INTRODUCCIÓN
Se ha descrito una incidencia de hasta 1,22 % de nudo verdadero de cordón umbilical como hallazgo al nacimiento, con una tasa significativamente mayor en cordones más largos, fetos masculinos y en madres multíparas, con hipertensión crónica, diabetes mellitus, edad avanzada, abortos previos, obesidad, anemia, embarazo prolongado y con antecedente de amniocentesis. También se ha reportado el hallazgo de nudo verdadero de cordón umbilical, de forma consecutiva, en pacientes que previamente presentaron un nudo verdadero 1. Se describe el caso clínico para apoyar el acervo médico bibliográfico referente al diagnóstico prenatal de nudo verdadero de cordón umbilical, así como para incentivar su vigilancia y mejorar los resultados perinatales.
CASO CLÍNICO
Paciente de 28 años en la que, durante el ultrasonido realizado por medicina materno-fetal a las 33,1 semanas de gestación, se encontró un patrón de imagen en trébol en el área libre del cordón umbilical (Figura 1).
Se evidencia la presencia del signo de la soga colgante. En un corte transversal, se observa al cordón umbilical enrollado sobre sí mismo (Figura 2), formando un lazo y un bucle fijo, con un nudo que configura un lazo en el cordón umbilical, lo que sugiere la posibilidad de un nudo verdadero. Tras la aplicación Doppler color e imágenes 3D, se corroboró la sospecha diagnóstica (Figura 3).
Se realizó seguimiento semanal con Doppler y prueba sin estrés, sin encontrar alteraciones durante la vigilancia. El embarazo se finalizó por cesárea programada a las 37 semanas, obteniendo un recién nacido de 2870 g y 47 cm, sin signos de asfixia. Al nacimiento se corroboró el nudo verdadero de cordón umbilical.
DISCUSIÓN
La primera descripción por ecografía de un nudo verdadero de cordón umbilical fue reportada por Collins en 1991, como una imagen con patrón en hoja de trébol 2. Cuatro años más tarde, en un estudio retrospectivo, se sugiere que este o un patrón multicolor inusual pueden ser sospechosos, pero inespecíficos para el diagnóstico de un nudo verdadero de cordón 3.
En la búsqueda de una imagen ecográfica para apoyar el diagnóstico de esta entidad, se han descrito los signos de "la soga colgante", "bucle fijo" o "lazo de cordón", circundantes en una sección transversal de cordón umbilical, y "del ciclón"; este último promete ser altamente sugestivo e incluso patognomónico si persiste a pesar de los movimientos fetales 4. Estos signos fueron encontrados en la paciente, y ayudaron a realizar la sospecha diagnóstica, con la posterior ecografía en tres dimensiones para confirmarla.
La ecografía en tres y cuatro dimensiones es un método confiable para diagnosticar un nudo verdadero. En un estudio reciente, se reportó la detección de nudo de cordón por un especialista en medicina materno-fetal con una sensibilidad del 87,5 %, especificidad del 99,6 % y precisión del 96,9 %, haciendo énfasis en que la mayoría de los casos se detectaron durante el cribado de segundo trimestre. Es importante mencionar que los diagnósticos incorrectos se han asociado principalmente con la presencia de múltiples bucles de cordón en el tercer trimestre, especialmente cuando se encuentra en una pequeña bolsa de líquido amniótico. Por lo tanto, la presunción diagnóstica de un nudo del cordón de manera prenatal debe tomarse con cautela 5.
En los desenlaces neonatales se ha reportado acidosis fetal, líquido amniótico meconial, parto prematuro, puntuación Apgar baja al minuto y mayor riesgo de ingreso a cuidados neonatales. La tasa de muerte fetal reportada es hasta cuatro a ocho veces mayor antes del parto y hasta diez veces mayor en embarazos mayores a 37 semanas 1,6. En otros estudios no se observó una diferencia en el peso neonatal en los recién nacidos con nudo verdadero de cordón, sin embargo, otros autores reportan que el sufrimiento fetal es más frecuente en fetos del sexo femenino 7,8. Mientras que, en los reportes de caso, los resultados observados son muy variables, desde favorables hasta muy trágicos, incluso desde antes del inicio del trabajo de parto.
