10.24265/horizmed.2025.v25n2.04
Ariculo Original
Efectividad de un programa
educativo para el control de la
hemoglobina glucosilada en el paciente con diabetes
Effectiveness of an educational program for the control of glycated hemoglobin in patients with diabetes
Perla Andrea Juárez Marín 1,a
Jeannet Lugos Castillo 1,b
Liliana Galicia Rodríguez 2,c
Marina
María Isela Lescas Hernández 1,b
Enrique Villarreal
Ríos 2,b
Jesús Elizarrarás
Rivas 3,d
1.Instituto Mexicano
del Seguro Social,
Unidad de Medicina
Familiar N.˚1. Oaxaca,
México.
2.Instituto
Mexicano del Seguro Social, Unidad de Investigación Epidemiológica y en
Servicios de Salud Querétaro. Querétaro, México.
3.Instituto Mexicano
del Seguro Social,
Coordinación de Investigación en Salud. Universidad Autónoma Benito Juárez de
Oaxaca, Facultad de Medicina y Cirugía. Oaxaca,
México.
a Residente de Medicina Familiar
b Medicina Familiar
c Maestra en Administración en Salud
d Médico Pediatra
RESUMEN
Objetivo: Determinar la efectividad de un programa
educativo para el control de la hemoglobina glucosilada (HbA1c)
en el paciente con diabetes.
Materiales y métodos: Estudio de cohorte antes y después en pacientes con diabetes.
Los pacientes de la muestra recibieron una intervención educativa, que
consistió en atención médica individual por parte del médico familiar y
sesiones educativas a cargo del personal de enfermería, durante seis meses, con
una sesión mensual. El seguimiento se realizó con la participación de un equipo multidisciplinario, que incluyó la referencia
oportuna a segundo
nivel en las especialidades de oftalmología, endocrinología y medicina interna, según las necesidades individuales de cada paciente. Para asegurar la temporalidad de la intervención
con relación al impacto en la HbA1c, esta se midió antes y después de la
intervención educativa, de acuerdo con los criterios de la Asociación Americana de Diabetes
(ADA) 2020 para normalidad;
se eliminaron a aquellos cuyo HbA1c estaba
dentro de los valores normales
y se trabajó con los que
reportaron valores alterados. Se consideró como no expuesto
al paciente antes de la intervención y se clasificó como expuesto al mismo paciente, después de seis meses, al terminar la intervención.
Se estudiaron las características físicas, sociodemográficas y de salud. El
nivel de conocimientos se midió con el cuestionario de conocimientos de diabetes de 24 preguntas (DKQ 24), que clasifica
los resultados en tres categorías: conocimiento adecuado, intermedio e
inadecuado. El análisis estadístico incluyó promedios, intervalos de confianza
para promedios, porcentajes, intervalo de confianza para porcentajes, prueba de
Komolgórov-Smirnov para identificar la normalidad de la variable HbA1c y la
prueba de Wilcoxon para dos grupos. Resultados:
Se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre el antes y
el después (p < 0.001); el promedio de la HbA1c antes fue de 8,29 % y después de 7,64 %. La efectividad de la intervención educativa del paciente con diabetes para el control de
la HbA1c fue de 40,0 %. Conclusiones: Existe
modificación de la hemoglobina glucosilada, sin embargo, la efectividad del
programa educativo es baja.
Palabras claves: Intervención
Educativa; Control Glucémico; Hemoglobina Glucosilada. (Fuente: DeCS BIREME)
ABSTRACT
Objective: To determine the effectiveness of an educational
program for the control of glycated hemoglobin (HbA1c)
in patients with diabetes. Materials and methods: A before-and-after cohort study was conducted in patients with diabetes. Participants received an educational intervention consisting of individualized monthly medical care
by a family doctor and educational sessions by the nursing staff over a six-month period. Follow-up was performed with a multidisciplinary team, with timely referrals to secondary care in ophthalmology,
endocrinology and internal medicine, based on the specific needs
of each patient.
