contiene más solutos (calcio, fósforo, ácido úrico, oxalato, cistina, entre otros) de los que podrían ser disueltos por un disolvente en condiciones normales. El exceso de solutos en la orina hace que estos se precipiten formando núcleos y, posteriormente, cristales. Después de esto, viene un proceso de agregación y crecimiento de los cristales hasta formar litos ¹¹.

Existe un conjunto de factores de riesgo más estudiado para la formación de litos en la vía urinaria: 1) Edad: más frecuente entre la 4.a y 6.a década de la vida. 2) Sexo: históricamente, se sabe que es más frecuente en hombres que en mujeres con una relación 2-3:1, pero hay evidencia reciente de que esa diferencia se hace cada vez más estrecha. 3) Área geográfica: mayor prevalencia en climas áridos o secos, por ejemplo, desierto o zona tropicales. 4) Clima: regiones con temperaturas promedio anuales más altas tienen más riesgo; también hay mayor riesgo en los meses más soleados del año, ya que la luz solar estimula la síntesis de vitamina D y, con ello, la litogénesis urinaria. 5) Dieta: el consumo excesivo de proteína animal aumenta el riesgo de urolitiasis, por lo que se recomienda restringir su ingesta de 0,8-1,0 g/kg/día; asimismo, el consumo excesivo de sodio, calcio, oxalato y vitamina C aumentan el riesgo. 6) Ingesta de líquidos: la baja ingesta está fuertemente relacionada con la formación de litos, mientras que una alta ingesta provee de protección (menor saturación de la orina), por lo que se recomienda una ingesta de líquidos diaria de al menos 2-2,5 litros. 7) Ocupación: tienen mayor riesgo los trabajadores del acero, cristal, maquinistas (alta exposición al calor y humedad). 8) Genética: también es un factor predisponente, ya que un 15 %-65 % de pacientes con urolitiasis tiene antecedentes familiares de primer grado. 9) Comorbilidades asociadas: la obesidad (IMC > 30) aumenta el riesgo de desarrollar urolitiasis, ya que estos individuos tienen mayor excreción urinaria de oxalato, ácido úrico, sodio y fósforo que el resto de la población; la diabetes mellitus se relaciona con el descenso del pH urinario por efecto de la resistencia a la insulina y la amoniogénesis, lo que favorece la formación de litos de ácido úrico; el síndrome metabólico se diagnostica cuando se tienen al menos tres de las siguientes cinco condiciones médicas: obesidad abdominal (central), hipertensión arterial, hiperglicemia en ayuno, hipertrigliceridemia y niveles bajos de colesterol HDL. Cuando un individuo cumple cuatro de estas condiciones, la probabilidad de padecer urolitiasis se duplica ¹.

La presentación clínica de los pacientes con urolitiasis puede dividirse en dos grandes grupos: los pacientes con manifestaciones clínicas como infecciones de las vías urinarias recurrentes y dolor agudo secundario a la obstrucción del tracto urinario o aquellos totalmente asintomáticos. El diagnóstico certero requiere de estudios de imagen. La radiografía simple de abdomen es el estudio más empleado para valorar la existencia de litos urinarios. Solamente es útil en aquellos litos radiopacos (con una densidad suficiente para ser observados), con una sensibilidad del 54 %. El siguiente gabinete diagnóstico disponible es el ultrasonido renal, que suele ser el estudio inicial en los servicios de urgencias, ya que es rápido, inocuo y libre de radiación; puede detectar litos y dilatación del sistema pielocalicial secundaria a la uropatía obstructiva. Finalmente, la tomografía axial computarizada (tac) abdominopélvica simple es el estudio de la imagen estándar de oro de acuerdo con las guías internacionales para la correcta evaluación de la urolitiasis. Ayuda a determinar el tamaño, número, ubicación y densidad de los litos, así como las posibles complicaciones secundarias a la obstrucción urinaria o anormalidades anatómicas en el paciente; su sensibilidad es del 100 %, con una especificidad >90 % ¹². Una vez que se realiza el diagnóstico de urolitiasis,

