INTRODUCCIÓN
El cáncer es un problema de salud significativo en los adultos mayores 1, ya que alrededor del 60 % de neoplasias ocurren en personas de 65 años o más 2. Las neoplasias del tracto gastrointestinal presentan altas tasas de mortalidad, sobre todo el cáncer gástrico, que se ubica en el primer lugar, con 17 casos por cada 100 000 pobladores en el Perú 3. La cirugía es una de las principales opciones para el tratamiento en el cáncer, por lo que es necesario realizar una evaluación integral en los pacientes con edad avanzada, con pruebas estandarizadas que evalúen aspectos fundamentales del paciente, para así disminuir el riesgo de complicaciones y predecir un mejor pronóstico y supervivencia 4-6.
Si bien se conoce que, mientras mayor es la edad, se incrementa el número de comorbilidades, y que estas deben considerarse como factores de riesgo en la evaluación prequirúrgica 7, recientemente se han incorporado otros aspectos que intervienen como indicadores del curso operatorio, como la fragilidad y vulnerabilidad.
Estos evalúan el estado funcional, la función cognitiva y mental, el estado nutricional y entorno socioambiental 4,8. Por ello, es necesario el uso de escalas de evaluación geriátrica como herramientas útiles para la evaluación de pacientes adultos mayores que serán sometidos a intervenciones quirúrgicas oncológicas 9.
En adultos mayores operados por cáncer gastrointestinal de manera electiva, la edad promedio es de 80,1 años; el cáncer colorrectal se encuentra en 88 %; y el gástrico, en 12 %. La mortalidad, después de un año de la cirugía, es de 19 %; y existe un 56 % de complicaciones postoperatorias, lo que indica que una evaluación sistemática del estado funcional es importante para adaptar la intervenciones quirúrgicas, médicas y geriátricas, que consideren la fragilidad como un predictor de complicaciones postoperatorias 10.
Por lo anterior, la importancia de este estudio radica en demostrar cuáles son los factores asociados que podrían predecir los efectos adversos quirúrgicos en adultos mayores con neoplasias gastrointestinales para, con ello, diseñar intervenciones de atención centradas en la persona que optimicen el cuidado en este grupo. Así mismo, fomentar la investigación y actualización en el manejo de pacientes oncogeriátricos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población de estudio
Estudio de tipo cohorte retrospectivo, con análisis secundario de base de datos de una cohorte de pacientes geriátricos del Centro Médico Naval (CEMENA) entre los años 2013 y 2015 11.
El estudio original incluyó a 908 pacientes adultos mayores con diagnóstico anatomopatológico de cáncer, entre setiembre de 2012 y febrero de 2013. Algunos recibieron como tratamiento radioterapia/ quimioterapia, intervención quirúrgica o tratamiento mixto. Se realizó seguimiento de estos anualmente hasta diciembre del 2015, y se evaluaron los efectos adversos cada 8 semanas. Todos los participantes fueron varones, puesto que eran marinos, por lo que ninguna mujer fue incluida en el estudio. De 1178 participantes, se excluyeron 81 por presentar demencia, 121 por contar con un puntaje ≤23 en el Mini Mental State Examination, 4 por tener datos incompletos en la historia clínica, 9 por tener tratamiento sin intención curativa, 4 por discontinuación del tratamiento, y 51 que no accedieron a participar en el estudio.
En el presente estudio solo se incluyeron a los pacientes con diagnóstico de cáncer gastrointestinal (estómago, colon/recto) que fueron sometidos a tratamiento quirúrgico, por lo que la muestra fue de 245 pacientes adultos mayores del Servicio de Geriatría del CEMENA.
Variables y mediciones
La variable dependiente corresponde a complicaciones quirúrgicas, definida como aquella eventualidad durante o después de una cirugía. Se consideró a las más frecuentes según la escala Common Terminology Criteria for Adverse Events v4.0 (grado III o más) 12.