To ensure the temporal effect
of the intervention in
relation to the impact on HbA1c, it was measured before and after the
educational intervention following the 2020 American Diabetes Association (ADA)
Standards of Medical Care in Diabetes. Patients with normal HbA1c levels were excluded, and only those with elevated
levels were included in the analysis. Each patient was considered unexposed prior to the intervention and exposed after
six months, at the
end of the intervention. Physical, sociodemographic and health-related
characteristics were analyzed. The
level of knowledge was measured using the 24-item
Diabetes Knowledge Questionnaire (DKQ-24), which classifies the results into three categories: adequate, intermediate and
inadequate. The statistical analysis included means, confidence intervals for means, percentages, confidence intervals
for percentages, the Komolgorov-Smirnov test to assess the normality of the
HbA1c and the Wilcoxon signed-rank test for paired groups. Results: A statistically significant difference was found before
and after the intervention (p < 0.001). The mean HbA1c level before and after the intervention was 8.29
% and 7.64 %, respectively. The
effectiveness of the educational intervention in improving HbA1c control
accounted for 40.0 %. Conclusions: Although there was a reduction in
HbA1c levels, the effectiveness of the educational program was limited.
Keywords: Education; Glycemic Control; Glycated Hemoglobin. (Source: MeSH NLM)
INTRODUCCIÓN
La
diabetes mellitus (DM) es la
principal causa de años de vida perdidos por muerte prematura y de años vividos
con discapacidad, lo que genera gastos anuales superiores a los $16
000 por paciente
(1-5).
El adecuado
control glucémico previene
complicaciones micro y
macrovasculares, la reducción de al menos 1,0 % a 1,5 % de la hemoglobina
glucosilada (HbA1c) y disminuye el riesgo de complicaciones (6,7).
Las metas terapéuticas de la enfermedad se establecen de manera individualizada. Entre las
características y comorbilidades asociadas se incluyen la fragilidad, la
enfermedad renal crónica
(ERC), el alto riesgo de hipoglicemia
y la multimorbilidad. Según la Asociación Americana de Diabetes (ADA) 2020, se
definen cuatro grupos de riesgo: el grupo 0 (pacientes menores de 65 años, con ERC KDOQI 1 o 2,
con o sin alguna comorbilidad), el grupo 1 (pacientes mayores de 65 años sin comorbilidades y
funcionales independientes), el grupo 2 (pacientes mayores de 65 años,
funcionales dependientes, con más de tres comorbilidades, frágiles o con deterioro cognitivo leve) y
el grupo 3 (pacientes con condiciones médicas en estadios terminales o estadios
con ERC KDOQI 5, en terapia sustitutiva renal, con fragilidad y demencia
moderada a grave) (8,9).
A partir de los grupos de riesgo
establecidos, se han marcado los objetivos terapéuticos y metas de control
glucémico. Se ha considerado como controlado al grupo 0 con una HbA1c menor de 7 %, mientras que para el grupo 1, 2 y 3, se prefieren
niveles de HbA1c de 7,5 %, 8,0 % y 8,5 % sucesivamente (8,9).
Se han desarrollado diversas
estrategias en aras de controlar
la DM. Uno de ellos es el diseño del programa PrevenIMSS en 2001, implementado
por el Instituto Mexicano del Seguro Social, gracias al cual se implementaron acciones
por grupos de riesgo
y descontrol glucémico de los pacientes, lo cual dio origen al Programa
de Atención Integral al Paciente Diabético del Instituto
Mexicano del Seguro Social (DIABETIMSS) que se puso en marcha
en 2008. A la fecha permanece activo el Centro de Atención
a la Diabetes del Instituto Mexicano
del Seguro Social
(CADIMSS), con el objetivo de establecer una estrategia de atención a la
diabetes por medio de un equipo de salud multidisciplinario. El médico familiar
ofrece atención médica individual, mientras
que el personal de enfermería brinda sesiones educativas (10,11).
