10.24265/horizmed.2025.v25n2.13
Caso Clinico
Hiperplasia pseudoepiteliomatosa por tratamiento de la fisura
anal con toxina botulínica: reporte
de caso
Pseudoepitheliomatous hyperplasia due to
botulinum toxin treatment for anal fissure: a case report
Neith Ortega
Perez 1,a
1 Instituto Proctológico Doctor Padrón. Las Palmas de Gran Canaria
y Santa Cruz de Tenerife,
España.
a Cirujana general
y del aparato digestivo.
RESUMEN
La
hiperplasia pseudoepiteliomatosa es una rara
patología benigna caracterizada por una hiperplasia epidérmica intensa que
simula un carcinoma secundario a un daño infligido. Se han descrito pocos
casos y todos
asociados a la realización de tatuajes. Los tratamientos más utilizados
consisten en la aplicación de corticoides tópicos,
escisión quirúrgica, curetaje
con láser CO2 y 5-fluorouracilo tópico, cuya elección va a depender de la
extensión del área afectada y de la tolerancia al tratamiento. Se presenta el
caso de una paciente de 66 años con antecedentes proctológicos (estreñimiento crónico sin tratamiento) y obstétricos (episiotomía), que acudió a
consulta por proctalgia intensa relacionada con una fisura anal crónica sin
causa secundaria asociada y sin mejoría con el tratamiento médico tópico con calcioantagonistas y fibra. Dado el antecedente obstétrico,
se decidió tratar inicialmente con infiltración de toxina botulínica sobre
ambos bordes de la fisura, tras la cual empeoró. Tomando ello en consideración,
así como la exploración física de la fisura
anal -con ulceración más profunda y bordes con intensa fibrosis-, se realizó una biopsia
con resultado de hiperplasia pseudoepiteliomatosa sin atipias ni carcinomas. El algoritmo que se utilizó
para valorar la causalidad fue el del Sistema Español
de Farmacovigilancia. El uso
de la toxina botulínica para el tratamiento de la fisura anal cada vez está más
extendido; no obstante, no existe bibliografía disponible con los efectos secundarios a largo plazo, por lo que
se debe realizar un seguimiento de los pacientes para detectar efectos
secundarios no deseados.
Palabras clave:
Fisura Anal; Fibrosis; Hiperplasia; Toxina Botulínica. (DeCS BIREME)
ABSTRACT
Pseudoepitheliomatous hyperplasia is a rare benign condition characterized by pronounced epidermal hyperplasia that mimics carcinoma secondary to inflicted damage.
Few cases have been described, all associated with tattooing. The most commonly
used treatments consist of the
application
of topical corticosteroids, surgical excision, CO2 laser curettage and topical
5-fluorouracil, the choice of which will depend on the extent of the affected area and the patient’s tolerance to treatment. We
present the case of a 66-year-old female patient with a proctologic history (untreated chronic constipation) and an obstetric history (episiotomy), who sought medical attention for severe proctalgia related to a chronic
anal fissure without an associated secondary
cause and without improvement
following topical medical treatment with calcium channel blockers and fiber. Considering the obstetric history, the initial treatment chosen was infiltration with botulinum toxin on both
edges of the anal fissure, after which the condition
worsened. Taking this into account,
along with the physical examination
of the anal fissure-with deeper ulceration and markedly fibrotic edges-a biopsy was performed, revealing pseudoepitheliomatous
hyperplasia without atypia or carcinoma. The algorithm used
to assess causality was that
of the Spanish
Pharmacovigilance System. The use of botulinum
toxin for the treatment of
anal fissure is increasingly widespread; however, there is no available literature on its long-term side effects. Therefore, patients should be followed up to identify unwanted side effects.
Keywords: Fissure in Ano; Fibrosis; Hyperplasia; Botulinum Toxin. (Source: MeSH NLM)
INTRODUCCIÓN
La
hiperplasia pseudoepiteliomatosa consiste en una rara
patología benigna secundaria a un daño infligido, descrita en pocos casos y todos ellos asociados
a la realización de tatuajes.
