INTRODUCCIÓN
Las cardiopatías congénitas son las malformaciones congénitas más frecuentes. Las anomalías estructurales se presentan en el 1 % de los recién nacidos, con una alta tasa de morbimortalidad después del nacimiento, fundamentalmente por diagnósticos tardíos que complican el pronóstico del neonato 1.
En 2019, Armas et al. mencionaron la incidencia mundial de ocho por cada 1000 recién nacidos con cardiopatías congénitas con alta tasa de mortalidad 2. Según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) del Ecuador, la tasa de natalidad fue del 15,2 nacimientos por cada 1000 habitantes en 2020; por otro lado, las defunciones fetales por malformaciones congénitas no especificadas ocuparon el séptimo lugar, en donde están incluidas las cardiopatías congénitas complejas o críticas 2-4.
Varios estudios respaldan la importancia del tamizaje de cardiopatías congénitas 5. Las manifestaciones clínicas de las cardiopatías complejas congénitas como cianosis, taquipnea y soplos pueden comenzar después del alta incluso a las 48 horas, por lo tanto, el cribado con oximetría de pulso realizado antes del alta aumenta la tasa de diagnóstico de anormalidades del corazón, las que pueden ser complejas 6,7. La pulsioximetría positiva (saturaciones menores al 90 % preductal y una diferencia de pre y posductal del 3 %) y el diagnóstico prenatal por ultrasonido, aunque suelen ser eficientes, solo detectan el 30 % de las anomalías estructurales, lo que hace que la pulsioximetría al momento del nacimiento sea de gran importancia 8,9.
El Comité Consultor sobre Trastornos Hereditarios en Recién Nacidos y Niños (CCTHRNI) recomienda la detección de las cardiopatías congénitas complejas (CCC) con la oximetría de pulso, junto con las pruebas analíticas en las primeras 24 horas de vida posnatal, para descartar las principales cardiopatías como el conducto arterioso, la transposición de grandes vasos, el síndrome de ventrículo izquierdo hipoplásico y la tetralogía de Fallot. Estos procedimientos están siendo avalados por varias organizaciones, como el Comité de Enfermedades Heredables en Neonatos y Niños, la Academia Americana de Pediatría (AAP), la Asociación Americana del Corazón (AAC) y el Colegio Americano de Genética Médica (CAGM) previo a su alta hospitalaria 10-13.
En Ecuador, no existe un estudio que evalúe el diagnóstico de cardiopatías congénitas mediante la pulsioximetría, ni un algoritmo que permita realizar un tamizaje cardiaco, lo que aumenta el riesgo de dar de alta a neonatos aparentemente sanos, pero con cardiopatías asintomáticas. El objetivo de esta investigación es informar sobre los resultados del tamizaje de cardiopatías congénitas evaluado por ecocardiografía para el diagnóstico definitivo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población de estudio
Investigación retrospectiva, descriptiva y observacional de corte transversal. La población de estudio estuvo conformada por 4897 recién nacidos a término en el Departamento de Neonatología del Hospital Universitario de Guayaquil (HUG) en Ecuador, del 1 de julio al 31 de noviembre del año 2020. La información se obtuvo de las historias clínicas y del libro de registro de signos vitales, donde se registran los resultados de los tamizajes y la valoración cardiológica.
Los criterios de inclusión consideraron los recién nacidos vivos a término de junio a noviembre de 2020, hospitalizados en el área de alojamiento conjunto (AC). Los criterios de exclusión comprendieron a los neonatos que presentaron patologías cardiovasculares o enfermedades congénitas diagnosticadas prenatalmente que requirieron cuidados intensivos o intermedios.
Variables y mediciones
Para el tamizaje se capacitó al personal sobre la correcta toma de signos vitales. El tamizaje cardiológico se realizó al ingresar y previo al alta del área de alojamiento conjunto. Los neonatos con tamizajes positivos fueron valorados por cardiología y mediante un ecocardiograma.
