INTRODUCCIÓN
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) representa un desafío global para la salud pública, que afecta a millones de personas. Según la ONUSIDA (Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA), hacia finales de 2022, se estimaba que 39 000 000 de personas vivían con VIH, con un rango entre 33,1 y 45,7 millones; por otro lado, desde el inicio de la epidemia, se han registrado 40,4 millones de muertes relacionadas con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Las infecciones oportunistas (IO) son críticas en la morbimortalidad asociadas al VIH 1-3.
En Colombia, se reportaron 12 919 nuevas infecciones por el VIH en 2021-2022, un aumento del 40,27 % respecto al periodo anterior, lo que refleja la persistencia del VIH como problema de salud pública. Regiones como Bogotá, Antioquia y Valle del Cauca presentan una alta concentración de casos y un aumento en las infecciones en fase sida, por lo que se resalta la necesidad de estrategias efectivas de prevención y manejo 4,5. Las IO causaron el 33,3 % de las hospitalizaciones; la tuberculosis, la histoplasmosis y la criptococosis fueron las más frecuentes. La mayoría de los pacientes tenían un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3, lo que indica un manejo inadecuado de esta patología 6,7.
Las barreras intrahospitalarias para los pacientes con VIH y sida incluyen altos costos, falta de accesibilidad y estigmatización social, lo que origina un incremento de la demanda de los servicios de salud y la carga económica para el Estado 8. Este estudio busca caracterizar la farmacoterapia de infecciones oportunistas y comorbilidades en pacientes con VIH y sida hospitalizados en el Hospital Universidad del Norte, entre el año 2018 y junio de 2023.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población de estudio
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de tipo transversal, basado en la recopilación de datos clínicos a través de historias clínicas de pacientes con VIH y sida que fueron hospitalizados entre el año de 2018 y junio de 2023. La recopilación de datos se llevó a cabo en el Hospital Universidad del Norte, ubicado en el municipio de Soledad, Atlántico. La muestra, compuesta por 109 pacientes, fue seleccionada a conveniencia.
Variables y mediciones
Se incluyeron a los pacientes mayores de 18 años con VIH y sida que presentaran infecciones oportunistas y/o comorbilidades, además, que tuvieran un periodo de hospitalización mayor a cuatro días. Se excluyeron a los pacientes que solicitaron un retiro voluntario de la institución. Se extrajeron variables de las historias clínicas como edad, sexo, régimen de salud, procedencia, infecciones oportunistas, comorbilidades, conteo de linfocitos T CD4, días de hospitalización, medicamentos prescritos e impacto farmacológico y económico de los PRM & RNM. Los datos relativos a los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) y los resultados negativos asociados a la medicación (RNM) identificados fueron recopilados mediante la revisión exhaustiva de las historias clínicas, considerando tanto los informes de la evolución médica como los resultados de los exámenes paraclínicos. En cuanto al impacto farmacológico, este se evaluó a través de la manifestación de problemas de salud por parte del paciente, aumentos en la estancia hospitalaria, administración de dosis inadecuadas, la implementación de nuevos esquemas farmacológicos, modificaciones de dosis o frecuencias y la suspensión de esquemas farmacológicos previos. Dicho impacto farmacológico se cuantificó en términos económicos utilizando herramientas como el termómetro de precios, lo que permitió calcular el impacto económico total de los PRM & RNM.
Análisis estadístico
Los datos se analizaron con el software SPSS versión 2016 y la herramienta Microsoft Excel.
Consideraciones éticas
Antes de desarrollar el presente estudio, se obtuvo la aprobación del Comité de Ética de la Facultad de Química y Farmacia de la Universidad del Atlántico y del Hospital Universidad del Norte, con fecha 10 de noviembre de 2023. Durante todas las etapas de la investigación, se garantizó la confidencialidad de la información contenida en los registros médicos. Además, se protegió la privacidad de los pacientes mediante la codificación de los datos de identificación.
RESULTADOS
La media de edad de los pacientes fue 43,6 años. El grupo más frecuente fue el de 40 a 50 años, seguido por el de 29 a 39, 51 a 61, 18 a 28 y 62 a 73 años; la mayoría de los pacientes eran hombres, y gran parte de la población estaba afiliada al régimen subsidiado. La mayor parte provenía del área metropolitana de Barranquilla, seguida por la ciudad de Barranquilla, el área rural y otros departamentos. Por otro lado, más del 50 % de los pacientes presentaron un diagnóstico serológico por antecedente. La media de linfocitos T CD4 fue de 158,8 células/mm³; el conteo más frecuente fue de 0-200 células/mm³, seguido por el conteo de 200-400 células/mm³ y 400-1500 células/mm³. La media de hospitalización fue de 14,92 días (Tabla 1).