Debido
a la importancia del conocimiento sobre la DM y su relación con el control
metabólico, se han desarrollado diversos instrumentos de medición del
conocimiento que permiten valorar la efectividad de los programas destinados a la educación del paciente diabético.
Existen diferentes instrumentos, tales como el Cuestionario de conocimientos
sobre diabetes de 24 ítems
(DKQ-24), derivado del DKQ-60 (12).
El DKQ-24
tiene un coeficiente de Cronbach de 0,78, y evalúa
conocimientos básicos sobre la enfermedad, el control de la glucemia y la
prevención de complicaciones. Los resultados
se agrupan en tres categorías: conocimiento adecuado, intermedio e
inadecuado (13-15).
Ante este panorama, el objetivo del artículo
es determinar la efectividad de un programa
educativo para el control de la
HbA1c en el paciente con diabetes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población de estudio
Se realizó
un estudio de cohorte antes y después
en pacientes con DM atendidos
en una unidad de salud perteneciente al sistema de seguridad social, de la
ciudad de Oaxaca, México, en el periodo de enero a noviembre del 2023.
La
muestra estudiada recibió una intervención educativa a través del programa
CADIMSS, por un periodo de seis meses. Dicha intervención educativa incluye una
atención médica individual brindada por el médico familiar y una sesión
educativa proporcionada por el personal de enfermería, una vez al mes, hasta
culminar los 6 meses.
Para
el ingreso al programa educativo se tomaron en cuenta criterios de referencia tales como la HbA1c: mayor o igual a 7 %, glucosa
en ayuno: mayor
o igual a 130 mg/dl, sin complicaciones o con
complicaciones incipientes. Se excluyeron a aquellos que presentaban complicaciones crónicas
de la enfermedad o que padecían trastornos psiquiátricos o deterioro
cognitivo mayor. Para impartir la sesión educativa se conformaron grupos, cada
uno con cuatro pacientes, y cada sesión tuvo una duración
de una hora. En el programa se abordaron seis temas: 1) Diabetes y la familia. ¿Qué sabes acerca
de la diabetes?, 2) Insulinización y toma de medicamentos, 3) Alimentación saludable, 4) Automonitoreo, 5) Medidas
de autocuidado, 6) Actividad física, sexualidad y diabetes. Como parte
del programa, un equipo multidisciplinario se encargó de hacer seguimiento a la muestra
(nutrición, trabajo social,
odontología, área de enfermería, área médica), así como realizar la referencia
oportuna a segundo nivel en las especialidades de oftalmología, endocrinología
y medicina interna, según las necesidades individuales del paciente (16).
Para
asegurar la temporalidad de la intervención educativa, con relación al impacto
en la HbA1c, se identificó su valor, antes de la incorporación al grupo. Se
excluyeron a los pacientes cuya HbA1c estaba dentro de los valores normales
y únicamente se trabajó con los que reportaron valores alterados.
Se
definieron dos grupos de comparación, en todos los casos correspondiente al
mismo paciente, y se establecieron dos momentos diferentes: antes y después de
la intervención educativa. Se consideró como no expuesto al paciente antes de la intervención y se clasificó como expuesto al mismo paciente,
posterior a seis meses, al término del programa educativo.
Variables y mediciones
Se estudiaron las características físicas (edad, peso, talla, índice de masa corporal [IMC]), sociodemográficas (sexo, escolaridad, estado
civil) y de salud (antecedentes heredofamiliares de diabetes, cuidador
primario, comorbilidades, tabaquismo y años de diagnóstico de diabetes).
Se
evaluó el nivel de conocimientos sobre la diabetes al término de la
intervención educativa. Para ello se aplicó el cuestionario de conocimientos de
diabetes de 24 preguntas (DKQ 24) -instrumento de medición, validado
al español- que identifica tres categorías: conocimiento adecuado, intermedio
e inadecuado.
