10.24265/horizmed.2025.v25n2.12
Caso Clinico
Shock séptico
por Salmonella: sigue llamando la atención
Septic shock caused by Salmonella: still drawing attention
Alex Tomas Varela Alcaraz 1,2,a,b
Celso Velázquez González 1,2,a,b,c
1.Hospital Regional
de Ciudad del Este. Paraguay.
2.Universidad Autónoma
San Sebastián. Ciudad
del Este, Paraguay.
a Médico
b especialista en medicina interna
c máster en Educación Superior.
RESUMEN
La
infección por Salmonella es poco
frecuente, pero con alta mortalidad si el paciente llega a presentar inestabilidad hemodinámica. Afecta predominantemente a niños y a personas
mayores. Los mecanismos por los cuales
la Salmonella no Typhi establece
una infección en el tracto
urinario se atribuyen, por lo general, a la diseminación hematógena
provocada por la gastroenteritis o a la introducción de flora fecal por la
uretra. En este caso, el paciente presentó una clínica caracterizada por la
aparición de deposiciones líquidas acompañadas de emesis, tras lo cual se
manifestaron los síntomas urinarios.
Las
características presentadas motivaron el desarrollo de este reporte de caso,
cuyo objetivo consiste en servir de
orientación para identificar los factores de riesgo y las manifestaciones
clínicas que permitan sospechar de la Salmonella como etiología. El paciente presentó antecedente de
gastroenteritis aguda; posteriormente, aparecieron los síntomas urinarios y el
shock séptico. Se aisló el bacilo en el hemocultivo y urocultivo, sensible a
ciprofloxacino, antibiótico de primera elección por su efecto intracelular. Se destaca la necesidad del uso racional
de antibióticos ante la presencia de Salmonella productora de betalactamasa en Paraguay.
El
caso clínico resulta de interés debido a la poca frecuencia de infecciones del
tracto urinario con shock séptico
causado debido a la Salmonella. Ante esto, resulta
importante saber no solo los síndromes clínicos que puedan
atribuirse a dicho
bacilo, sino resaltar
el aspecto socioeconómico del paciente, ya que la
infección está relacionada con el consumo de líquidos o alimentos contaminados.
Palabras clave:
Choque Séptico; Cultivo de Sangre; Salmonella.
(Fuente: DeCS BIREME)
ABSTRACT
Salmonella infection is uncommon, but carries
a high mortality rate if the
patient develops hemodynamic instability. It predominantly affects children and the elderly. The mechanisms by which nontyphoidal
Salmonella causes urinary
tract infection are generally attributed to hematogenous spread resulting from gastroenteritis or to the
introduction of fecal
microbiota through the urethra. In this case, the patient presented
with a clinical picture characterized by the onset
of watery stools accompanied by emesis and followed by urinary symptoms.
The presented
clinical features prompted the development
of this case report, which aims
to provide guidance in identifying risk factors and clinical manifestations that may raise suspicion of Salmonella
as the etiology. The patient had a history of acute gastroenteritis, after which urinary symptoms and septic shock developed. The bacillus was isolated in both blood and urine cultures and was
found to be sensitive to ciprofloxacin, the first-line antibiotic due to its intracellular
activity. This case underscores the importance of rational
antibiotic use in the light of the emergence of
beta-lactamase-producing Salmonella in Paraguay.
This case report is noteworthy due to the infrequency of urinary tract infections with septic shock caused by Salmonella. In this context, it is important not only to know the clinical syndromes that may be attributed to this bacillus, but also to highlight the patient’s socioeconomic background, since the infection is
associated with the consumption of contaminated liquid or food.
Keywords: Shock, Septic; Blood Culture; Salmonella. (Source: MeSH NLM)
INTRODUCCIÓN
La
Salmonella es un bacilo gram negativo que actúa como patógeno intracelular
facultativo (anaerobio facultativo), se encuentra en el intestino de los seres humanos y animales sanos.
