10.24265/horizmed.2025.v25n2.17
Caso Clinico
Paracoccidioidomicosis e infección
por HTLV-1: ¿coexistencia incidental? Reporte de un
caso
Paracoccidioidomycosis and HTLV-1 infection: incidental coexistence?
A case report
José Quispe 1,a
Liliana Chambi 1,2,a
Johan Azañero-Haro 1,3,a
Alonso Soto 1,3,a
1.Hospital Nacional
Hipólito Unánue, Departamento de Medicina Interna.
Lima, Perú.
2.Universidad Científica del Sur. Lima, Perú.
3.Universidad Ricardo
Palma, Facultad de Medicina, Instituto
de Investigación de Ciencias Biomédicas. Lima, Perú.
a Medicina interna.
RESUMEN
La
paracoccidioidomicosis es una micosis sistémica,
endémica en Latinoamérica, causada por el hongo dimórfico
Paracoccidioides spp.,
adquirido principalmente por la inhalación de esporas presentes en el ambiente.
Afecta predominantemente a varones en áreas rurales debido a su exposición
frecuente al suelo contaminado. Tras la infección primaria, el patógeno tiene
el potencial de diseminarse por vía hematógena o linfática, comprometiendo
diversos órganos y sistemas. La forma aguda de la paracoccidioidomicosis afecta
la función de las células
T periféricas y altera la
maduración de los neutrófilos, mientras que la forma crónica se caracteriza por
un deterioro progresivo de la respuesta
inmune celular y un aumento
en las citoquinas Th1. En casos
severos, se pueden observar hipergammaglobulinemia, disminución de la capacidad
fagocítica y desregulación inmunológica. Los factores de riesgo más importantes
incluyen inmunosupresión previa y comorbilidades infecciosas, como
coinfecciones por retrovirus. Presentamos el caso de un hombre de 68 años con paracoccidioidomicosis crónica diseminada y coinfección por HTLV-1. El paciente presentó lesiones mucocutáneas, compromiso pulmonar extenso
y afectación suprarrenal significativa, evidenciándose la capacidad invasiva
del Paracoccidioides spp. y el impacto adverso de la coinfección sobre la inmunidad. El paciente fue tratado inicialmente con anfotericina B; sin
embargo, desarrolló falla multiorgánica, lo que conllevó a un desenlace fatal.
Este caso destaca la necesidad de un enfoque
integral para el diagnóstico y tratamiento de micosis diseminadas en pacientes
inmunocomprometidos, especialmente en áreas endémicas. Asimismo, subraya la
relevancia de considerar coinfecciones, como HTLV-1, que pueden modificar el
curso clínico, empeorar el pronóstico y aumentar la mortalidad en estas patologías
complejas.
Palabras
claves: Paracoccidioidomicosis; Virus
Linfotrópico T Tipo 1 Humano; Coinfección. (Fuente: DeCS Bireme)
ABSTRACT
Paracoccidioidomycosis is a systemic mycosis, endemic to
Latin America, caused by the dimorphic fungus Paracoccidioides spp., mainly acquired through the inhalation
of spores present in the environment. It predominantly affects males in
rural areas due to their frequent
exposure to contaminated soil. Following primary infection, the pathogen has the potential to
spread via hematogenous or lymphatic routes,
involving various organs and systems. The acute form of paracoccidioidomycosis impairs peripheral T-cell function and disrupts neutrophil maturation, while the chronic form is characterized by a progressive decline of the cellular immune response, along with increased Th1-cytokine levels. Severe cases may present with hypergammaglobulinemia, reduced phagocytic capacity and immune dysregulation. The most significant risk factors include
prior immunosuppression and infectious comorbidities, such as retroviral coinfections. We present the case of a 68-year-old male with chronic disseminated paracoccidioidomycosis and HTLV-1 coinfection.
The patient exhibited mucocutaneous lesions, extensive pulmonary involvement and significant adrenal impairment, indicating the invasive capacity of Paracoccidioides spp. and the adverse impact of coinfection
on immunity. Initial treatment with amphotericin B was administered; however, the patient developed multiple organ failure, resulting in a fatal outcome. This case highlights the need for a comprehensive approach to the diagnosis and treatment of disseminated mycoses in immunocompromised patients, particularly in endemic regions. It also emphasizes
the importance of considering coinfections, such as HTLV-1, which can modify the clinical course,
worsen the prognosis and increase mortality in these complex diseases.
