INTRODUCCIÓN

Una malformación congénita es la alteración de un tejido causada por una anormalidad genética que afecta directamente a los genes involucrados en su desarrollo ¹. Son ocasionadas por factores genéticos, ambientales o mixtos, y comprenden todo defecto en la constitución de un órgano, o conjunto de órganos, que ocasione una anomalía morfológica estructural y funcional. Las malformaciones congénitas se clasifican como aisladas o asociadas, físicas o mentales, y simples o múltiples ¹.

Entre 2 a 3 % de todos los neonatos presentan algún defecto que es evidente al nacer; sin embargo, en más de la mitad de los casos no se pueden establecer la causa definitiva ².

La asociación VACTERL es una malformación poco común. VACTERL (siglas del inglés vertebral defects, anal atresia, cardiac defects, tracheo-esophageal fistula, renal anomalies, y limb abnormalities) es una entidad caracterizada por defectos vertebrales, atresia anal, fístula traqueoesofágica y displasia renal, así como anormalidades en las extremidades ^3,4.

Si bien no se puede explicar la asociación como un fenómeno de desarrollo aislado, se ha determinado que, en conjunto, puede tener cierta asociación genética; sin embargo, es posible describir su fisiopatología de manera individual para llegar a conclusiones generales luego de su comparación. Por ejemplo, el estudio de Piro et al. ⁵ describe la asociación de anomalías genéticas y su correlación con atresia esofágica con o sin fístula gastroesofágica en casos de VACTERL. En la investigación se observa que existe un 9,7 más riesgo de mortalidad en los pacientes con VACTERL y atresia esofágica comparados con aquellos sin VACTERL y otras alteraciones. Además, se describe que alrededor de la mitad de los casos se asocian con otras malformaciones, y hasta un 10 % se encuentra en trastornos cromosómicos específicos o de un solo gen. Las anomalías cromosómicas asociadas incluyen trisomías, síndromes de microdeleción de 22q, 13q, 17q, 16q 24 y síndrome de Opitz.

Rollins et al. ⁶ examinaron las anomalías de desarrollo en recién nacidos con fístula rectoperineal y su asociación con otras malformaciones, y demostraron que existe una relación entre ellas y otras anomalías (cardíacas, renales y de columna vertebral). Sin embargo, Teo et al. ⁷ refieren que las anomalías congénitas asociadas a malformaciones rectales aisladas, como la agénesis de Müllerian, tienen una poca relación con la asociación VACTERL. Es así, que el objetivo de este trabajo es describir las características generales de la asociación VACTERL y realizar un acercamiento a los reporte de otros casos en la literatura.

CASO CLÍNICO

Recién nacida por parto eutócico a las 35 semanas de edad gestacional y con un peso de 1760 g. El nacimiento ocurrió el 29 de noviembre del 2018 a las 10:45 horas. El APGAR fue de 1 al minuto, y 7 a los 5 minutos con dificultad respiratoria, la oximetría mostró una saturación de 81 %, se le proporcionó O₂ a flujo de 3 L/min, con una leve mejoría de la cianosis. Luego se observa una cianosis generalizada con 56 % de saturación (oximetría), por lo que es trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), donde se hospitaliza a las 11:15 horas. Recibe inotrópicos, alcanza una saturación de 88 %, frecuencia cardiaca de 94 latidos por minuto y temperatura de 34,8 º C, con marcada dificultad respiratoria. Durante el traslado estuvo conectada a ventilación mecánica con tubo endotraqueal, pero se extubó en la UCIN, se mantuvo con presión positiva y luego por casco cefálico. A las 11:45 horas la paciente presenta episodio de apnea y bradicardia, sin respuesta a estimulación táctil, por lo que se inicia maniobras de RCP avanzado, se logra intubar y se administra oxígeno por bolsa de reanimación conectada a bolsa de reservorio y adrenalina, con lo que se logra conseguir una frecuencia cardiaca de 105 latidos por minuto. Se inicia administración por infusión continua de dobutamina (10 mcg/kg/min) y mejora el pulso periférico.

En la evaluación física general, la recién nacida estaba hipoactiva, con la fontanela anterior normotensa, coloración pálida de piel, con reflejos pupilares normales al exponerse a la luz, conectada a tubo endotraqueal de 3 F, paladar íntegro y sin lesiones, cuello simétrico, sin adenopatías, asimetría torácica. Se observa agenesia de órganos sexuales y ano imperforado (Figura 1).