En la paciente de este caso se realizó un seguimiento semanal con tococardiografía, sin encontrar alteraciones durante todo el periodo de supervisión. En cuanto a la vigilancia por medio de este método, se ha reportado la asociación con descensos variables atípicos profundos y recurrentes, con una reducción progresiva de la variabilidad en la monitorización fetal electrónica. Goldstein I, et al. describieron su asociación con la presencia de un patrón sinusoidal y ausencia de movimientos fetales, con resultados neonatales adversos que concluyeron en la muerte neonatal a las 42 horas 9. El nudo verdadero también se ha asociado a taquicardia supraventricular fetal persistente. Sin embargo, algunos estudios han cuestionado la importancia clínica de un nudo verdadero a término. Se ha descartado la asociación de descensos tardíos con resultados neonatales y acidemia de la arteria umbilical 10. Se han descrito casos de nacimientos por parto con hallazgo de un nudo verdadero en los que la cardiotocografía continua se mantuvo sin signos patológicos, incluso Stabile G, et al. describieron un nacimiento por parto donde fueron encontrados dos nudos verdaderos, y el trazo se mantuvo reactivo y variable, con los movimientos fetales normales percibidos por la paciente 11.
Se sospecha que la gelatina de Wharton confiere protección ante insultos en el contexto de nudo verdadero de cordón umbilical, lo cual se ha sugerido en algunos estudios. En estudios experimentales se ha encontrado que parece proteger la perfusión de los vasos umbilicales cuando el nudo se encuentra apretado y que las características protectoras contra la oclusión venosa fueron mayor grosor del cordón, mayor hidratación, mayor flujo venoso inicial y mayor peso fetal al nacer. La restricción del crecimiento intrauterino se asoció con un mayor riesgo de oclusión venosa del cordón en presencia de un nudo verdadero 12.
En la paciente se realizó una vigilancia con Doppler fetal. Los estudios describen que, durante la vigilancia de un nudo verdadero hallado prenatalmente, se ha demostrado una marcada aceleración de las velocidades del flujo sanguíneo venoso umbilical después de la estenosis. También se ha descrito la presencia de muescas en la forma de onda de la arteria umbilical en fetos con compresión de un nudo verdadero. Aranyosi J, et al. describieron una redistribución arterial fetal revelada por patrones de flujo sanguíneo Doppler anormales de la aorta descendente y en la arteria cerebral media con circulación normal en la arteria umbilical, lo que puede reflejar un compromiso hipóxico agudo causado por la constricción transitoria de un nudo verdadero de cordón umbilical con signos morfológicos y circulatorios no reconocidos 13.
Se ha propuesto un algoritmo consistente en una evaluación sistemática mediante imágenes 2D, 3D-HD Flow y Doppler color entre los sitios de inserción del cordón umbilical, y ante el hallazgo de una imagen persistente de sospecha de un nudo de cordón umbilical en dos ecografías consecutivas, derivar a la embarazada a un centro especializado o con un especialista en medicina materno-fetal. También es importante evaluar el flujo de los vasos umbilicales mediante velocimetría Doppler y un monitoreo más estrecho cerca del tercer trimestre, evitando factores de hiperestimulación fetal en el útero. Para evitar la prematurez neonatal iatrógena, se debe recomendar un nacimiento programado entre las 38 y 39 semanas. Se ha descrito que un seguimiento estrecho con vigilancia subjetiva de los movimientos fetales y monitoreo Doppler en las secciones del cordón umbilical antes y después del nudo pueden mejorar los resultados perinatales y neonatales 5.
En conclusión, el diagnóstico prenatal de un nudo verdadero de cordón umbilical a menudo es una observación incidental. Con el avance tecnológico, el incremento del número de especialistas en medicina materno-fetal que utilizan técnicas ecográficas y la atención especial a la patología del cordón umbilical, puede aumentarse la tasa de detección prenatal, contribuyendo a disminuir la morbimortalidad perinatal repentina e imprevista, lo que hace que el diagnóstico prenatal sea extremadamente valioso. Pese a los avances en el diagnóstico prenatal, la mayoría de los casos continúan siendo hallazgos incidentales en el parto, en muchas ocasiones sin resultados perinatales adversos, pero, en un porcentaje no despreciable, se ha asociado a una tasa mayor de morbilidad perinatal y muerte fetal. Hasta el momento, es imposible predecir y detectar los casos en los que el cordón umbilical se apretará, desencadenando resultados perinatales adversos. No hay evidencia suficiente para contraindicar el parto vaginal y se sugiere que no debe cambiarse el abordaje obstétrico, mientras que el parto por cesárea no se ha justificado en ausencia de un estado fetal no tranquilizador o cambios en el Doppler que sugieran compresión del cordón 5,14.
La falta de consenso y la evidencia incierta ante el diagnóstico de un nudo verdadero de cordón y los desenlaces perinatales generan un dilema para el obstetra. En muchas ocasiones, el profesional se ve obligado a decidir si debe comunicar a la paciente la sospecha del diagnóstico y los riesgos asociados, lo cual genera ansiedad e influye en el momento del parto 15.