Keywords: Paracoccidioidomycosis;
Human T-lymphotropic virus 1; Coinfection. (Source: MeSH NLM)
INTRODUCCIÓN
La
paracoccidioidomicosis es una enfermedad infecciosa
crónica causada por el hongo
dimórfico Paracoccidioides spp., que incluye Paracoccidioides lutzii y el complejo Paracoccidioides brasiliensis,
el cual abarca linajes como P. brasiliensis en sentido estricto (S1a y S1b), P. americana
(PS2),
P. restrepiensis (PS3) y P. venezuelensis (PS4). El hongo tiene una fase micelial con conidios
infecciosos a temperaturas inferiores a 28 °C y una fase levaduriforme a 37 °C,
adaptándose a diferentes ambientes térmicos (1).
La
paracoccidioidomicosis es endémica de América Latina,
siendo más prevalente en Brasil, Argentina, Paraguay, Venezuela y Colombia (1). En Perú, la enfermedad se encuentra
en áreas rurales y selváticas, especialmente en la ceja de selva y la selva
baja amazónica, con casos reportados en Ucayali, Huánuco, Cerro de Pasco, Loreto,
San Martín, Cusco, Ayacucho, Huancavelica y Madre de
Dios (2).
La infección
se adquiere por la inhalación de esporas del hongo
Paracoccidioides,
produciendo inicialmente una infección pulmonar que puede diseminarse a otros órganos
(1). No existe
correlación entre la especie y las manifestaciones clínicas de la enfermedad (3). Afecta predominantemente a
hombres, especialmente agricultores rurales
expuestos al hongo (4), que cumplan con ciertos
factores, como el tabaquismo, el consumo
excesivo de alcohol y condiciones de inmunosupresión, como infección por el
virus de inmunodeficiencia humana (VIH), linfomas, receptores de trasplantes de
órganos y usuarios de inmunosupresores (4,5).
Una
coinfección rara pero documentada es con el virus linfotrópico de células T humano (HTLV-1). Aunque su impacto en la progresión de la enfermedad aún no está completamente
claro (6), se ha sugerido que la
inmunosupresión inducida por HTLV-1 podría influir en la evolución de la
enfermedad.
Presentamos el caso de un hombre
con paracoccidioidomicosis
diseminada, con afectación de mucosas, piel y pulmones, y con coinfección por
HTLV-1, ofreciendo perspectivas sobre el papel de esta asociación en el curso
de la enfermedad.
PRESENTACIÓN DE CASO
Varón
de 68 años, natural de Huancayo y residente de Lima, Perú, carpintero de
ocupación. Tiene como antecedente tuberculosis pulmonar tratada hace 30 años y vitíligo hace cinco.
Al momento de la consulta, se encontraba con tratamiento irregular con clobetasol, triamcinolona y tacrolimus.
Presentó
un cuadro de seis meses de dolor abdominal tipo cólico moderado e intermitente, astenia progresiva e hiperpigmentación en las mucosas,
el rostro, los brazos
y las manos. Cuatro meses antes, fue hospitalizado por coledocolitiasis, con lito de 30 x 13 mm y colédoco
de 16 mm, siendo sometido a laparotomía exploratoria y colecistectomía
por colangitis moderada. Un mes previo al ingreso, persistía el dolor
abdominal, acompañado de exacerbación de la astenia, cefalea frontoparietal pulsátil, odinofagia progresiva,
pérdida de ocho kilos y disfagia a sólidos. Una semana antes de su ingreso, presentó
fiebre, odinofagia intensa,
diaforesis, escalofríos, náuseas y episodios de vómito bilioso. Ingresó
a emergencias con presión arterial de 80/50 mmHg y
glucemia de 57 mg/dl.
El
examen físico, realizado en mayo de 2024, mostró hiperpigmentación en manos y
pliegues cutáneos, así como máculas acrómicas en el
cuero cabelludo y las extremidades inferiores, sin nevus ni tumoraciones.
Presentaba macroqueilia, especialmente en el labio
superior, y múltiples lesiones ulcerativas en la cavidad bucal. Estas úlceras
eran superficiales, de bordes irregulares, con un fondo granular amarillento y
puntos rojos, caracterizando el patrón de “piel de fresa”, típico de la
estomatitis moriforme de Aguiar-Pupo (Figura
1). En la auscultación pulmonar, se
identificaron ruidos crepitantes en el tercio
inferior de ambos
pulmones. A nivel abdominal, se palpó una masa de 7 x 5 cm en la fosa iliaca derecha, con leve dolor a
la palpación profunda. Neurológicamente, el paciente estaba somnoliento, con
reflejos osteotendinosos sin alteraciones.