Tabla 1 Características sociodemográficas y paraclínicas de los pacientes con VIH y sida hospitalizados
| Características sociodemográficas y paraclínicas | N = 109 pacientes | Porcentaje (%) |
|---|---|---|
| Edad | ||
| Media | 43,6 | |
| 40-50 años | 34 | (31,19) |
| 29-39 años | 28 | (25,68) |
| 51-61 años | 22 | (20,18) |
| 18-28 años | 14 | (12,84) |
| 62-73 años | 11 | (10,09) |
| Sexo | ||
| Masculino | 80 | (73,39) |
| Femenino | 29 | (26,60) |
| Régimen | ||
| Subsidiado | 91 | (83,48) |
| Contributivo | 18 | (16,51) |
| Procedencia | ||
| Área metropolitana | 70 | (64,22) |
| Barranquilla | 32 | (29,35) |
| Área rural | 5 | (4,58) |
| Otros departamentos | 2 | (1,83) |
| Diagnóstico serológico | ||
| Media | 158,8 | |
| Diagnóstico por antecedente | 79 | (72,47) |
| Diagnóstico reciente | 30 | (27,52) |
| Conteo de linfócitos T CD4 (células/mm3) | ||
| 0-200 | 69 | (63,30) |
| No reportado | 15 | (13,76) |
| 200-400 | 13 | (11,92) |
| 400-1500 | 12 | (11,00) |
| Días de hospitalización | ||
| Media | 14,92 | |
| Desviación estándar | 7076 |
La candidiasis orofaríngea fue la infección oportunista más frecuente, seguida de neumonía, tuberculosis, toxoplasmosis, y candidiasis esofágica y oral. En cuanto a las comorbilidades, las más frecuentes fueron la hipertensión arterial, el trastorno depresivo mayor, la diabetes mellitus tipo 2 y el hipotiroidismo (Tabla 2).
Tabla 2 Características clínicas de los pacientes con VIH y sida hospitalizados
| Características clínicas | N = 149 Infecciones oportunistas | Porcentaje (%) |
|---|---|---|
| Infecciones oportunistas | ||
| Candidiasis orofaríngea | 23 | (15,43) |
| Neumonía | 19 | (12,75) |
| Tuberculosis | 17 | (11,40) |
| Toxoplasmosis | 16 | (10,73) |
| Candidiasis esofágica | 13 | (8,72) |
| Candidiasis oral | 13 | (8,72) |
| Criptococosis meníngea | 11 | (7,38) |
| Neurosífilis | 8 | (5,36) |
| Sífilis | 5 | (3,35) |
| Sífilis latente tardía | 5 | (3,35) |
| Herpes simple | 4 | (2,68) |
| Esofagitis | 3 | (2,01) |
| Herpes zoster | 3 | (2,01) |
| Histoplasmosis | 3 | (2,01) |
| Giardiasis | 2 | (1,34) |
| Amebiasis | 1 | (0,67) |
| Bacteriemia | 1 | (0,67) |
| Infección diarreica | 1 | (0,67) |
| Leuco encefalopatía multifocal progresiva | 1 | (0,67) |
| Comorbilidades | N = 38 Comorbilidades | |
| Hipertensión arterial | 11 | (28,94) |
| Trastorno depresivo mayor | 7 | (18,42) |
| Diabetes mellitus tipo 2 | 3 | (7,89) |
| Hipotiroidismo | 3 | (7,89) |
| Enfermedad renal | 2 | (5,26) |
| Episodio depresivo grave | 2 | (5,26) |
| Trastorno mixto ansiedad-depresión | 2 | (5,26) |
| Epilepsia | 2 | (5,26) |
| Epilepsia refractaria | 1 | (2,63) |
| Trastorno de adaptación con síntomas depresivos | 1 | (2,63) |
| Estatus epiléptico focal | 1 | (2,63) |
| Epilepsia sintomática | 1 | (2,63) |
| Epilepsia estructural | 1 | (2,63) |
| Hipertensión pulmonar severa | 1 | (2,63) |
| Enfermedad pulmonar crónica | 1 | (2,63) |
En el tratamiento de las infecciones oportunistas, el medicamento más usado fue el fluconazol, seguido por trimetoprim + sulfametoxazol, la combinación de rifampicina + isoniacida + pirazinamida + etambutol y la nistatina. También se observó el uso de anfotericina B liposomal, penicilina G benzatínica, flucitosina, penicilina G sódica, aciclovir, metronidazol, valaciclovir, itraconazol, nitazoxanida, pirimetamina, ceftriaxona, oxacilina, vancomicina, dolutegravir y emtricitabina + disoproxil (Figura 1).