El pulsioxímetro funciona con un haz de luz infrarroja generado desde el emisor del aparato hacia la piel, tipo eléctrico, que funciona con baterías marca Push, ChoiceMMed y Hylogi y con un monitor calibrado por técnicos y con sensor neonatal para la toma. Se verificó la estabilidad de la onda para obtener los datos exactos tanto de saturación como de frecuencia cardiaca, lo que permitió certificar la estimación de la onda plestimográfica en el monitor.
Análisis estadístico
El proceso siguió el algoritmo de la AAP para la detección precoz de malformaciones congénitas cardiovasculares. Para ello, se tomó la oximetría de pulso en la mano derecha y en el pie izquierdo o derecho. La saturación de oxígeno igual o menor al 94 % o una diferencia entre la saturación de la mano y el pie mayor al 4 % en los controles repetidos en una hora, se consideraron tamizajes positivos y los que tuvieron saturación mayor al 94 % o una diferencia entre la mano evaluada y el pie menor al 3 % fueron tamizajes negativos (Tabla 1) 10.
Tabla 1 Interpretación de la saturación de oxígeno pre y posductal en los neonatos
| Saturación de oxígeno | Interpretación |
|---|---|
| Saturación igual o menor al 94 % tomado en la mano derecha y pie izquierdo. La medición se repitió en una ocasión o si existía una diferencia de cuatro puntos en la saturación de ambas extremidades. | Positivo |
| Saturación mayor o igual al 95 % tomado en la mano derecha y pie izquierdo. La medición se repitió en una ocasión. | Negativo |
Fuente: Academia Americana de Pediatría (AAP), 2014
Consideraciones éticas
Al tratarse de un estudio retrospectivo no hubo manipulación de variables, además, no se mencionaron datos, por lo tanto, no fue necesario la obtención del consentimiento informado.
El Comité de Ética e Investigación del Hospital Universitario de Guayaquil avaló esta investigación, con fecha 19 de setiembre de 2021.
RESULTADOS
En la presente investigación, la pulsioximetría siguió el algoritmo de la AAP y mostró 626 (12,78 %) neonatos que presentaron valores inferiores al 94 % previo al alta entre las primeras 24-48 horas y 4271 (87,21 %) neonatos con valores mayores al 94 % (Tabla 2).
Tabla 2 Resultados de la pulsioximetría
| Resultados del tamizaje | Número de casos | % |
|---|---|---|
| Resultado (+) en el tamizaje de pulsioximetría | 626 | 12,78 |
| Resultado (-) en el tamizaje de pulsioximetría | 4271 | 87,21 |
| Total | 4897 | 100,00 |
Fuente: Departamento de Estadística del HUG, 2022
En la Tabla 3, se presentan los resultados ecocardiográficos, con 497 casos con resultado positivo que corresponden al 79,40 % de los casos positivos, y un 20,60 % de los casos positivos con resultado negativo.
Tabla 3 Resultados del ecocardiograma
| Resultados del ecocardiograma | Número de casos | % en relación con los casos positivos (626) |
|---|---|---|
| Resultados (+) en el ecocardiograma | 497 | 79,40 |
| Resultados (-) en el ecocardiograma | 129 | 20,60 |
| Total | 626 | 100,00 |
Fuente: Departamento de Estadística del HUG
En la Tabla 4, se presentan los diferentes tipos de cardiopatías encontradas, donde destacan el agujero oval persistente con un 54,70 % y el conducto arterioso persistente con un 25,50 %.
Tabla 4 Resultados del diagnóstico ecocardiográfico
| Diagnósticos | Número de casos (497) | % |
|---|---|---|
| Persistencia del conducto arterioso | 127(*) | 25,50 |
| Comunicación interventricular | 34 | 6,84 |
| Comunicación interauricular | 25 | 5,00 |
| Hipertensión pulmonar secundaria | 23 | 4,60 |
| Agujero oval persistente | 272 | 54,70 |
| Aneurisma de aorta | 4 | 0,80 |
| Coartación aórtica | 8 | 1,60 |
| Trastornos del ritmo | 4 | 0,80 |
| Total | 497 | 100,00 |
Fuente: Departamento de Estadística del HUG
Nota (*): El tiempo de alta de los neonatos es temprano, entre 24 y 48 horas.