Se presenta el caso de una paciente que desarrolló esta afección tras la infiltración de toxina botulínica. Asimismo, se revisó
la bibliografía disponible.
CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 66 años con antecedentes personales de asma bronquial, hipotiroidismo, hipertensión arterial
y estreñimiento crónico tipo II según escala de Bristol (1); respecto a sus antecedentes obstétricos, tuvo dos partos, uno de ellos instrumentalizado con fórceps y episiotomía. Acudió
a consulta proctológica en julio de 2021 por proctalgia y escozor
de dos meses de evolución.
Al examen físico se evidenció una fisura anal en las nueve horas genupectoral (gp) con hipertonía del esfínter anal interno (EAI), por lo
que se pautó tratamiento tópico dirigido con fórmula magistral de diltiazem al 2 %. Se revisó a la paciente en consulta
a las tres semanas de no obtener
mejoría, y se le planteó una cirugía de fisura anal, esfinterotomía lateral interna (ELI) o infiltración de toxina botulínica. Tras descartar alguna
causa secundaria para el desarrollo de la fisura anal con analítica
preoperatoria estrictamente normal, dado el antecedente obstétrico y elección
de la paciente, se decidió la infiltración de toxina botulínica. A las seis
semanas del diagnóstico, y bajo anestesia local, se realizó la infiltración
directa sobre el EAI de 40 UI de toxina
botulínica sobre ambos márgenes de fisura, 20 UI en cada borde. La evolución
de la paciente resultó satisfactoria pero lenta, perdiendo el
seguimiento a los dos meses, por lo que no se confirmó la cicatrización
completa de la fisura.
A
los tres meses de la infiltración consultó nuevamente por persistencia de la proctalgia y el escozor,
refiriendo que nunca llegó a encontrarse bien del todo,
con puntuación del dolor crónico de siete según escala visual analógica (EVA) (2). Se evidenció a la exploración la persistencia de una fisura
crónica anal en las nueve horas gp, pero en
este caso se asociaban otros cambios, como fibrosis y desarrollo de hemorroide
centinela indurada y dolorosa al tacto, sin hipertonía al tacto
rectal. Se pautó nuevamente tratamiento tópico con una pomada cicatrizante con
caléndula y suplementos de fibra para el estreñimiento; se le solicitó
analítica completa, la cual no presentó alteraciones relevantes. Al mes se
volvió a revisar en consulta
y no se encontró mejoría,
persistiendo la ulceración en las nueve horas gp
con bordes fibróticos y muy dolorosa al tacto, sin hipertonía del esfínter asociada y con una hemorroide centinela
indurada (Figura 1).
Ante estos hallazgos, se decidió realizar
una biopsia de la fisura y extirpación de la hemorroide
centinela descrita, la cual se envió para estudio anatomopatológico y
micológico.
Figura 1. Aspecto macroscópico de la hiperplasia pseudoepiteliomatosa
El
estudio histopatológico reveló que correspondía a un fragmento cutáneo tapizado por epidermis con hiperqueratosis ortoqueratósica, donde se observaban algunos elementos polimorfonucleares. La epidermis mostraba marcada
acantosis y elongación de las crestas interpapilares, preservando un correcto
gradiente madurativo y sin atipia celular. La membrana basal se
encontraba íntegra y la dermis presentaba
focos de inflamación
crónica leve y cambios de fibrosis e hiperplasia de vasos de paredes
finas y congestivos. Se diagnosticó
lo siguiente en la piel perianal: hiperplasia pseudoepiteliomatosa
como patrón histológico reactivo a daño externo, sin atipias ni carcinomas subyacentes,
con cultivo para hongos,
bacterias y micobacterias negativo.