La fragilidad fue evaluada con el fenotipo de Fried modificado, que considera 5 criterios: pérdida de peso involuntaria, disminución de la fuerza muscular, actividad física reducida, lentitud en la movilidad y agotamiento. Al obtener ≥3 criterios es considerado frágil 4.
La vulnerabilidad se estimó con las escalas Vulnerable Elders Survey-13 (VES-13) y Geriatric-8 (G-8). La primera evalúa aspectos como edad, autopercepción del estado de salud, actividades básicas de la vida diaria y actividades específicas (un puntaje ≥3 se considera vulnerable). La segunda evalúa ocho ítems (nutrición, baja de peso, funcionalidad, cognición, índice de masa corporal, medicación, autoreporte de salud y edad), se obtiene puntaje de 0 a 17, un valor ≤14 se considera vulnerable 13.
El índice de Barthel se empleó para la evaluación de la dependencia funcional para actividades básicas de la vida diaria. Este instrumento considera 10 actividades básicas (comer, lavarse, vestirse, arreglarse, trasladarse, usar escaleras, usar el retrete, miccionar, defecar y deambular). El puntaje va de 0 a 100, un valor ≤95 puntos indica cierto grado de dependencia 14.
El nivel de calidad de vida fue valorado con la herramienta Physical, Emotive, Autonomy, Communication, Economic and Trascendent Domains of Quality of Life (PEACE), que evalúa 6 dominios: síntomas físicos, problemas emotivos, autonomía, carga económica, comunicación y problemas trascendentes. Se obtiene un puntaje entre 0 y 10 en cada uno de los 18 ítems (un valor de 10 es el máximo impacto en la calidad de vida) 15.
El perímetro de pantorrilla como indicador de pobre masa muscular (valor menor a 31 cm para una pantorrilla delgada) es un parámetro sensible para valorar la malnutrición según la Mini Nutritional Assessment (MNA) 16.
Se incluyeron otras variables como edad, antecedente de consumo de tabaco, polifarmacia (uso de 5 a más fármacos) y caídas en el último año (como mínimo, una). Los antecedentes patológicos fueron hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, historia personal de cáncer, hipoalbuminemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (se consideraron entre 0, 1, 2 o ≥3 enfermedades); y, por último, la localización del cáncer (estómago o colon/recto).
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de las variables calculando frecuencias, porcentajes, medias y desviaciones estándar (DE). Para el análisis bivariado, se utilizaron las pruebas de Chi-cuadrado y t de Student; así mismo, se construyó un modelo de regresión de Cox para determinar los hazard ratios (HR) de complicaciones quirúrgicas, tanto en un modelo crudo como ajustado por todas las variables significativas, en el análisis bivariado. Se empleó un valor de p<0,05 para demostrar significancia estadística. Finalmente, las complicaciones quirúrgicas más comunes se presentan en un cuadro. Para analizar la base de datos se empleó el programa Stata v15.0. para Windows.
Para el análisis secundario de datos, se calculó la potencia estadística de 99 %, se asumió una frecuencia de complicaciones quirúrgicas en pacientes oncogeriátricos con neoplasias gastrointestinales de 18,6 % 17, un tamaño muestral de 245 y un intervalo de confianza al 95 %.
RESULTADOS
En la Tabla 1 se muestra un análisis descriptivo y bivariado de los factores asociados al riesgo de complicaciones quirúrgicas. En los 245 adultos mayores que fueron operados por cáncer, la media de edad fue de 78,5 ± 3,7 años y del nivel de calidad de vida, 113,6 ± 21,2. El 50,61 % (n=124) presentó de 3 a más antecedentes patológicos. El 13,47 % (n=33) consumió tabaco. Un perímetro de pantorrilla menor a 31 cm se observó en el 30,2 % (n=74). El 63,67 % (n=156) era dependiente funcional, y el 58,78 % (n=144) presentó al menos una caída en el último año. Además, 69,39 % (n=170) consumió de 5 fármacos a más, y 50,2 % (n=123) se clasificó como frágil. El 42,04 % (n=103) fue vulnerable, según la escala VES-13, y 38,37 % (n=94) según la G-8. El cáncer se localizó en el estómago en 45,71 % (n=112) de los casos y, en colon/recto en 54,29 % (n=133).