la modalidad del tratamiento depende del tamaño y el sitio donde se encuentre el lito ¹³. En el caso de los litos localizados en el riñón, el tratamiento puede ser médico-conservador, litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOCH) o quirúrgico. Los procedimientos quirúrgicos pueden realizarse de manera abierta, laparoscópica, robótica o endourológica. Los estudios a nivel mundial sobre el tratamiento de la urolitiasis han mostrado una tendencia creciente hacia el manejo endourológico en comparación con otras opciones, gracias a las técnicas de invasión mínima y los buenos resultados que ofrecen ⁹.

Dentro del tratamiento endourológico de la litiasis renal, se pueden realizar principalmente tres procedimientos: 1) nefrolitotomía percutánea (PCNL), 2) cirugía retrógrada intrarrenal (RIRS) y 3) cirugía intrarrenal endoscópica combinada (ECIRS). La elección entre estas opciones depende de cada caso en particular. De acuerdo con los estatutos actuales y guías internacionales, la PCNL se indica para pacientes con litos renales ≥2 cm, mientras que la RIRS se recomienda a pacientes con litos renales ≤2 cm. La ECIRS es una combinación de la PCNL y la RIRS para tratar litos renales de gran tamaño y pacientes con anatomía compleja, con la ventaja de evitar múltiples tractos de PCNL y complicaciones por sangrado ^9,14,15,16.

Los avances tecnológicos han permitido que las RIRS se realicen de manera segura mediante una ureterorrenoscopia flexible con litotricia láser (URSFLL). El procedimiento consiste en introducir un equipo endoscópico con la capacidad de ascender a través del uréter hasta el riñón y de flexionarse dentro del sistema colector; cuenta con una buena resolución de imagen y un canal de trabajo a través del cual se introduce la fibra del láser utilizado en la litotricia (fragmentación y/o pulverización del lito). La URSFLL ha demostrado su utilidad en litos menores a 2 cm principalmente, con tasas libres de lito que van desde 55 %-95 %, dependiendo del tamaño y localización del lito, anatomía del paciente y la experiencia del urólogo ^10,17.

La tasa libre de lito es el principal indicador de éxito en las URSFLL. Hoy no existe consenso internacional de la definición del término y puede tener ligeras variaciones según la literatura de referencia. La mayoría de los artículos publicados suelen definir "libre de lito" a aquellos pacientes en donde los fragmentos residuales miden menos de <4 mm. En la actualidad, gracias a las nuevas tecnologías de ureteroscopios flexibles y la mejora constante de las fibras láser, hay artículos que empiezan a considerar como punto de corte los litos residuales <2 mm para esta definición ^18,19.

Para valorar la tasa libre de litos se requiere de estudios de imagen. Los más usados son la radiografía simple de abdomen, el ultrasonido renal y la tac abdominopélvica simple. Esta última otorga la evaluación más precisa de la litiasis residual, ya que logra identificar fragmentos de hasta 1 mm o menos. La preocupación por los gastos hospitalarios, así como la exposición excesiva a la radiación de los pacientes ha hecho que la tac abdominopélvica sea una herramienta de evaluación posoperatoria cada vez menos utilizada ^12,20,21. Existen autores que defienden la postura de no realizar estudios radiológicos de control a los pacientes para disminuir la exposición a la radiación; sin embargo, esta es la única manera de que el paciente alcance un estado libre de litiasis ²².

Existen factores predictivos que permiten estimar la probabilidad de tasa libre de litos después de una URSFLL, según estudios realizados en poblaciones de Europa, Asia y Estados Unidos. La puntuación de cálculos de Resorlu-Unsal (RUSS, por sus siglas en inglés) considera cuatro factores asociados con la litiasis residual: litos >20 mm, múltiples litos, un ángulo infundibulopélvico del polo inferior estrecho y anormalidades anatómicas renales ^23-25. Otros estudios determinaron que el tamaño del lito y la localización en polo inferior son factores predictores para litiasis residual ^10,26. En México, este campo de estudio es relativamente nuevo; solo se localizó un estudio publicado en 2019 con población del centro del país, en el cual se investigaron los factores predictores de estado libre de litos en un solo tiempo en pacientes sometidos a URSFLL²⁷.