La madre niega antecedentes patológicos y hereditarios de importancia, no consume tabaco ni alcohol; además, niega alergias, pero refiere que a las 11 semanas de gestación presentó infección de las vías urinarias (IVU) que fue tratada exitosamente.

En la historia clínica prenatal, se encuentra un diagnóstico ecográfico compatible con poliquistosis renal bilateral a las 25 semanas y que fue confirmado a las 32 semanas por ultrasonografía. En el examen radiográfico tomado el 29 de noviembre, se observa un área de consolidación en el pulmón derecho y atelectasias en ambos campos pulmonares, cardiomegalia y posición dextrógira de la silueta cardiaca (Figura 2). El hemograma muestra leucocitosis con desviación a la izquierda, hemoglobina en 15,1 g/dL, hematocrito de 46,2 % y plaquetopenia (124 000/uL), y el grupo sanguíneo es B Rh+. En el examen de gasometría arterial del 29 de noviembre se obtiene pH = 7,07, PCO₂ = 63 mmHg, PO₂ = 20 mmHg, HCO₃ = 18,3 mEq/L, Ca++ = 0,37 mEq/L, Na+ =144 mEq/L y lactato = 1,1 mg/dL.

Por los datos prenatales y por el cuadro clínico, se concluye que el diagnóstico es de síndrome dismórfico con asociación de VACTERL, ano imperforado, con mal pronóstico para la vida. El resultado del examen cariotípico correspondía al sexo femenino. El 1 de diciembre del 2018 a las 19:30 horas la paciente sufre una parada respiratoria, sin respuesta a maniobras de reanimación avanzada, y fallece a las 19:40 horas.

DISCUSIÓN

La asociación VACTERL es un conjunto de malformaciones congénitas que aparece en varias combinaciones, por lo que se cataloga como una asociación de alta frecuencia y por ello no puede ser llamado síndrome. Entre las anomalías congénitas se encuentran las malformaciones vertebrales, la atresia anal, las anomalías cardiovasculares, la fístula traqueoesofágica, la atresia esofágica, las malformaciones renales y la displasia de las extremidades ⁸. Dentro de las características clínicas, la anomalía cardiaca más común en la asociación VACTERL es el defecto del septoventricular ⁹, los defectos renales o urológicos se ven en el 50 % de los casos ¹⁰. En nuestro estudio, la recién nacida cumple con tres de los criterios: atresia anal, anomalía cardiovascular y malformación renal (ACR).

Uno de los aspectos clínicos relevantes en el caso fue la marcada dificultad respiratoria que se presentó desde el nacimiento. La hipoxemia en nuestra paciente pudo estar relacionada con los defectos cardiacos que aparecen en esta asociación VACTERL. La recién nacida presentó cardiomegalia y posición dextrógira de la silueta cardiaca.

El estudio de Cunningham et al. ¹¹ refiere que la anomalía cardiaca más común de la asociación VACTERL es el defecto del tabique ventricular; sin embargo, también indica que no existe una asociación estadística entre las anomalías cardiacas congénitas y la frecuencia de VACTERL o cualquiera de sus componentes, por lo que puede considerarse que los hallazgos en las malformaciones cardiacas sean fenómenos aislados.

En este caso se reporta agenesia de órganos sexuales y ano imperforado. El estudio de Totonelli et al. ¹² describe que la fístula rectoperineal es el principal hallazgo relacionado a la asociación VACTERL, y existe un 67 % menos de riesgo de fracaso operatorio cuando se presenta ano imperforado o fístulas rectoperineales aisladas de la asociación VACTERL ¹³.

Con frecuencia, las malformaciones anorrectales están asociadas a anomalías genitourinarias y son reportadas en el 55 % de los individuos. En nuestro caso, la paciente presentó poliquistosis renal bilateral, un signo no típico de la asociación. Como señalan Kanasugi et al. ¹⁴, las alteraciones urinarias y renales son muy raras, ya que ocurren en 0,3 de cada 1000 nacimientos.

En conclusión, a pesar de la determinación ecográfica prenatal de la asociación VACTERL, este diagnóstico tiene un mal pronóstico en el recién nacido. Las medidas de soporte respiratorio y hemodinámico son prioritarias a fin de asegurar la vida del recién nacido, a expensas del resultado. La posibilidad de realizar estudios genéticos es complicada por la capacidad resolutiva del hospital y el factor costo-beneficio para el tratamiento del paciente