La HbA1c se midió antes del inicio de la intervención educativa y al final de la intervención. La efectividad del
programa se midió a partir de la HbA1c: en los pacientes menores de 65 años, el
valor normal de la HbA1c fue 7,0 % o menos; en los pacientes de 65 años y más
sin comorbilidades, la HbA1c normal fue 7,5 %, y en los pacientes de 65 años y
más con comorbilidades, el valor de la HbA1c normal fue 8,0 %.
Análisis estadístico
El
plan de análisis estadístico incluyó promedios, intervalos de confianza para promedios, porcentajes,
intervalo de confianza para porcentajes, prueba de Komolgórov-Smirnov para identificar la normalidad de la variable
HbA1c y la prueba
de Wilcoxon para dos grupos.
Consideraciones éticas
El
protocolo de investigación se registró ante el comité de investigación de la
institución de salud, con folio de registro R-2023-2001-022, con fecha 11 de
abril de 2023.
RESULTADOS
En la Tabla 1 se presentan el promedio
de edad de la muestra que fue de 59,76 años (IC 95 %;
57,93 - 61,60), además, el peso, la talla y el IMC.
Tabla
1. Características físicas del paciente con
diabetes durante la intervención educativa
|
Característica |
Promedios |
IC 95 % |
|
|
|
Inferior |
Superior |
|
|
Edad (años) |
59,76 |
57,93 |
61,60 |
|
Peso (Kg) |
67,03 |
64,35 |
69,71 |
|
Talla (m) |
1,53 |
1,524 |
1,530 |
|
IMC (Kg/m2) |
28,35 |
27,31 |
29,40 |
Predominó el sexo femenino
con 72,72 % (IC 95 %; 64,40-81,04) y la escolaridad baja con 68,18 % (IC 95 %; 59,48-76,88).
En la Tabla 2
se muestran el resto de las características sociodemográficas.
Tabla 2.
Características sociodemográficas del paciente
con diabetes durante la intervención educativa
|
Característica |
Promedios |
IC 95 % |
|
|
|
Inferior |
Superior |
|
|
Sexo |
|
|
|
|
Femenino |
72,72 |
64,40 |
81,04 |
|
Masculino |
27,27 |
18,95 |
35,59 |
|
Escolaridad |
|
|
|
|
Alta |
31,81 |
23,11 |
40,51 |
|
Baja |
68,18 |
59,48 |
76,88 |
|
Estado civil |
|
|
|
|
Con pareja |
74,54 |
66,40 |
82,68 |
|
Sin pareja |
25,45 |
17,31 |
33,59 |
En el
61,81 % (IC 95 %; 52,73-70,89) de los pacientes con diabetes que recibieron la
intervención educativa, refirieron antecedente
heredofamiliar de diabetes
y el 75,45 % (IC 95 %; 67,41-83,49) refieren alguna
comorbilidad. En la Tabla 3,
se presentan otras características de salud.
Tabla
3. Condiciones de salud del paciente con diabetes
durante la intervención educativa
|
Característica |
Porcentaje (n=110) |
IC 95 % |
|
|
Inferior |
Superior |
||
|
Antecedentes heredofamiliares |
|
|
|
|
Con |
61,81 |
52,73 |
70,89 |
|
Sin |
38,18 |
29,10 |
47,26 |
|
Cuidador primario |
|
|
|
|
Sí |
35,45 |
26,51 |
44,39 |
|
No |
64,54 |
55,60 |
73,48 |
|
Comorbilidades |
|
|
|
|
Sí |
75,45 |
67,41 |
83,49 |
|
No |
24,54 |
16,50 |
32,58 |
|
Tabaquismo |
|
|
|
|
Sí |
11,81 |
5,78 |
17,84 |
|
No |
88,18 |
82,15 |
94,21 |
|
Años de diagnóstico |
|
|
|
|
Años* |
9,98 |
8,88 |
11,08 |
* Los años de diagnóstico se expresan en
promedio.
a Las personas
que desempeñaron el rol de
cuidadores.