A pesar de que la URSFLL es un procedimiento altamente seguro, existen riesgos potenciales que pueden tener impacto en la evolución clínica del paciente, días de hospitalización, días de incapacidad laboral y costos hospitalarios. La clasificación Clavien-Dindo para complicaciones posquirúrgicas es una herramienta ampliamente aceptada a nivel internacional para determinar la gravedad de estas ^28-30.

Materiales y métodos

Resultados

Se analizaron 40 casos de pacientes con diagnóstico de litiasis renal sometidos a URSFLL entre el 1 de enero de 2020 y el 31 de diciembre de 2022. Se excluyeron 16 casos por diversos motivos: cinco debido a que los expedientes físicos estaban incompletos, siete que se sometieron a una cirugía diferente a la litotricia láser en el riñón, tres a quienes no se les encontró lito durante el procedimiento y un caso en que el paciente solo se sometió a litolapaxia. Finalmente, se incluyeron 24 casos, lo que representó el 60 % de la población estudiada.

El estudio contó con la participación de ocho (33,30 %) hombres y 16 (66,70 %) mujeres. La edad promedio fue de 46,7 ± DS 12,1 años (rango 20-67). El índice de masa corporal (IMC) promedio fue de 30,80 ± DS 6,21 kg/m2. Se identificaron comorbilidades en algunos pacientes, incluyendo la diabetes mellitus en cinco (20,80 %), la hipertensión arterial sistémica en ocho (33,00 %), la obesidad en nueve (37,50 %) y la enfermedad renal crónica en dos (8,30 %). En relación con los urocultivos, 18 pacientes (75 %) obtuvieron resultados negativos antes de la cirugía, mientras que en los seis casos restantes (25 %), el microorganismo que se aisló con más frecuencia fue E. coli productor de betalactamasas de espectro extendido positivo [(BLEE)+] en tres pacientes (12,50 %) (Tabla 1).

En relación con la lateralidad, se observó que 15 pacientes (62,5 %) fueron operados del riñón derecho, mientras que 9 (37,50 %), del riñón izquierdo. En cuanto al antecedente de cirugía renal, seis pacientes (25 %) sí se sometieron a cirugía, mientras que los 18 restantes (75 %) tenían un riñón sin cirugías previas. Solo un paciente (4,20 %) presentó variantes anatómicas, específicamente un doble sistema colector derecho incompleto. Los tamaños de los litos se clasificaron en tres grupos: tres pacientes (12,5 %) tenían un lito de ≤10 mm, 18 (75 %) tenían litos de ≥11 ≤20 mm, y tres (12,50 %) tenían litos de ≥21 mm. De los pacientes incluidos, 17 (70,80 %) tenían un diagnóstico de lito renal único, mientras que siete (29,20 %) presentaron litiasis renal múltiple (Tabla 2).

La localización más frecuente de los litos renales fue en la pelvis renal, que se encontró en 11 casos (45,8 %), seguida de cinco litos (20,8 %) en el cáliz inferior, cuatro litos (16,7 %) en múltiples sitios, tres litos (12,5 %) en el cáliz medio y un lito (4,2 %) en el cáliz superior (Tabla 2).

Con respecto a la presencia de un catéter JJ previo a la URSFLL, 16 pacientes (66,70 %) tenían el catéter, mientras que ocho (33,33 %), no. La técnica de litotricia que se usó con más frecuencia fue la pulverización o dusting en 21 pacientes (87,50 %), seguida de la fragmentación en dos pacientes (8,33 %) y una técnica mixta en un paciente (4,20 %) (Tabla 2).