En la segunda parte de la tabla se muestra la población que tuvo complicaciones quirúrgicas (29,80 %, n=73) y la que no las tuvieron (70,20 %, n=172). Se demostró una diferencia estadísticamente significativa en el promedio de edad entre el primer grupo (86,3 ± 4,3) y el segundo (76,5 ± 3,2).
En cuanto a los antecedentes patológicos, en el grupo que tiene uno solo aparecen 15 casos de complicaciones (20,55 %); si se tiene dos antecedentes, las complicaciones se elevan a 26 (35,62 %) y, finalmente, cuando existen 3 o más antecedentes patológicos, el número de complicaciones sube a 29 (39,73 %); por lo que, a mayor cantidad de antecedentes, mayor es la frecuencia de complicaciones quirúrgicas.
Así mismo, se observa que la frecuencia de consumo de tabaco es alta en pacientes con complicaciones quirúrgicas, con 27,4 % (n=20), en comparación con 7,56 % (n=13) de los que no presentaron complicaciones quirúrgicas. El 52,05 % (n=38) de los pacientes con un perímetro de pantorrilla delgado tuvo complicaciones quirúrgicas, en comparación con el 20,93 % (n=36) que no lo tuvo. El 67,12 % (n=49) de pacientes frágiles (según el fenotipo de Fried) presentó complicaciones quirúrgicas. Lo mismo ocurre con los pacientes vulnerables, según escala VES-13 (56,16 %, n=41) y según escala G-8 (49,32 %, n=36).
El nivel de calidad de vida fue mucho mejor en pacientes que no tuvieron complicaciones quirúrgicas (92,7 ± 20,3). Por otro lado, los pacientes con cirugía de colon/recto fueron los que más se complicaron (82,19 %, n=60), mientras que los de estómago, solo en 17,81 % (n=13).
Las complicaciones quirúrgicas, en orden de frecuencia, se presentan en la figura 1: dolor, hemorragia, trastornos hidroelectrolíticos, infección de sitio operatorio, complicaciones asociadas a ostomas, neumonía aspirativa, dehiscencia de anastomosis, shock hipovolémico y trombosis venosa profunda.
Tabla 1 Características de la muestra de estudio y análisis bivariado en base a complicaciones quirúrgicas (n=245)
Figura 1 Complicaciones quirúrgicas más frecuentes según Common Terminology Criteria for Adverse Events
En la Tabla 2 se muestra el modelo de regresión de Cox. Observamos que tener de 3 a más antecedentes patológicos se asocia con 1,53 veces el riesgo de tener complicaciones quirúrgicas, en comparación con no presentar ninguno. Encontramos 4,61 veces más riesgo en el grupo con antecedente de consumo de tabaco; 4,1 en pacientes con perímetro de pantorrilla delgado; 2,37 en dependientes funcionales; 1,8 en los que presentaron caídas en el último año, y 2,07 en el grupo de polifarmacia. Dentro de los vulnerables, el riesgo fue 2,27 (escala VES-13) y 1,92 (escala G-8); finalmente en el grupo con cáncer en colon/ recto, el riesgo fue 6,26.
En el modelo ajustado, las variables que mostraron mayor asociación significativa fueron la presencia de ≥3 antecedentes patológicos, consumo de tabaco, perímetro de pantorrilla <31cm, dependencia funcional, caídas en el último año, polifarmacia, fragilidad, vulnerabilidad según VES-13 y localización del cáncer en colon/recto.