Figura 1. Lesiones ulcerativas en la cavidad
bucal
Los
parámetros hematológicos mostraron hemoglobina de 13,3 mg/dL, leucocitos
de 16 000 células/µL y linfopenia severa de 400 células/µL. En los parámetros bioquímicos, se evidenció
hiponatremia (122 mEq/l) e hiperpotasemia (5,4 mEq/l). La gasometría
arterial reveló acidosis respiratoria con pH 7,31, pCO2 de 48,5 mmHg y HCO3 de 21,7 mEq/L. La serología para
HTLV-1 fue positiva, mientras que la prueba para VIH resultó negativa. Las baciloscopias seriadas
y la prueba Xpert MTB/RIF
fueron también negativas.
La
tomografía torácica mostró lesiones nodulares y micronodulares diseminadas con predominio peribroncovascular
y subpleural, acompañadas de bronquiectasias en las regiones apicales (Figura
2).
Figura
2. Tomografía de tórax. A) Patrón nodular en
lóbulos superiores (flechas rojas) compatible con paracoccidioidomicosis.
B) Cavitaciones en los lóbulos inferiores (flechas azules). C) Extensión de la
enfermedad a la periferia pulmonar. D) Áreas de consolidación con patrón en vidrio esmerilado.
La
tomografía abdominal contrastada mostró múltiples nódulos hipodensos en el
parénquima hepático, sugestivos de compromiso
micótico diseminado. Además, una leve dilatación del colédoco.
En la fosa iliaca derecha,
se identificó una lesión
hipodensa quística bien delimitada (Figura
3).
Figura 3. Tomografía de abdomen contrastada. A) Nódulos hipodensos en el parénquima hepático
(flecha roja). B) Dilatación del colédoco (asterisco verde). C) y D) Lesión quística en fosa ilíaca derecha (flecha amarilla).
Se
realizó una biopsia incisional de una placa papulomatosa en las mucosas de los paladares duro y blando.
El análisis histológico con hematoxilina-eosina (H-E) y ácido periódico de Schiff (PAS)
reveló epitelio plano paraqueratinizado con acantosis e hiperplasia pseudoepiteliomatosa. El corion mostró infiltrado linfoplasmocitario,
histiocitos, algunas células gigantes multinucleadas y tejido de granulación. También se observaron estructuras redondas
basofílicas (3-20 μm)
compatibles con levaduras
PAS positivas, rodeadas
por un halo claro y vacuolas colapsadas. Algunas levaduras presentaban
gemaciones con la característica morfología de “timón de barco”, confirmando el diagnóstico de paracoccidioidomicosis (Figura
4).
El cultivo de aspirado bronquial fue positivo para Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae.
La prueba de Papanicolau y la técnica Block
Cell del aspirado bronquial fueron negativas para la presencia de células
malignas. Asimismo, la citología de la tumoración abdominal reveló células
desvitalizadas con pigmento negruzco, sugiriendo melanoma metastásico.
Figura
4. Hallazgos histopatológicos de la biopsia de la
lesión. Corte histológico con tinción PAS a 400×, donde se evidencian levaduras
redondeadas PAS positivas
con gemaciones características en forma de “timón de barco” (círculos rojos).
El
paciente evolucionó desfavorablemente, desarrollando hipoxemia y falla multiorgánica, y falleció tras 20 días de hospitalización, pese al
tratamiento con antibióticos, anfotericin B e
inotrópicos.
DISCUSIÓN
La
paracoccidioidomicosis es una micosis sistémica
endémica en América Latina; Brasil
concentra alrededor del 80 % de los casos (1,4). En
Perú, está subdiagnosticada, particularmente
en zonas rurales como Oxapampa, donde el paciente trabajó como agricultor. Esta enfermedad afecta principalmente la mucosa oral y los pulmones en adultos, siendo común
en la forma crónica (1,4). En nuestro caso, se
observaron úlceras granulomatosas en las encías, el paladar y la lengua,
características de la enfermedad (7). Estas lesiones causan
odinofagia, disfagia y disfonía, afectando la calidad de vida del paciente (1,4,8).
El
compromiso pulmonar en la paracoccidioidomicosis
crónica, que afecta hasta al 95 % de los pacientes, puede ser asintomático o presentar síntomas
respiratorios inespecíficos.