Figura 1 Medicamentos más prescritos para manejo de infecciones oportunistas de pacientes hospitalizados con VIH y sida
En el manejo de comorbilidades, el medicamento más utilizado fue el amlodipino, seguido por losartan, mirtazapina y levetiracetam. También se observó el uso de sertralina, metoprolol, levotiroxina, insulina glulisina y glargina, clonidina, prazosina, sildenafilo, escitalopram, fenitoína, atorvastatina, bosetán, captopril, furosemida, hidroclorotiazida, quetiapina, olanzapina, lorazepam, fluoxetina, ácido valproico e ipratropio bromuro (Figura 2).
Figura 2 Medicamentos más prescritos para manejo de comorbilidades de pacientes hospitalizados con VIH y sida
Se reportaron un total de 273 PRM, con una media de 2,5 PRM por paciente. Además, se identificaron 24 RNM, con una media de 0,22 por paciente (Tabla 3).
Tabla 3 Datos relacionados con PRM & RNM en pacientes con VIH y sida hospitalizados
| PRM N = 109 Pacientes | |
|---|---|
| Cantidad de PRM | 273 PRM |
| Media | 2,5 |
| Más utilizados | 88,00 % |
| RNM N = 109 Pacientes | |
| Número de RNM | 24 |
| Media | 0,22 |
| Más utilizados | 24,00 % |
En relación con los PRM, se observó que el impacto farmacológico más frecuente fue la "adición de dosis no adecuada". Le siguieron la "terapia subóptima", la "modificación de dosis" y la "adición de nuevo esquema farmacológico". En cuanto al aspecto económico, el costo más significativo, que alcanzó un total de $ 1 174 765, estuvo asociado con la "adición de dosis no adecuada". En contraste, la "adición de nuevo esquema farmacológico" generó un costo de $ 48 952. En conjunto, los PRM generaron un costo total de $ 1 223 717 (Tabla 4).
Tabla 4 Impacto farmacológico y económico de los PRM encontrados en los pacientes con VIH y sida hospitalizados
| Tipo PRM | Impacto farmacológico | Recuento | % dentro de tipo PRM | Costo PRM | % dentro de costo PRM |
|---|---|---|---|---|---|
| Características personales | Adición de dosis no adecuada | 19 | 76,00 | $ 1 174 765 | 95,99 |
| Contraindicación | |||||
| Dosis/pauta y/o indicación no adecuada | Terapia subóptima | 4 | 16,00 | ||
| Errores en la prescripción | |||||
| Incumplimiento | Modificación de dosis | 1 | 4,00 | ||
| Interacciones | |||||
| Efectos adversos | Adición de nuevoesquema farmacológico | 1 | 4,00 | $ 48 952 | 4,01 |
| Problema de salud no tratado adecuadamente | |||||
| Otros | |||||
| Total | 25 | 100,00 | $ 1 223 717 | 100,00 |
En cuanto a los RNM, en la dimensión de necesidad, los impactos farmacológicos más frecuentes fueron la "adición de un nuevo esquema farmacológico" y las "crisis hipertensivas". En la dimensión de efectividad, la "adición de nuevo esquema farmacológico" fue el impacto más frecuente. En la dimensión de seguridad, los impactos más frecuentes fueron la "adición de un nuevo esquema farmacológico" y la "suspensión de esquema farmacológico". Desde el punto de vista económico, la dimensión de seguridad representó el mayor costo, que alcanzó $ 2 951 097 (59 %), seguida por la dimensión de necesidad con $ 2 019 213 (40,3 %), y la dimensión de efectividad con $ 38 211 (0,7 %). En total, los RNM generaron un costo de $ 5 008 521 (Tabla 5).