Todos los pacientes presentaron complicaciones de grado I de acuerdo con la clasificación de Clavien-Dindo. Entre estas complicaciones, dos (8,33 %) presentaron dolor posterior a la intervención y uno (4,20 %) presentó fiebre (Tabla 2). De los 24 pacientes incluidos en la muestra final, 17 (70,80 %) pacientes alcanzaron el estado libre de litiasis, mientras que siete (29,20 %) pacientes presentaron litiasis residual (Tabla 2).

En la búsqueda de asociaciones entre las variables de estudio y litiasis residual en pacientes con diagnóstico de litiasis renal sometidos a URSFLL, se utilizó la estadística inferencial aplicando la prueba exacta de Fisher. No se encontró asociación estadísticamente significativa de litiasis residual con variables demográficas como sexo (p = 1), edad (p = 0,18), IMC (p = 1), diabetes mellitus (p = 0,27), hipertensión arterial (p = 0,64), obesidad (p = 1) y enfermedad renal crónica (p = 0,50) (Tabla 2). Tampoco se encontró asociación entre litiasis residual y características clínicas como lateralidad del riñón intervenido (p = 1), anormalidad anatómica (p = 0,29), número de litos (p = 0,13), densidad de los litos (p = 0,19) o uso de catéter JJ previo (p = 0,64). Asimismo, al buscar asociación entre la localización de los litos y la técnica de litotricia con litiasis residual, no se encontró significancia estadística (p = 1) de ji al cuadrado de Pearson con corrección de Yates.

Se encontró una asociación significativa entre la presencia de cirugía renal previa y litiasis residual luego de una URSFLL (p = 0,038) (p ≤ 0,05) con prueba exacta de Fisher. Esto también sucedió al dicotomizar las medidas de los litos en dos categorías (≤20 mm y ≥21 mm) y mediante la prueba de ji al cuadrado de Pearson se observó que el tamaño del lito tenía igualmente asociación con litiasis residual (p = 0,017) (p ≤ 0,05) (Tabla 2).

Discusión

De acuerdo con las guías internacionales de urología actuales, el estándar de oro para el tratamiento de los litos renales ≤20 mm es la URSFLL. La tasa libre de litos es el principal determinante del éxito de esta cirugía. Los fragmentos residuales después del manejo endoscópico de la urolitiasis se conocen como un factor de riesgo importante para la recurrencia de la enfermedad ²².

El objetivo central de este estudio fue determinar los factores asociados a litiasis residual luego de una URSFLL en pacientes con diagnóstico de litiasis renal. Estudios previos han identificado algunos de estos factores; sin embargo, no existen registros ni investigaciones realizadas en pacientes del noroeste de México. En la presente investigación, se ha incluido la mayoría de los posibles factores estudiados por otros autores, incluso se han agregado algunos más.

Este estudio consideró una población de 24 participantes mientras que la serie de Resorlu et al. (2012) contó con 207 participantes; la serie de Ito et al. (2015), con 546 participantes; la serie de Maldonado et al. (2019), con 158 participantes; la serie de Pattarawongpaiboon et al. (2021), con 75 participantes, y la serie de Elbakary et al. (2022), con 47 participantes. La población contemplada en el presente estudio limita la generalización de resultados, ya que la muestra fue pequeña.

La tasa de éxito en la eliminación de litos en el presente análisis fue del 70,80 %, en contraste con el 86 % reportado por Resorlu et al. (2012), el 85,20 % por Ito et al. (2015), el 73,60 % por Maldonado et al. (2019), el 53 % por Pattarawongpaiboon et al. (2021) y el 61,70 % por Elbakary et al. (2022). Aun tratándose de una muestra limitada, la gran variabilidad de litiasis residual a nivel internacional genera que los resultados del presente estudio sean semejantes a lo encontrado por otros investigadores.

