INTRODUCCIÓN
La insuficiencia suprarrenal (IS) se caracteriza por la incapacidad de las glándulas adrenales para producir cantidades suficientes de hormonas esenciales, como el cortisol. Aunque las causas más comunes son autoinmunes o infecciosas, algunos tratamientos farmacológicos, como los inmunosupresores, han emergido como factores relevantes en casos de insuficiencia suprarrenal secundaria. Everolimus, un inhibidor de mTOR, se usa para prevenir el rechazo de órganos trasplantados y tratar algunos tipos de cáncer como lo son el de mama avanzado, renal avanzado, astrocitomas subependimarios de células gigantes, tumores neuroendocrinos y carcinoma hepatocelular, pero se ha asociado con efectos adversos endocrinos, incluyendo la disfunción suprarrenal 1-5.
A pesar de la creciente conciencia sobre los efectos adversos asociados con los inmunosupresores, la insuficiencia suprarrenal sigue siendo una entidad poco reconocida en la práctica clínica diaria, a menudo diagnosticada de manera tardía debido a la falta de síntomas evidentes. Este fenómeno no solo subraya la complejidad del manejo de pacientes con múltiples comorbilidades, sino que también resalta la importancia de una vigilancia endocrina proactiva en pacientes en tratamiento prolongado con estos medicamentos. La escasez de guías específicas y protocolos estandarizados para el monitoreo de efectos adversos endocrinos agrava esta situación, dejando un vacío en la atención integral del paciente 6-8.
Este artículo presenta un caso clínico de un paciente asintomático de 74 años con insuficiencia suprarrenal secundaria inducida por everolimus, destacando la necesidad de un enfoque preventivo en la evaluación de la función suprarrenal. Al analizar este caso, se explorarán las implicaciones clínicas de la insuficiencia suprarrenal en el contexto de la terapia inmunosupresora, así como estrategias para su identificación y manejo oportuno. A través de esta discusión, se busca no solo aumentar la conciencia sobre esta complicación, sino también fomentar una mayor educación y preparación entre los profesionales de la salud, asegurando que incluso en ausencia de síntomas, los pacientes reciban la atención que necesitan para prevenir consecuencias potencialmente graves.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 74 años, mestizo, de ocupación sacerdote. Presenta antecedentes de trasplante de hígado por cirrosis hepática en 2014 manejado con everolimus 1 mg/24 h (preescrito como parte del manejo postrasplante), diabetes mellitus tipo 2 en manejo con empaglifozina y linagliptina, insuficiencia renal crónica (estadio 3a) diagnosticada en 2014 (con creatinina en 1,19 mg/dl y filtrado glomerular estimado en 5981 ml/min/1,73 m²), dislipidemia mixta con LDL en 108 mg/dl e hipertrofia prostática benigna.
Durante una consulta de control en el 2024 con un mes de evolución, el paciente se encontraba asintomático y en buen estado general. Los signos vitales eran normales, con frecuencia cardiaca de 77 latidos por minuto, presión arterial de 110/70 mmHg y saturación de oxígeno al 98 %. No se encontraron hallazgos relevantes al examen físico.
En esta consulta surgió la sospecha de insuficiencia suprarrenal secundaria al uso prolongado de everolimus, un inmunosupresor conocido por sus efectos adversos a la función endocrina. A pesar de que el paciente no presentaba síntomas típicos, se solicitó un perfil de cortisol urinario en 24 horas (con resultado de 0,2 µg/24 h) y perfil tiroideo (Tsh y T4 libre), cuyos resultados fueron normales. El uso de la escala de Naranjo indicó una alta probabilidad de que la insuficiencia suprarrenal fuera inducida por el tratamiento con everolimus, administrado de forma continua durante los últimos diez años. El principal desafío diagnóstico fue la ausencia de síntomas claros, lo que subrayó la importancia de la vigilancia endocrina en pacientes bajo inmunosupresión prolongada. Tras los resultados, se decidió mantener el tratamiento con everolimus, dada su relevancia en la prevención del rechazo de injerto hepático. Se recomendó el monitoreo regular de los niveles de cortisol y la función tiroidea, para evaluar si en algún momento era necesario considerar la intervención. Además, se continuó con los medicamentos para las comorbilidades metabólicas.
El paciente mostró buena adherencia al tratamiento inmunosupresor y a los medicamentos para sus enfermedades crónicas, siguiendo las indicaciones médicas. No se registraron efectos adversos graves derivados del uso del inmunosupresor, más allá de la sospecha de insuficiencia suprarrenal inducida por everolimus, un efecto raro, pero clínicamente relevante. Tampoco se identificaron complicaciones adicionales durante el seguimiento. En controles posteriores, el paciente continuó estable, sin presentar síntomas asociados a disfunción suprarrenal ni alteraciones metabólicas relevantes, confirmando la efectividad del manejo preventivo y la adherencia terapéutica.