Tabla 5 Impacto farmacológico y económico de los RNM encontrados en los pacientes con VIH y sida hospitalizados
| Tipo RNM | Impacto farmacológico | Recuento | % dentro de tipo RNM | Costo RNM | % dentro de costo RNM |
|---|---|---|---|---|---|
| Necesidad | Adición de nuevo esquema farmacológico | 3 | 5,35 | $ 2 019 213 | 40,31 |
| Crisis hipertensiva | 3 | 5,35 | |||
| Aumento de estancia hospitalaria | 1 | 1,78 | |||
| Suspensión de esquema farmacológico | 1 | 1,78 | |||
| Descenso de volumen plaquetario | 1 | 1,78 | |||
| Adición de dosis no adecuada | 1 | 1,78 | |||
| Aumento de tensión arterial | 1 | 1,78 | |||
| Efectividad | Adición de nuevo esquema farmacológico | 2 | 3,57 | $ 38 211 | 0,76 |
| Modificación de dosis | 1 | 1,78 | |||
| Seguridad | Adición de nuevo esquema farmacológico | 13 | 23,21 | $2 951 097 | 58,93 |
| Suspensión de esquema farmacológico | 5 | 8,92 | |||
| Lesión renal aguda (LRA) | 4 | 7,14 | |||
| Modificación de dosis | 3 | 5,35 | |||
| Adición interconsulta | 3 | 5,35 | |||
| Rash generalizado | 3 | 5,35 | |||
| Aumento de estancia hospitalaria | 2 | 3,57 | |||
| Aumento de tensión arterial | 2 | 3,57 | |||
| Daño a líneas celulares | 1 | 1,78 | |||
| Aumento de transaminasas | 1 | 1,78 | |||
| Aumento valor de creatinina | 1 | 1,78 | |||
| Bradicardia | 1 | 1,78 | |||
| Disminución de tensión arterial | 1 | 1,78 | |||
| Hiperpotasemia | 1 | 1,78 | |||
| Crisis hipertensiva | 1 | 1,78 | |||
| Total | 56 | 100,00 | $5 008 521 | 100,00 |
DISCUSIÓN
La edad promedio de los pacientes fue 43,6 años, y los grupos de 40-50 y 29-39 años fueron los más afectados por infecciones oportunistas. Este resultado es similar a lo reportado por Guzmán 9, en 2022, quien encontró que el 29,4 % de los pacientes tenía entre 35-44 años y el 29,1 % entre 25-34 años. Figueroa et al. 10, en 2018, reportaron una media de 41 años, ligeramente inferior a la de este estudio, pero consistente con la tendencia general. En contraste, Mitiku et al.11, en 2015, y León-Pinzón et al.12, en 2021, informaron medias de 34 y 38 años respectivamente, lo cual muestra diferentes perspectivas sobre la distribución de edades en pacientes con infecciones oportunistas.
En cuanto a la distribución por sexo, el 73,4 % de la población de este estudio era masculina, lo que coincide con Figueroa et al.10, en 2018, quienes reportaron un 81,1 %. Pang et al.13, en 2018, encontraron una proporción mayor (90,4 %), mientras que Rubaihayo et al.14, en 2016, informaron un valor menor (64 %). Estos datos indican una tendencia hacia una mayor prevalencia de infecciones oportunistas en hombres, aunque con variaciones según el estudio.
La mayor prevalencia de infecciones oportunistas en hombres en comparación con mujeres puede deberse a varios factores, de los cuales el principal es el estigma asociado con el VIH. Los hombres, al relacionar su diagnóstico con una supuesta debilidad, pueden mostrarse reacios a buscar servicios de atención médica, como pruebas de diagnóstico o tratamiento. Este fenómeno encuentra respaldo en la investigación de Greig et al.15, quienes explican que las construcciones sociales en torno a la masculinidad desincentivan a los hombres a acudir a los servicios de salud, ya que se les puede percibir como vulnerables.
En el diagnóstico serológico, la mayoría de la población se encontraba en fase sida, con un 27,52 % de pacientes recién diagnosticados y un 72,47 % con diagnósticos previos. La permanencia en esta fase puede deberse a factores como desconocimiento de la enfermedad, nivel educativo, situación socioeconómica, ubicación lejana a centros asistenciales, y el estigma social asociado al VIH. Vargas y Boza 16 respaldan estos hallazgos y señalan que la falta de conocimiento sobre la condición contribuye a la progresión hacia el sida. Estos resultados subrayan la necesidad de intervenciones educativas y de concientización para mejorar la detección temprana y el manejo de la infección, considerando factores socioeconómicos y culturales que impactan el diagnóstico y seguimiento.
Los resultados de este estudio indican que las infecciones oportunistas más comunes fueron la candidiasis orofaríngea, la neumonía por PCP, la tuberculosis y la toxoplasmosis cerebral. Estos hallazgos coinciden con Díaz et al.7,17, en 2019, quienes identificaron candidiasis oral (38,5 %), tuberculosis pulmonar (37,6 %), toxoplasmosis cerebral (22,2 %) y neumonía (18,8 %). De manera similar, Aguilar et al.5, en 2016, reportaron prevalencias del 33 % para tuberculosis, 17 % para histoplasmosis y 9,7 % para criptococosis. Meng et al.18, en 2023, también encontraron que las infecciones más comunes en pacientes con VIH hospitalizados fueron neumonía (39,8 %), tuberculosis (35,3 %) y candidiasis (28,8 %). Finalmente, Gonzales Barreto 19, en 2020, respaldó estos patrones, y señaló que la candidiasis (31,1 %) fue la infección más prevalente, seguida de la tuberculosis (24,6 %), la toxoplasmosis (24 %), la histoplasmosis (17,4 %) y la neumonía por PCP (13,8 %).