La materia fecal es la principal fuente
de contaminación de los
alimentos y el agua, y cuando el germen llega
a los alimentos contaminados pueden causar una infección
gastrointestinal frescos tiene la capacidad de reproducirse velozmente; de esta
manera, los alimentos como la salmonelosis (1-3).
Las
formas en que la Salmonella no Typhi puede infectar el tracto urinario incluyen la
diseminación hematógena a partir de un cuadro de gastroenteritis o la
inoculación de la flora fecal mediante su invasión directa a través de la
uretra. En efecto, esto sucedió
con el paciente del presente caso,
quien inicialmente manifestó un cuadro de deposiciones líquidas y
vómitos, seguido de síntomas urinarios y, posteriormente, un shock séptico (4).
La mortalidad por salmonelosis invasiva
puede alcanzar hasta el 23,7
%, y aumentar hasta un 78,6 % en los casos de salmonelosis con shock séptico
por bacteriemia de Salmonella con disfunción orgánica
múltiple. Por otro lado, en pacientes con VIH, la mortalidad puede llegar hasta
el 36 % (5).
Ante las condiciones de baja salubridad en nuestra región, la carencia de tratamiento de
aguas residuales y la falta de disponibilidad
de agua potable en todos los hogares,
así como las consecuencias que
esto implica, se considera necesario reportar
este caso, ya que se trata de una enfermedad que se origina por el
consumo de alimentos contaminados. Por otro lado, es fundamental proporcionar
recursos a los distintos laboratorios para lograr su identificación y reforzar las políticas
del saneamiento. A pesar de la poca incidencia reportada, se
observa que el porcentaje de mortalidad es considerable (23,7 %), especialmente
en pacientes con VIH (36 %). Esta situación obliga a adoptar medidas al
respecto, más aun considerando que la Décima
Región Sanitaria ocupó el tercer
lugar en cuanto a nuevos casos diagnosticados de
VIH en el año 2021 (6).
CASO CLÍNICO
Se trata
de un varón de 70 años, procedente de la zona rural,
quien presenta hipertensión arterial y sigue un tratamiento irregular con losartán. Fue operado por hernia umbilical hace dos años y
niega otras patologías de base.
El citado paciente acudió a urgencias por dificultad respiratoria y refirió un cuadro de 14 días
de evolución con deposiciones líquidas en varias oportunidades sin estrías de
sangre. Experimentó sensación febril
10 días antes
de su consulta, por lo que se automedicó con paracetamol de 500 mg y obtuvo alivio
parcial. Cuatro días antes de su admisión hospitalaria, presentó disuria,
disminución del volumen diurético y dolor lumbar acompañado de dificultad
respiratoria. El mismo día de su
internamiento manifestó dificultad respiratoria, razón por la cual acudió al
establecimiento de salud.
Al examen físico del ingreso se constató presión
arterial de 100/60 mmHg, frecuencia cardiaca
de 64 latidos por minuto, pulso de 64 por minuto, frecuencia respiratoria de 32 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno 89 %
sin soporte de oxígeno suplementario y temperatura axilar de 36,5 °C. Se constató
la presencia de roncus dispersos
en ambos campos pulmonares y crepitantes bibasales. Se observaron mucosas secas
y cianosis peribucal. El llenado capilar fue mayor a dos segundos, con extremidades frías y sudoración profusa. El paciente se
presentó somnoliento, sin signos
meníngeos ni focalidad neurológica aparente. La puñopercusión fue positiva en el lado derecho, y se
constató orina piúrica. La evaluación abdominal no
reveló datos positivos de valor.