El manejo de este caso asintomático de insuficiencia suprarrenal inducida por everolimus resalta una fortaleza clave: la capacidad del equipo médico para identificar un efecto adverso potencialmente grave, a pesar de la ausencia de síntomas clínicos evidentes. La detección de esta condición en un paciente sin manifestaciones clínicas constituye un reto diagnóstico, pero también pone de relieve la importancia de un enfoque preventivo basado en el conocimiento del perfil de seguridad de los inmunosupresores. Sin embargo, una de las limitaciones en este manejo fue la falta de un monitoreo endocrino proactivo desde el inicio del tratamiento. Un control más temprano podría haber permitido la identificación de la disfunción suprarrenal antes de que fuera detectada mediante las evaluaciones bioquímicas rutinarias.
DISCUSIÓN
La literatura médica documenta la insuficiencia suprarrenal secundaria como un efecto adverso raro, pero posible en pacientes tratados con inhibidores de mTOR. Estudios aislados sugieren que estos fármacos pueden alterar el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, lo que provoca una disminución en la producción de cortisol. Sin embargo, los pacientes pueden permanecer asintomáticos durante largos periodos, como fue el caso en este reporte. La evaluación preventiva de los niveles de cortisol urinario, junto con la aplicación de la escala de Naranjo, permitió establecer una conexión clara entre el uso prolongado de everolimus y la insuficiencia suprarrenal. Esta asociación fue posible a pesar de la falta de signos clínicos, destacando la importancia de herramientas que evalúan la probabilidad de causalidad entre fármacos y eventos adversos 9-12.
El principal desafío en este caso fue la falta de signos clínicos evidentes que sugirieran insuficiencia suprarrenal.Apesar de ello, el conocimiento del equipo médico sobre los efectos adversos de everolimus permitió sospechar y diagnosticar esta disfunción de manera oportuna, apoyándose en herramientas como la escala de Naranjo, que reveló una alta probabilidad de causalidad entre el fármaco y la disfunción endocrina. La evaluación preventiva del cortisol urinario también fue determinante para confirmar la insuficiencia suprarrenal subclínica. Este enfoque destaca la relevancia del monitoreo activo en lugar de esperar la aparición de síntomas, especialmente en pacientes bajo tratamientos prolongados 13-17.
Desde una perspectiva terapéutica, este caso demuestra que la simple continuidad del tratamiento inmunosupresor sin ajustes podría poner en riesgo la salud del paciente si no se implementan estrategias de vigilancia específicas. La revisión de la literatura respalda la necesidad de realizar controles endocrinos periódicos en pacientes tratados con inhibidores de mTOR. Por tanto, se recomienda que los pacientes bajo inmunosupresión prolongada se sometan a evaluaciones del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal cada tres a seis meses, independientemente de la presencia de síntomas, para detectar precozmente la insuficiencia subclínica. Además, se podría considerar el inicio preventivo de glucocorticoides en dosis bajas si se confirma la insuficiencia suprarrenal leve, especialmente en situaciones de mayor demanda de cortisol, como infecciones o intervenciones quirúrgicas 17.
Otra enseñanza valiosa es la importancia de la educación continua del personal de salud sobre los posibles efectos adversos endocrinos del everolimus y otros inmunosupresores. Incluir un protocolo estandarizado de evaluación endocrina desde el inicio del tratamiento podría minimizar los riesgos y mejorar la seguridad del paciente. Asimismo, una mayor colaboración entre los especialistas en trasplante, endocrinología y medicina interna permitirá una gestión más integral del paciente, asegurando que cada miembro del equipo esté alerta ante posibles complicaciones 18.
En cuanto al seguimiento, la intervención preventiva realizada en este caso fue acertada, ya que, aunque no se suspendió el tratamiento con everolimus para evitar el riesgo de rechazo del injerto, se reforzó la vigilancia endocrina. Esto refleja la importancia de un enfoque multidisciplinario que priorice la prevención sin comprometer los objetivos principales del tratamiento. Además, esta experiencia sugiere que la incorporación de guías específicas para el monitoreo de efectos endocrinos podría facilitar la detección oportuna en futuros casos 18-21.
En conclusión, este caso subraya la necesidad de un enfoque proactivo en la detección y manejo de complicaciones endocrinas en pacientes bajo inmunosupresión prolongada. La vigilancia endocrina regular y la evaluación multidisciplinaria garantizan la seguridad del paciente, incluso en ausencia de síntomas. El uso de herramientas diagnósticas, como la escala de Naranjo, permite establecer relaciones causales claras, facilitando decisiones terapéuticas informadas. Finalmente, la experiencia adquirida refuerza la importancia de combinar prevención y seguimiento continuo para optimizar los resultados clínicos y mejorar la calidad de vida del paciente.