DISCUSIÓN
El objetivo de este estudio fue determinar los factores asociados a complicaciones quirúrgicas en pacientes adultos mayores con diagnóstico de neoplasias gastrointestinales. Encontramos que, de 245 pacientes evaluados, el 29,8 % presentó complicaciones quirúrgicas, y los factores que se vieron involucrados fueron la localización del cáncer, la vulnerabilidad, fragilidad, polifarmacia, caídas, la dependencia funcional, el estado nutricional, el antecedente de consumo de tabaco y las comorbilidades. Nuestros hallazgos coinciden con otros estudios que establecen la relación de estos factores a resultados postoperatorios adversos 4,18.
En nuestra investigación los pacientes frágiles presentan 2,7 veces más riesgo de complicaciones quirúrgicas comparados con los no frágiles, este valor es similar al 2,54 encontrado por Ogan 8. Bettelli G. menciona que en pacientes con cirugía colorrectal electiva existe un mayor riesgo de complicaciones en aquellos considerados como frágiles 18. La fragilidad es un predictor de resultado negativo ya que indica un mayor riesgo de complicaciones y mortalidad postoperatoria 4,19. Además, Ogan et al. encontraron una mayor incidencia de pacientes frágiles conforme aumenta la edad 8.
Nos parece particularmente relevante que la fragilidad muestre mayor fuerza de asociación que la presencia de enfermedades (que es estadísticamente significativa recién cuando hay ≥3 enfermedades). Por lo que planteamos que la gestión y manejo de la fragilidad es fundamental en las personas mayores con cáncer, es necesario aplicar las guías clínicas de otras enfermedades concomitantes y no solo centrarse en el manejo de una enfermedad 20-26. El manejo de la fragilidad como un estado de capacidad intrínseca disminuida es una característica de la atención centrada en la persona 27.
Algunos estudios contrastan con el nuestro. Decoster et al. plantean que, en los pacientes con cáncer de colon, la fragilidad según el fenotipo de Fried no pudo predecir las complicaciones postquirúrgicas 28. En una investigación en hospitales noruegos se demostró que, en pacientes entre 70 y 94 años operados de cáncer colorrectal, el fenotipo de Fried identifica 13 % de pacientes frágiles, mientras que la Comprehensive Geriatric Assessment (CGA), 43 %; esta última es un mejor predictor de complicaciones postoperatorias 29.
Rovena, con la aplicación de CGA, demuestra una asociación significativa entre fragilidad y aparición de complicaciones severa 30. Al emplear CGA, se considera un conjunto de evaluaciones geriátricas multidimensionales y no solo de fragilidad, a diferencia del fenotipo de Fried, que sí evalúa la fragilidad de manera específica.
Encontramos que la vulnerabilidad es un factor importante para predecir complicaciones postoperatorias. Se observa una mayor incidencia en los pacientes vulnerables según la escala VES-13, que con la escala G-8. Esta última pierde relevancia al comparar todas las variables. Este hallazgo coincide con otros estudios, como el que reporta que la escala G-8 tiene una sensibilidad de 86,5 % y un valor predictivo negativo de 61,3 % 31; sin embargo, su especificidad varía entre 3-75 %, lo que demuestra una alta sensibilidad y un valor predictivo negativo para el deterioro funcional, pero una baja especificidad para detectar pacientes con un perfil de riesgo geriátrico 19,30. No obstante, Decoster et al. sugieren el uso combinado de las escalas G-8 y VES-13, por su utilidad para detectar la sensibilidad en el paciente geriátrico con cáncer, además, brindan un resultado significativamente mejor que cada escala por sí sola 28.
En cuanto a los antecedentes patológicos, encontramos mayor frecuencia de complicaciones quirúrgicas a mayor número de comorbilidades, lo que es predecible, ya que del 50 al 80 % de los adultos mayores presentan, por lo menos, una enfermedad crónica; y del 30 al 50 %, de dos a más 6,18. Chang et al. refieren que los adultos mayores con comorbilidades tienen mayor riesgo de complicaciones intrahospitalarias posterior a una cirugía de cáncer rectal; esta posibilidad es mayor si se relacionan a antecedentes de diabetes mellitus o accidente cerebrovascular 32.