Dentro
de los métodos auxiliares de diagnóstico se observaron los siguientes resultados: glóbulos blancos en 34,000, con un
84 % de neutrófilos; urea 153 mg/dl; creatinina 3,8 ml/dL;
aclaramiento de creatinina de 15,8 ml/min;
pH 6,96; HCO3 6,8 mEq/L; PCO2
14 mmHg; lactato 15,7; electrolitos: sodio 133 mEq/L;
potasio 3,4 mEq/L. Se realizó examen de orina simple de campo cubierto y se
tomaron muestras para urocultivo y hemocultivo.
Ante
el mal estado general del paciente, sin respuesta a la reanimación con fluidos
intravenosos y con necesidad de inotrópicos para mejorar
la presión arterial
media, se inició el
tratamiento con meropenem, regulado por perfil renal, para la cobertura del foco urinario, dado el hallazgo
de leucocitosis con
neutrofilia y orina piúrica.
Después
de 48 horas de hospitalización, el paciente se encontraba lúcido, con menor
requerimiento de oxígeno suplementario y sin necesidad de continuar con
inotrópicos. En el quinto
día de hospitalización se obtuvieron los resultados del hemocultivo (Figura 1) y del urocultivo (Figura 2), los cuales detectaron el crecimiento de Salmonella group (término
utilizado cuando no se logra identificar el serogrupo
ni el serotipo). Ante la mejoría
clínica del paciente (sin necesidad de soporte de oxígeno y goteo de
inotrópicos, además de mejoría en el estado de consciencia) se rotó el antibiótico
de meropenem a ciprofloxacino, el cual se completó durante cuatro semanas.
Posteriormente, el paciente
fue dado de alta
sin complicaciones.
Figura 1 . Resultado de hemocultivo donde
se aísla Salmonella group con
antibiograma
Fuente: Servicio de Laboratorio, Hospital
Regional de Ciudad
del Este, 2023
Figura 2. Resultado de urocultivo donde se aísla Salmonella
group con unidad formadora de colonias (UFC) mayor a 100 000/ml y su antibiograma
Fuente: Servicio de Laboratorio, Hospital Regional de Ciudad del Este, 2023
DISCUSIÓN
La
gastroenteritis, la sepsis y la fiebre entérica se asocian con frecuencia a la Salmonella Typhi. Por el contrario, las
afecciones extraintestinales menos prevalentes, como las infecciones del tracto
urinario, se atribuyen a la Salmonella no
tifoidea (NTS). Entre los factores que predisponen a las personas a contraer infecciones urinarias relacionadas con el NTS figuran las afecciones
crónicas, como la diabetes, la inmunodeficiencia y las anomalías
del aparato genitourinario, como la nefrolitiasis, la
pielonefritis crónica y las fístulas uretrorrectales
o retrovesicales. Es importante reconocer que las infecciones urinarias por la NTS
también pueden manifestarse en personas que, por lo demás, están sanas e
inmunocompetentes (7).
Afecta de manera predominante a niños y a personas
mayores de 60 años (7). En este caso, se trata de un paciente de 70 años que refirió un
cuadro de gastroenteritis acompañado de síntomas urinarios causados por esta infección. La salmonelosisinvasiva
es más frecuente en hombres mayores de 65 años, hecho que también coincide con
el presente caso clínico. El paciente responde bien al tratamiento
antimicrobiano con fluoroquinolona (ciprofloxacino), como ocurre en otros casos, donde el tratamiento con este
antimicrobiano generalmente cura la infección (4,5).
En el
urocultivo y hemocultivo se evidenció sensibilidad al ciprofloxacino, con una
concentración mínima inhibitoria (CIM) igual o menor a 0,06. Esta sensibilidad
es comparable con los estudios realizados en Perú, donde la mayoría demostró
ser sensible al ciprofloxacino. En un estudio desarrollado en Paraguay,
relacionado con la resistencia de la Salmonella a múltiples fármacos en
aislamientos de origen humano, se encontró
que el 16,2 % correspondía a Salmonella MDR (multidrogorresistente)
con 27 patrones de resistencia diferentes. Incluso se registró un caso de Salmonella productora de carbapenemasa en una niña de un año y cuatro meses, en febrero de 2015 (5,8).