En
este paciente, los estudios radiológicos mostraron lesiones bilaterales y simétricas, predominantemente en las
regiones parahiliares, con nódulos dispersos y
opacidades alveolares, características típicas de la forma crónica de la enfermedad
(1,5,8). Estos hallazgos, que afectan más de un tercio del parénquima pulmonar, son sugestivos de una afección grave (9), especialmente cuando se
observa un patrón en “alas de mariposa” en las zonas medias
de ambos pulmones
(5). Aunque el agrandamiento de ganglios mediastínicos o hiliares y
los derrames pleurales son raros en la forma
crónica, su presencia puede orientar el diagnóstico
diferencial. Estos hallazgos fueron claves para diferenciar la paracoccidioidomicosis de otras enfermedades pulmonares, como la tuberculosis (10) y las metástasis pulmonares. Además, la histopatología reveló la
presencia de levaduras con gemaciones en “timón de barco”, un hallazgo
característico de la enfermedad (1). La negatividad de las baciloscopias, del Xpert MTB/RIF,
de la técnica Block Cell y de la prueba de Papanicolau del
aspirado bronquial alejan aún más la posibilidad de tuberculosis y metástasis pulmonar, confirmando así el diagnóstico, incluso en ausencia de métodos
moleculares como la PCR para paracoccidioidomicosis.
Un hallazgo
importante fue la insuficiencia suprarrenal, que se presenta
en hasta el 50 % de los casos de paracoccidioidomicosis crónica diseminada (1). Esta afectación explicaba
los síntomas gastrointestinales inespecíficos y la astenia marcada del paciente (11). La afectación suprarrenal destaca la importancia de un monitoreo estricto
y un tratamiento oportuno, ya que la insuficiencia suprarrenal, si no
se aborda a tiempo, puede progresar a una crisis addisoniana,
una complicación potencialmente mortal (1). Desafortunadamente, el compromiso suprarrenal por paracoccidioidomicosis no pudo ser confirmado mediante biopsia
debido a los riesgos del procedimiento en el
estado del paciente.
El HTLV-1 es un retrovirus que infecta linfocitos T CD4+ y se asocia a enfermedades graves como leucemia/linfoma de células T del adulto y
mielopatía/paraparesia espástica tropical. También se ha asociado
a presentaciones severas de enfermedades infecciosas, tales como tuberculosis, sarna noruega y formas
graves de estrongiloidiosis. La coinfección con paracoccidioidomicosis ha sido observada
en inmunosuprimidos, pudiendo agravarse la micosis, probablemente, debido a la
alteración de la inmunidad celular mediada por linfocitos T (6,12-14). En este paciente, la
coinfección con el HTLV-1 podría
explicar las dificultades en el manejo clínico,
debido a una manifestación más severa de la micosis. Esto, junto con
infecciones bacterianas secundarias como Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae,
contribuyeron al deterioro progresivo del paciente y su falla multiorgánica.
El tratamiento de primera línea para la paracoccidioidomicosis es
itraconazol (200 mg/día
durante 6-9 meses en enfermedad leve y 12-18 meses en formas moderadas). En casos graves,
se recomienda anfotericina B liposomal (3-5 mg/kg/día), seguida de azoles orales. La trimetoprima-sulfametoxazol es menos efectiva, requiere tratamientos
prolongados (24 meses) y presenta mayores tasas de recaída (1,4).
En conclusión, la sospecha de melanoma metastático en este paciente resalta la necesidad de considerar posibles
complicaciones derivadas de la inmunosupresión local, favorecida por la paracoccidioidomicosis y la coinfección con HTLV-1. Si bien
la asociación entre paracoccidioidomicosis y
neoplasias no está bien definida, se han reportado casos de neoplasias, siendo
los carcinomas de células escamosas los más frecuentes, seguidos de neoplasias
hematológicas (15).
Este
caso presenta limitaciones, como la falta de biopsia suprarrenal y la ausencia
de estudios longitudinales, lo que dificulta la evaluación del impacto de la coinfección con HTLV-1 en
el pronóstico de la paracoccidioidomicosis. La
detección temprana, un enfoque
diagnóstico exhaustivo y un tratamiento adecuado son cruciales para mejorar el pronóstico y reducir la mortalidad, especialmente en pacientes
con evolución atípica o respuesta insuficiente al
tratamiento antifúngico.
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Contribución de autoría: LCh,
JAH, AS: concepción y diseño del artículo.
JQ, LCh, JAH: recolección de resultados, análisis e interpretación de datos. JQ, LCh, JAH, AS: redacción
del artículo, revisión crítica del artículo, aprobación de la versión
final.
Fuentes
de financiamiento: Los autores
financiaron este artículo.
Conflicto de intereses: Los autores
declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Consideraciones éticas: El presente
caso se realizó siguiendo los
principios éticos establecidos, con la obtención del consentimiento informado
firmado por el representante legal del paciente en mayo de 2024 y la aprobación del departamento
de Medicina Interna del Hospital Nacional Hipólito Unanue.
Correspondencia:
Johan Azañero-Haro Johan1675@gmail.com
Recibido: 7/1/2025
Evaluado: 5/2/2025
Aprobado: 17/2/2025