Respecto a la polifarmacia, los adultos mayores consumen gran cantidad de medicamentos. El promedio es de 3,9 fármacos por día en el grupo de 65 a 80 años, y en los mayores de 80 años, de 4,4 18. Se conoce que el riesgo de reacciones adversas a medicamentos y de interacción entre ellos aumenta de acuerdo a la cantidad que se consume 33.
Debido a los cambios producidos en cuanto a farmacocinética y farmacodinamia inducidos por la edad, los adultos mayores presentan mayor sensibilidad al efecto de los medicamentos, especialmente, si son administrados en el momento perioperatorio 18. Además, consumir un medicamento no relacionado con la cirugía implica un mayor riesgo relativo de complicación postoperatoria en 2,7 veces, en comparación con aquellos que no toman ningún medicamento; por lo que se le considera un predictor útil para el aumento de complicaciones postoperatorias 34.
Según Badgwell et al., en pacientes operados por cáncer colorrectal y gástrico, las variables que influyeron en una estancia hospitalaria prolongada fueron la polifarmacia, tener un antecedente patológico y la pérdida de peso 35. La malnutrición es un factor de riesgo para morbilidad perioperatoria y complicaciones severas 36; además, esta es más frecuente en la edad avanzada, y es común en pacientes con cáncer, sobre todo, si el tumor es intraabdominal (17. El perímetro de pantorrilla delgado como indicador de malnutrición es útil 16, pero deberían considerarse parámetros antropométricos y bioquímicos adicionales, como la valoración de albúmina plasmática.
Un estudio demostró que el deterioro funcional predice, de forma independiente, la mortalidad a largo plazo en pacientes ancianos con cáncer que se someten a cirugía, no solo colorrectal sino también a cirugía abdominal mayor, hallaron que el 20 a 30 % de los pacientes tienen, al menos, una complicación postoperatoria 37. Mokutani et al. evaluaron a 156 pacientes operados de cáncer colorrectal con escalas sobre dependencia funcional para predecir el riesgo de complicaciones quirúrgicas, como el índice de Barthel, con el que se encontró una asociación con la incidencia de complicaciones, lo que coincide con nuestros hallazgos 38. Además, los pacientes con dependencia para realizar actividades básicas de la vida diaria podrían no tener una suficiente reserva fisiológica para soportar y rehabilitarse con éxito tras una cirugía mayor 39. El consumo de tabaco es un factor de riesgo importante para predecir complicaciones postoperatorias, por su efecto en el epitelio que retarda la cicatrización, por lo que se recomienda que, entre 4 a 8 semanas previas a la cirugía, se deje de consumirlo, lo que reduciría las complicaciones posquirúrgicas y la morbilidad 36.
Las caídas se consideran también un factor de riesgo para complicaciones postoperatorias, porque se relacionan con muchos aspectos de la vida de los pacientes, como la discapacidad, nivel de dependencia, y el tipo de atención que necesitarían después de la cirugía. Por lo tanto, es necesario preparar intervenciones efectivas para prevenir caídas luego del acto quirúrgico 40.
Con relación a la edad, encontramos que el promedio de edad de los pacientes con complicaciones postquirúrgicas fue mayor en comparación con los que no las presentaron. Ramesh et al. mencionan que, en pacientes con cáncer de colon y recto, el riesgo de deceso postoperatorio es 1,8 en el grupo de 65 a 74 años, aumenta a 3,5 entre los 75 a 84 años, y es de 5 veces más en los mayores de 85 años (41. Por el contrario, en un estudio realizado en pacientes mayores de 75 años con cáncer rectal, el 37 % presentó complicaciones postoperatorias, sin encontrar una diferencia significativa con respecto a una edad más avanzada 42.