El
nivel de conocimientos obtenido tras la intervención educativa fue intermedio, con un 68,18 % (IC 95 %; 59,48-76,88).
En la Tabla 4,
se presenta la prevalencia por nivel de conocimientos.
Tabla 4. Nivel
de conocimientos del paciente con diabetes, posterior a la intervención
educativa
|
Conocimiento |
Porcentaje (n=110) |
IC 95 % |
|
|
Inferior |
Superior |
||
|
Adecuado |
28,18 |
19,77 |
36,59 |
|
Intermedio |
68,18 |
59,48 |
76,88 |
|
Inadecuado |
3,63 |
0,13 |
7,13 |
No se identificó normalidad en el comportamiento de la HbA1c antes y después de la intervención
educativa. Por otro lado, la prueba de Komolgórov-Smirnov reportó
p < 0,001 en los dos
casos, por ello se aplicó la prueba de Wilcoxon. Se encontró diferencia estadísticamente significativa en el antes y después
(p < 0,001): el promedio de la HbA1c antes fue de 8,29 % y después 7,64 % (Tabla 5).
Tabla 5. Comparación de la HbA1c
del paciente con diabetes, antes y después
de la intervención educativa
|
Medición |
Promedio |
Desviación estándar |
Diferencia |
Wilcoxon |
p |
|
Hemoglobina glucosilada (HbA1c) antes |
8,29 |
1,07 |
|
|
|
|
|
|
|
0,65 |
8,91 |
0,001 |
|
Hemoglobina glucosilada (HbA1c) después |
7,64 |
0,95 |
|
|
|
La efectividad de la intervención educativa del paciente con diabetes para el control de la HbA1c fue de 40,00 % (IC 95 %; 30,70-49,30) (Tabla 6).
Tabla 6. Efectividad de la intervención educativa en el paciente con diabetes para el control
de la HbA1c
|
Característica |
Porcentaje (n=110) |
IC 95 % |
|
|
Inferior |
Superior |
||
|
Efectividad |
40,00 |
30,70 |
49,30 |
DISCUSIÓN
Dentro
del manejo terapéutico de la diabetes, el control glucémico representa un reto para el clínico,
y es de carácter
trascendental para la prevención de las complicaciones a corto y largo plazo. Se ha identificado que, para un adecuado control
metabólico, la terapia farmacológica no es el único factor primordial,
ya que en la actualidad se pone mayor énfasis en el autocuidado de la salud. Por esta razón, las intervenciones educativas buscan lograr un
impacto en los estilos de vida de la población con diabetes mellitus.
En
el presente estudio se observó el predominio de sujetos en la etapa adulta. Estos resultados no difieren de otras
investigaciones realizadas en el continente americano, puesto
que la prevalencia de alteraciones en la regulación de la glucosa aumenta
a partir de la tercera
década de la vida (17-19).
En
relación con el sexo, se registró predominio del sexo femenino. A pesar de que
la literatura menciona una mayor incidencia del sexo masculino sobre todo en
edades medias y un incremento en la incidencia del sexo femenino en edades
avanzadas a partir de los 65
años, se ha observado una
mayor participación del sexo femenino en los diversos estudios que se realizan
a la población con esta patología. Esto se explica porque la mujer prioriza su
salud en contraste con el sexo opuesto (20-22).
Por
otra parte, en la investigación prevaleció la escolaridad baja, lo cual era de
esperarse, dado que en México, a nivel estatal, el promedio es de 8.1 grados,
lo que equivale al segundo año de secundaria, y cuyo registro
es aún menor en el sexo femenino. Este hecho, derivado del contexto sociodemográfico en el que se encuentra la población, coincide
con los resultados de otros estudios realizados a nivel estatal. Para que la intervención
educativa tenga un impacto en el control glucémico del paciente, es necesario que su contenido sea flexible y adaptable al
nivel educativo. Estudios previos han reportado que la baja escolaridad representa una barrera para el desarrollo de competencias que tienen como finalidad
lograr un adecuado control glucémico (15,23,24).