DISCUSIÓN
La cardiopatía congénita ocurre en una frecuencia del 0,8 al 1 % de recién nacidos, con una morbilidad que suele agravar el cuadro clínico como el bajo peso al nacer y las alteraciones extracardiacas 14. Algunos centros cuentan con el diagnóstico prenatal, pero el diagnóstico posnatal es esencial en la detección de estas malformaciones 15-17.
Las alteraciones estructurales del corazón y los grandes vasos son las malformaciones congénitas más frecuentes con una incidencia de 2,5 a 3 por cada 1000 nacimientos 18. Dentro de este grupo están las patologías con disminución del flujo pulmonar o la obstrucción del corazón derecho, lo que permite que se fusionen la sangre oxigenada con la desoxigenada y aquellas con ausencia de mezcla en los circuitos sistémicos y pulmonar 13,19. Esto correspondería a la característica más común de un cortocircuito de derecha a izquierda debido a un defecto en las paredes del corazón, a diferencia de las cardiopatías congénitas acianóticas, ya que el desvío es de izquierda a derecha debido a obstrucciones del corazón izquierdo 20,21. Lo relevante e importante del tamizaje es que se encontró un 12,78 % de alteraciones estructurales en el corazón.
La cardiopatía más frecuente en nuestra investigación fue el El agujero oval persistente fue uno de los hallazgos más frecuentes detectados mediante ecocardiografía (127 casos), y una de las alteraciones más comunes en la presente investigación. Cabe resaltar la importancia del diagnóstico temprano, ya que existen alteraciones que, aunque no se consideraran anomalías críticas, tienen relevancia al relacionarse con la hipertensión pulmonar 24,25; los valores de la CIA y la CIV no fueron los más comunes, pero sí concluyentes en este estudio.
Con respecto al oxímetro ChoiceMMed, se observó una mayor cantidad de falsos positivos en comparación con otras marcas, como Masimo SET, que presentó una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 93,90 %; sin embargo, ambos tenían un valor predictivo negativo del 100 % 26,27. En la presente investigación se valoraba la calidad de las saturaciones cada turno (8 horas) junto con la clínica del paciente y los factores de riesgo presentes. Con el pulsioxímetro y el tamizaje se identificaron patologías cardiovasculares críticas, y se encontró cuatro casos de aneurisma de aorta y ocho con coartación aórtica, pero no pudo evaluarse la sensibilidad y la especificidad en particular, tal como lo planteó Riede et al. en sus conclusiones 12,28.
conducto arterioso persistente con 127 pacientes (25,60 %), que coincide con el trabajo de Mendoza et al. que reportó el 19,00 % de esta malformacion 11. También se encontraron 25 casos (5,0 %) de defecto del tabique auricular y 34 (6,84 %) con defecto del tabique ventricular, lo cual coincide con los trabajos de Herrera, además de un 6,84 % de defecto auricular y ventricular, respectivamente. Algunos casos de comunicación interauricular (CIA) y comunicación intraventricular (CIV) aparecen después del alta hospitalaria y cuyos datos no se reflejaron, por lo tanto, las cardiopatías asintomáticas al parecer no tienen importancia, pero suelen presentar repercusiones en los primeros años de vida 22,23
Es importante tener en cuenta que el "ecocardiograma fetal precoz" presenta una tasa elevada de falsos negativos, así como de falsos positivos, debido a que las estructuras cardíacas no están completamente desarrolladas. Además, no es una práctica habitual en el control prenatal, por limitaciones en los equipos de primer nivel y en el personal capacitado 29,30.
En conclusión, el tamizaje de cardiopatías congénitas mediante la pulsioximetría es importante para su diagnóstico precoz en los recién nacidos.