En cuanto a las comorbilidades, la hipertensión arterial y los trastornos depresivos mayores fueron las más comunes, seguidas por la diabetes mellitus tipo 2 y el hipotiroidismo. Estos resultados son parcialmente similares a los de Gallant et al.20, 2017, quienes identificaron la hipertensión, la hiperlipidemia y las enfermedades endocrinas como las comorbilidades más prevalentes. De manera similar, García Gonzalo et al.21 observaron con mayor frecuencia la infección por VHC (51,3 %), dislipidemia (37,9 %), diabetes e hipertensión (21,9 %). Asimismo, Martínez-Iglesias et al.22, en 2019, respaldaron estas tendencias, con prevalencias del 15 % para dislipidemia, 6 % para hipertensión arterial y 6 % para diabetes mellitus.
La presencia de trastornos mentales y del comportamiento en los pacientes de este estudio podría haberse incrementado debido a la falta de una red de apoyo sólida, niveles educativos bajos o una situación económica inestable. Esto está respaldado por Wolf et al.23, y coincide con los hallazgos de Salazar et al.24, quienes señalaron que este tipo de comorbilidad está relacionado con una disminución en el conteo de linfocitos T CD4 y con una baja adherencia al tratamiento antirretroviral. Esto, a su vez, contribuye al aumento de la carga viral y a un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con VIH. Además, el estigma asociado a la infección no solo impone una carga mental significativa, sino que también puede desencadenar otras comorbilidades. Estos hallazgos subrayan la importancia de abordar tanto las complicaciones médicas directas del VIH como los factores psicosociales que afectan la progresión de la enfermedad y la calidad de vida de los pacientes.
En la caracterización de la farmacoterapia para infecciones oportunistas, el fluconazol se destaca como el medicamento más utilizado, con un 58,5 %, seguido del trimetoprim + sulfametoxazol con un 36,2 %, y la combinación de rifampicina+isoniacida+pirazinamida+etambutol con un 18,1 %. Estos resultados coinciden con las investigaciones de Velasco y Torralba 25, la OPS 26, León-Bratti 27 y Vásquez de Azócar et al.28, donde se resalta la relevancia de estas terapias en el manejo de infecciones oportunistas y que proporcionan una base sólida para la toma de decisiones clínicas.
Se identificaron 273 PRM, donde los errores en la prescripción fueron los más frecuentes, con un 78,3 % del total, seguido de los PRM relacionados con dosis, pauta y/o duración inadecuada que representaron un 8,1 %. La "adición de dosis no adecuada" se destacó como el impacto farmacológico más frecuente y costoso, que generó un total de $1 223 717 (USD 298,97) en costos. Estos datos contrastan con Alomi et al.29, quienes reportaron costos mayores asociados a reacciones adversas a medicamentos por $3 837 837 (USD 3 525,42) y el incumplimiento del tratamiento con un costo de $10 182 885 (USD 2 594,26). Freitas et al.30 también señalaron que el 39,3 % del gasto se destinó a pacientes que presentaron reacciones adversas con un costo de $108 185 259 (USD 27 562), el 36,9 % al incumplimiento del tratamiento con $101 457 535 (USD 25 848), y el 16,9 % a tratar comorbilidades por dosis incorrectas en la medicación con un costo de $46 544 547 (USD 11 858).
En el análisis de costos asociados a los RNM, los costos de seguridad representan la mayor parte y alcanzan los $2 951 097 (USD 762,84), lo que equivale al 59 %. Los costos por necesidad ascienden a $2 019 213 (USD 521,72), lo que representa el 40,3 %, y los costos vinculados a efectividad alcanzan los $38 211 (USD 9,76), con un 0,7 %. El costo total generado por los RNM es de $5 008 521 (USD 1 294,13). Estos resultados coinciden parcialmente con Serrano et al.31, quienes encontraron que los RNM se enfocan principalmente en seguridad (49,2 %), seguidos por efectividad (36,1 %) y necesidad (14,7 %), con un costo total de $808 582 (USD 206,01). Pérez Menéndez-Conde et al.32 también reportaron un costo total de $1 008 766 (USD 257), en línea con estos hallazgos.