Ante
estos hallazgos se indicó un corticoide tópico de alta potencia por su mayor
efecto a nivel local, pero no existió mejoría al persistir la ulceración más
profunda con fibrosis en el borde y un área alrededor de lesiones eritematosas e hiperqueratosis, como se aprecia en la imagen,
por lo que finalmente se
intervino quirúrgicamente realizándose una
ELI adaptada percutánea, ya que la paciente empeoró progresivamente al
desarrollar hipertonía con proctalgia intensa (EVA 10). El posoperatorio
inmediato fue favorable, con control de la proctalgia y cicatrización parcial
de la fisura a los seis meses, sin incontinencia fecal asociada
(escala de Wexner:
0) y proctalgia leve (EVA 2). La paciente fue dada de alta a los 193 días tras la
intervención quirúrgica.
DISCUSIÓN
La
fisura anal consiste en una ulceración en la zona distal del canal anal, que
clínicamente se caracteriza por proctalgia intensa durante o tras la defecación
y rectorragias (3). Se
considera crónica cuando los síntomas persisten más de seis semanas, que en la mayoría de los casos implica que ha habido una baja respuesta médica al
tratamiento conservador (3,4).
El
abordaje más efectivo es el quirúrgico, siendo la técnica más utilizada la ELI
abierta o cerrada. Sin embargo, estudios recientes reportan que su morbilidad
ha sido bastante significativa, presentando tasas de incontinencia de entre un
9 % y 30 % (5). Por ello, se han
desarrollado otras opciones de tratamiento médico como la infiltración de
plasma autólogo rico en plaquetas y de toxina botulínica (6).
El tratamiento con infiltración de toxina botulínica tiene un uso extendido en la última década
y presenta mucha variabilidad en la bibliografía disponible con respecto a las tasas de éxito de cicatrización de la fisura, que oscilan entre el 50 % y el 100 % (4,5). Así mismo, existen pocos estudios que contemplen el seguimiento de las recidivas y complicaciones a largo plazo de este tratamiento, habiéndose descrito
tasas de recidivas
de hasta el 41,5 % (7). En cuanto a los efectos secundarios, solo se han descrito precoces,
como la incontinencia anal
transitoria (sobre todo a gases), dolor, infección y sangrado en la zona de infiltración (5,7).
La
hiperplasia pseudoepiteliomatosa consiste en una rara
complicación asociada a la realización de tatuajes, que consiste
en una hiperplasia de la epidermis irregular y sin atipia
y poca actividad mitótica,
acompañada de un infiltrado inflamatorio de
la dermis, representando un patrón histológico reactivo a un daño infligido (8). Existe poca bibliografía disponible, ya que solo se han publicado casos aislados
asociados a la realización de tatuajes (8,9), y la
mayoría se produjeron en los tres primeros meses de su realización (8). Su importancia radica en
diferenciarla de neoplasias como el carcinoma escamoso o
verrucoso, queratoacantoma o las verrugas virales (9-12).
Aunque
no existe un tratamiento óptimo establecido, los más empleados consisten en la
aplicación de corticoides tópicos de alta potencia, escisión quirúrgica,
curetaje con láser CO2 y
5-fluorouracilo tópico, cuya elección va a depender de la extensión del área
afectada y de la tolerancia al tratamiento del paciente (13-17).
En conclusión, el uso de la toxina botulínica para el tratamiento de la fisura anal cada vez está más extendido. No obstante, no existe bibliografía disponible que
incluya efectos secundarios a largo plazo y, en las series publicadas, hay una
gran variabilidad de resultados en cuanto a curación de la fisura. La hiperplasia pseudoepiteliomatosa es una rara complicación
descrita en la realización de tatuajes por un daño infligido que, en
este caso, surgió como una complicación de la infiltración de la toxina botulínica. Por tanto, es importante establecer un seguimiento de los pacientes a largo plazo en el tratamiento
de la fisura anal con toxina botulínica para detectar efectos secundarios no
deseados, ya que pueden resultar difíciles de tratar y con secuelas
importantes.
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Contribución de autoría: NOP participó en la conceptualización, investigación, metodología, recursos y redacción del borrador original.
Fuentes
de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por la autora.
Conflicto de intereses: La autora declara no tener ningún conflicto de intereses.
Correspondencia: Neith Ortega Pérez neithortega@gmail.com
Recibido: 20/8/2024
Evaluado: 1/11/2024
Aprobado: 22/11/2024