En
este caso, se optó por el uso de un antibiótico de mayor espectro (meropenem)
teniendo en cuenta que la principal causa de mortalidad, con un porcentaje del 23,7 %, es el shock
séptico por bacteriemia. El
tratamiento de las infecciones
urinarias por Salmonella no
Typhi puede resultar
complicado, por ello, está indicado el uso de antibióticos que puedan
eliminar agentes intracelulares, como el ciprofloxacino (8,9).
Varios
autores coinciden en señalar la resistencia a múltiples fármacos que puede
presentar la Salmonella, así como sus
diversas cepas a múltiples antibióticos (10,11). En un trabajo de investigación, se evidenció
que algunas cepas positivas
de Salmonella entérica, extraídas de
cadáveres de conejillos de indias (Cavia porcellus) comercializados en el mercado Megacentro Caquetá, en Lima, representan un riesgo
significativo para los consumidores. Este hallazgo resalta la urgencia de
establecer protocolos de seguridad alimentaria que regulen la prevalencia de
microorganismos en productos destinados al consumo humano. Las cepas de S. entérica evaluadas demostraron resistencia al menos a un antibiótico (12). Afortunadamente, en nuestro
caso, se evidenció sensibilidad a la ciprofloxacina.
En el
contexto de las complicaciones asociadas a la Salmonella, Crump et al. (13) describen las manifestaciones
epidemiológicas, clínicas y de laboratorio más prevalentes observadas en
personas afectadas por la salmonelosis invasiva, que se atribuyen
predominantemente a las cepas tifoideas de Salmonella.
Esta afirmación es corroborada por Kassise et al. (14), quienes, en 2020,
presentaron un informe sobre el aislamiento de Salmonella no tifoidea, que se asoció con una enfermedad
respiratoria grave en un paciente con una respuesta inmune
competente (11). Incluso, algunos autores señalan que se ha reportado
meningitis como complicación entre 2 % y 10 % de lactantes infectados con
salmonelosis (15). Esto
demuestra que esta infección puede comprometer cualquier parte del organismo.
Algunas
de las limitaciones en la elaboración de este caso clínico fueron la falta de
disponibilidad de recursos como la ecografía renal y de vías urinarias -cuyo
fin era identificar algún tipo de alteración en el tracto urinario-, la imposibilidad
de realizar un coprocultivo, necesario
para la identificación de la Salmonella en heces, así como la falta de disponibilidad en la realización de su serotipificación. Ante la poca frecuencia de Salmonella como etiología de pielonefritis aguda con shock séptico en
pacientes sin inmunosupresión, este estudio tiene como objetivo identificar los factores de riesgo, las
manifestaciones clínicas que nos permiten
sospechar de dicho microorganismo, la evolución de la
enfermedad y el enfoque adecuado para su tratamiento.
En conclusión, este caso resulta de interés por la poca frecuencia de infecciones del tracto
urinario con shock séptico causado por Salmonella.
Ante esta situación, resulta importante no solo tomar en cuenta los síndromes
clínicos atribuibles a la Salmonella, sino
resaltar el aspecto socioeconómico del paciente, ya que esta infección está
relacionada con el consumo de líquidos
o alimentos contaminados. Por ello, cobra relevancia la implementación de políticas de saneamiento, las cuales reducirían no solo la frecuencia de infecciones causadas por Salmonella, sino también por otros microorganismos.
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Contribución de autoría: ATVA y
CVG colaboraron con la conceptualización, redacción y supervisión.
Fuente de financiamiento: Los
autores financiaron este artículo.
Conflicto de intereses: Los autores
declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Correspondencia:
Celso Velásquez González Celvego09@gmail.com
Recibido: 16/10/2024
Evaluado: 4/11/2024
Aprobado: 5/11/2024