La
población mostró una alta incidencia de antecedentes heredofamiliares de
diabetes en familiares de primer grado, un resultado esperado,
dado que este factor actúa como
un riesgo no modificable para las personas que padecen la enfermedad,
independientemente de su nivel de actividad física y adiposidad (25). Por otro lado, la presencia
de comorbilidades fue una característica común, ya que su prevalencia predomina
en mayores de 60 años. Los factores
de riesgo cardiovascular más frecuentemente asociados
fueron la dislipidemia, la
hipertensión arterial y la obesidad (26).
El
nivel de conocimientos evaluado tras la intervención educativa se clasificó
como intermedio. Estos resultados difieren de las investigaciones realizadas a nivel nacional, en Centroamérica y Sudamérica,
en donde el nivel de conocimientos obtenido fue insuficiente o inadecuado. Cabe
destacar que dichas investigaciones no indican el antecedente
de haber participado en intervenciones educativas sobre diabetes o pertenecer a
algún grupo de apoyo a diferencia de
la presente investigación. Esto podría ser un factor que determinó la
discrepancia de ambos resultados (27-30).
La intervención educativa disminuyó significativamente el porcentaje de la HbA1c en la población estudiada, sin
embargo, esta diferencia fue menor al 1 %. Al evaluar
el control glucémico, por grupos de riesgo, este solo se presentó en un 40 %,
resultados ligeramente por encima de otros estudios realizados. Hasta ahora, no
existe un modelo educativo universal efectivo para todas las personas con DM.
No obstante, se reconoce que las personas que viven con diabetes y que aprenden
a comprender sus consecuencias tienden a realizar
cambios en su estilo de vida y a desarrollar estrategias para alcanzar su
meta terapéutica (31,32).
Es importante destacar que a diferencia de otros estudios
que evalúan el control glucémico, en la presente investigación, las cifras de la HbA1c se ajustaron de
acuerdo con los grupos de riesgo identificados
por la ADA 2020. Por tanto, se evitó
el sesgo en la traducción de un adecuado control glucémico, teniendo en cuenta
que dichas metas deben individualizarse, considerando las características
clínicas de la población, la expectativa de supervivencia, el riesgo de
polifarmacia y la evaluación del riesgo-beneficio terapéutico.
Esta
experiencia permite identificar que la atención primaria es el ámbito ideal
para ejecutar programas educativos que busquen
alcanzar la meta del control
glucémico. Para ello se tratará de eliminar o limitar las
barreras que interfieren en el
proceso mediante la integración de un equipo multidisciplinario. De este modo,
se alcanzarán los objetivos secundarios para la prevención de complicaciones
agudas o crónicas, ya que, según la literatura, mantener las cifras de HbA1c
dentro de las metas, sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad
(primeros cinco años de diagnóstico), disminuye
significativamente la prevalencia de complicaciones a largo plazo (20 años), lo cual ha sido evidenciado en diversos estudios
que buscan comprobar la teoría de la memoria metabólica (25,33,34).
En conclusión, existen modificaciones significativas de la HbA1c posterior a la intervención educativa, sin embargo,
existe una baja efectividad del programa para lograr un adecuado control glucémico de acuerdo con los
grupos de riesgo establecidos por la ADA 2020.
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Contribución de autoría: PAJM,
JLC, LGR, MMILH, EVR, JER elaboraron el protocolo, el trabajo de campo, el
análisis de datos y la redacción del artículo.
Fuentes de financiamiento: Los autores
financiaron este artículo.
Conflicto de intereses: Los autores
declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Correspondencia:
Liliana
Galicia Rodríguez lilianagalicia@hotmail.com
Recibido: 6/11/2024
Evaluado: 17/12/2024
Aprobado: 7/1/2025