Otros factores que predicen complicaciones quirúrgicas en pacientes con cáncer (que no se consideraron en nuestro estudio) son el uso de anestesia general, el sexo masculino, el consumo de alcohol (más de 3 unidades por día), la terapia neoadyuvante, y presentar anemia (36,43). Un estudio señala que el cáncer rectal bajo y la etapa tumoral avanzada son responsables de gran número de complicaciones quirúrgicas 30, las mismas que tienen un impacto relevante sobre la calidad de vida de los pacientes con cáncer de esta investigación, más aún, si consideramos que la escala empleada (PEACE) evalúa de forma holística todos los aspectos que podrían deteriorarse, en relación con calidad de vida, en casos de enfermedad avanzada, como son las esferas físicas, emocional, de autonomía, económica, entre otras 5.
Acerca de los tipos de complicaciones quirúrgicas, las más frecuentes en nuestra investigación fueron dolor, hemorragia, trastornos hidroelectrolíticos e infección de sitio operatorio, lo cual difiere un poco de otros estudios. Kwon et al. mencionan que la incidencia de complicaciones postoperatorias en cáncer gástrico fue de 46 %, y las más frecuentes fueron las relacionadas a la herida operatoria (13,8 %) y atelectasias (7,6 %) 44, lo que coincide con Huisman et al. que, en mayores de 70 años operados de cáncer, encontraron complicaciones en 50,9 %, las más frecuentes fueron las relacionadas a la herida operatoria y sistema respiratorio 17. En otro estudio sobre adultos mayores intervenidos quirúrgicamente se encontró que las complicaciones más frecuentes fueron las respiratorias en 12,9 % 43.
En definitiva, el número y la severidad de las complicaciones quirúrgicas están relacionadas al estado preoperatorio del paciente, se observa que contar con más de un factor de riesgo aumenta la probabilidad de complicaciones severas (36,44.
En el grupo de adultos mayores sometidos a una cirugía gastrointestinal, el 30,9 % presentan síndromes geriátricos 45, por lo que es necesaria la evaluación prequirúrgica de estos pacientes para detectar el riesgo de complicaciones 17; sobre todo cuando la responsabilidad más grande de un cirujano es la decisión de si debe operar o no, aún más si el paciente tiene un alto riesgo quirúrgico 46.
Al decidir un tratamiento quirúrgico en adultos mayores se deben sopesar los beneficios de este frente a la posible morbimortalidad de la intervención 8, ya que los pacientes con edad avanzada presentan características propias que incrementan el riesgo quirúrgico. Se debe optimizar el cuidado y evitar el edadismo en la toma de decisiones 47. Es importante valorar y gestionar los riesgos perioperatorios para optimizar la toma de decisiones, prevenir las complicaciones postoperatorias y disminuir el riesgo de discapacidad (4,6,17.
Como limitaciones, podemos mencionar que la población del estudio proviene de la Marina de Guerra del Perú por lo que tiene características distintas a la población general, como el incremento en el consumo de tabaco, lo que es considerado como factor de riesgo para el cáncer gastrointestinal, ya que aumenta la incidencia de este 48. Además, todos los participantes son de sexo masculino, por lo que los resultados no se pueden extrapolar a una población femenina. Por otro lado, son pacientes de un servicio especializado de oncología geriátrica, lo que hace que la frecuencia de cáncer sea mayor en comparación con una población general.
En conclusión, en los pacientes sometidos a intervención quirúrgica por neoplasias gastrointestinales, los factores asociados a complicaciones quirúrgicas son los siguientes: padecer de cáncer en colon/recto, ser vulnerable (según la escala VES-13), ser frágil (según el fenotipo de Fried), la polifarmacia, haber sufrido caídas, dependencia funcional, perímetro de pantorrilla delgado, antecedente de consumo de tabaco y tener 3 o más comorbilidades. Además, el nivel de calidad de vida en pacientes con complicaciones quirúrgicas fue significativamente menor.
El presente artículo sirvió como requisito parcial para la obtención del título de médico cirujano de XPT.