En esta investigación, el punto de corte para determinar el estado libre de litos se estableció en fragmentos litiásicos ≤2 mm, al igual que en el estudio de Pattarawongpaiboon et al. (2021). Por el contrario, Resorlu et al. (2012) utilizaron un punto de corte de ≤1 mm, mientras que Ito et al. (2015), Maldonado et al. (2019) y Elbakary et al. (2022) establecieron el punto de corte en ≤4 mm ^{18,19,23,26,27}. Por la poca homogeneidad en estimar el tamaño del lito que se asocia con un problema residual, resulta difícil señalar con veracidad que el tamaño del lito ≥21 mm se asocia con claridad a litiasis residual.

Los factores asociados con litiasis residual en el estudio de Resorlu et al. (2012) incluyeron el tamaño del lito, la localización del lito, la composición del lito, el número de litos, la presencia de malformaciones renales y el ángulo infundibulopélvico del polo inferior ²³. En los casos mostrados en el presente estudio, ni el sitio del lito, ni la densidad o la presencia de anomalía anatómicas se asociaron significativamente con litiasis residual.

En el estudio de Maldonado et al. (2019), los factores asociados se categorizaron según el género: la edad, el tamaño del lito, la densidad y la multiplicidad del lito fueron predictores de litiasis residual en hombres. En la serie del presente estudio, no se encontró asociación con el género ni con la multiplicidad de litos; no obstante, en mujeres, Maldonado et al. encontraron que el índice de masa corporal y la multiplicidad del lito predijeron litiasis residual ²⁷. De igual forma, el presente estudio encontró una asociación estadísticamente significativa del tamaño del lito ≥21 mm y litiasis residual en pacientes con diagnóstico de litiasis renal sometidos a URSFLL, semejante a lo descrito por Maldonado et al. ²⁷. El antecedente de cirugía renal (p = 0,038) en pacientes que luego se sometieron a una URSFLL es un factor asociado a litiasis residual, una variable que no ha sido incluida en investigaciones previas. Se debe tener en cuenta que esta asociación se obtuvo mediante una prueba de menor robustez, por lo que es difícil considerar que estos resultados puedan ser generalizables al resto de nuestra población.

Estos resultados representan hallazgos preliminares que podrían mejorarse mediante la recolección de un mayor número de casos, así como tratando de aplicar pruebas estadísticas más robustas que faciliten obtener resultados con mayor veracidad y generalizables.

En conclusión, este estudio reveló que el tamaño del lito y el historial de cirugía renal previa podrían ser factores asociados con la presencia de litiasis residual después de una URSFLL. Los hallazgos -junto con sus limitaciones- sirven como guía para identificar a los pacientes que tengan más probabilidad de requerir un mayor número de intervenciones para lograr la resolución completa de su patología. Además, este estudio ofrece opciones que pueden aumentar las posibilidades de alcanzar el estado "libre de litos" en una sola cirugía, lo que a su vez reduciría los riesgos quirúrgicos adicionales para el paciente y los costos hospitalarios elevados.

En cuanto a las limitaciones, la principal fue el tamaño de la muestra, ya que el procedimiento se realiza por jornadas en nuestra institución. No se cuenta con tecnología de litotricia láser de forma permanente y se gestiona de manera itinerante. Por otro lado, el subregistro de los datos de los expedientes clínicos incrementó la exclusión de casos. Otro posible factor de sesgo podría ser que la mayoría de los pacientes se sometieron a una reevaluación con radiografías simples de abdomen, lo que conlleva un sesgo por la alta tasa de falsos negativos en la detección de litiasis residual.

Cabe resaltar que el uso de una muestra reducida en la presente investigación imposibilita la generalización de resultados. Sin embargo, se pretende continuar con el estudio aumentando el número de casos con el fin de obtener resultados con menores limitaciones. Del mismo modo, el uso de tomografías abdominopélvicas simples de dosis baja para evaluar el estado libre de litiasis mejoraría la evaluación posquirúrgica ²².

Un estudio prospectivo con una muestra más amplia de pacientes y la incorporación de nuevas variables podría ayudar a identificar más factores asociados a la litiasis residual en pacientes sometidos a litotricia láser por litiasis renal.